《健康心理學》 課件 第8、9章 醫(yī)患關(guān)系、疼痛與疼痛管理

第八章醫(yī)患關(guān)系

健康心理學第一節(jié)：醫(yī)患關(guān)系的界定與結(jié)構(gòu)第二節(jié)：醫(yī)患關(guān)系的關(guān)鍵影響因素第三節(jié)：醫(yī)患關(guān)系的管理與干預contents目錄：第一節(jié)

醫(yī)患關(guān)系的界定與結(jié)構(gòu)概念、模式、理論、機制狹義醫(yī)患關(guān)系指參與醫(yī)護治療活動中的特定醫(yī)生和病人之間的人際互動過程及結(jié)果，是醫(yī)療人際關(guān)系的關(guān)鍵（阮玲,2021；張黎夫,

2015）。廣義醫(yī)患關(guān)系醫(yī)方不僅僅局限于直接參與救治的醫(yī)務人員，還包括醫(yī)療單位及其醫(yī)務工作者?；挤接蛇^去單純的患者本人擴展為與患者相關(guān)的每一種有著直接或間接關(guān)系的社會群體（阮玲,2021；孫連榮,王沛,2019a）。一、醫(yī)患關(guān)系的界定技術(shù)性關(guān)系指患者在接受治療過程中由于接觸醫(yī)療設(shè)備、病情診斷、藥物治療等具體的醫(yī)療行為而產(chǎn)生的醫(yī)患關(guān)系。非技術(shù)性關(guān)系由具體醫(yī)療行為之外的其他因素構(gòu)成，具體來說包括醫(yī)院的就診環(huán)境與基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、醫(yī)德醫(yī)風、服務意識與態(tài)度、醫(yī)患溝通與信任等。一、醫(yī)患關(guān)系的界定緊密型(close)：表現(xiàn)為醫(yī)生處理的問題都是設(shè)計患者私密的問題技術(shù)性(technical)：表現(xiàn)為醫(yī)生對患者的訴求給予正確的指導反饋專業(yè)性(professional)：表現(xiàn)為醫(yī)生引導患者進行最優(yōu)治療決策的選擇醫(yī)患關(guān)系的特點醫(yī)患關(guān)系的本質(zhì)利益共同體“戰(zhàn)勝疾病”的共同目標01基本三模式Szasz和Hollender（1956）將醫(yī)患關(guān)系分為是三種基本模式：主動被動型指導合作型共同參與型02倫理學四模式Veatch(1972)

從倫理學的角度出發(fā)，提出醫(yī)患關(guān)系存在四種模式:工程模式教士模式同僚模式契約模式03二維四類模式王林等（2014）從醫(yī)生技術(shù)方面和患者心理因素兩方面提出了二維四類模式：和諧醫(yī)患關(guān)系模式改善醫(yī)患關(guān)系模式不善醫(yī)患關(guān)系模式緊張醫(yī)患關(guān)系模式二、醫(yī)患關(guān)系的模式三、醫(yī)患關(guān)系的理論20世紀60年代前社會決策理論（Parsons,1951）醫(yī)患關(guān)系是基于醫(yī)生對患者健康問題的處理，公眾對醫(yī)患關(guān)系的認識停留在醫(yī)生在醫(yī)患關(guān)系中處于主導地位、患者處于被支配地位的狀態(tài)。20世紀60年代后醫(yī)患溝通理論（Levy,1984）以患者為中心的醫(yī)療模式(Moja&Vegni,1998)溝通被視為良好醫(yī)患關(guān)系的重要基礎(chǔ)，醫(yī)患之間的互動被看作基于協(xié)商的過程。20世紀90年代后期中國隨著社會經(jīng)濟發(fā)展與文化的快速轉(zhuǎn)型，原有“醫(yī)生主導、患者被動”的醫(yī)患關(guān)系模式失去效力，進入了從“以疾病為中心”的生物醫(yī)學模式向“以患者為中心”的生物-心理-社會模式轉(zhuǎn)變的過程四、醫(yī)患關(guān)系的形成機制醫(yī)患信任是醫(yī)患關(guān)系和諧的基礎(chǔ)和核心從醫(yī)患人際信任和群際信任兩個層面整合關(guān)鍵因素揭示互動機制醫(yī)患信任關(guān)系形成機制的社會心理學模型（李梁越等，2021）第二節(jié)

醫(yī)患關(guān)系的影響因素人際因素和群際因素一、影響醫(yī)患關(guān)系影響因素的理論模型微系統(tǒng)

中層系統(tǒng)宏觀系統(tǒng)外層系統(tǒng)患者與醫(yī)生之間的直接交往與互動相當于微系統(tǒng)?；颊吲c患者之間存在的互動交流相當于中層系統(tǒng)，這會影響到他們對醫(yī)患關(guān)系的看法，影響到個體層面的醫(yī)患信任。個體并未直接參與但對其發(fā)展產(chǎn)生影響的系統(tǒng)，基于互聯(lián)網(wǎng)的社交媒體正符合這一屬性。存在于以上三個系統(tǒng)中的社會文化、亞文化和社會制度等。生態(tài)系統(tǒng)理論認為個體嵌套于互相影響的一系列環(huán)境系統(tǒng)中，個體在與環(huán)境系統(tǒng)的相互作用中不斷發(fā)展（Bronfenbrenner,1979）一、影響醫(yī)患關(guān)系影響因素的理論模型和諧醫(yī)患關(guān)系心理機制綜合模型（孫連榮，王沛，2019）從人際和群際層面整合醫(yī)患和諧關(guān)系的結(jié)構(gòu)表征與動態(tài)建構(gòu)過程主張和諧醫(yī)患關(guān)系的結(jié)構(gòu)可以醫(yī)療滿意度、醫(yī)患信任以及醫(yī)療方案服從性等作為基本的心理或行為觀測指標動態(tài)建構(gòu)過程

包括就醫(yī)前零接觸的醫(yī)患關(guān)系(指群際醫(yī)患關(guān)系)和醫(yī)患互動過程中的人際醫(yī)患關(guān)系兩大遞進性成分；二者相互作用,最終形成階段性的較為穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系。二、醫(yī)患關(guān)系的影響因素：人際層面——常人疾病觀1.常人疾病觀（Laybeliefs/theoriesofillness）指患方對于某一種類疾病的產(chǎn)生原因、治療方法、病情發(fā)展狀況、意義與影響等問題的認知、解釋和態(tài)度的集合。梅姍姍等（2019）對中國日報等網(wǎng)站的數(shù)據(jù)分析顯示傷醫(yī)事件最重要的原因是患者認為醫(yī)生失職，占44%。常人醫(yī)患觀會影響醫(yī)患信任王丹旸和朱冬青(2015)提出了信息交換的醫(yī)患溝通模型：常人疾病觀和醫(yī)方專業(yè)知識之間的差異造成信息不匹配的“認知鴻溝”，影響溝通效果。醫(yī)生信息患者傳遞信息接收/反饋信息常人醫(yī)患觀還會影響醫(yī)囑依從性（信息交換醫(yī)患溝通模型，王丹旸,朱冬青,2015

）傷醫(yī)原因患者認為醫(yī)生失職44%情感耗竭對工作喪失熱情，情緒煩躁、易怒，對前途感到無望，對周圍的人、事物漠不關(guān)心。去人格化工作態(tài)度消極，對接觸的對象越發(fā)沒耐心、如醫(yī)護人員對對病人態(tài)度惡劣等等。3個人成就感降低對自己工作的意義和價值評價下降，常常遲到早退，甚至開始打算跳槽、轉(zhuǎn)行。二、醫(yī)患關(guān)系的影響因素：人際層面——職業(yè)倦怠2.醫(yī)生職業(yè)倦怠（Burnout）：職業(yè)倦怠指一種的生理上、心理上多維度的綜合性癥狀倦怠，主要特點是情感耗竭、去人格化和個人成就感的降低，它會對個體的身心健康和工作表現(xiàn)產(chǎn)生不良的影響(Akhtar&Lee,2002)。21情感衰竭去人性化低個人成就感84.9%81.8%研究者對510名醫(yī)生調(diào)查發(fā)現(xiàn)：80%的醫(yī)生出現(xiàn)了高程度的職業(yè)倦怠，1/3以上的醫(yī)生處于重度情感耗竭水平(崔媯等,

2013)。（來源：中度及以上職業(yè)倦怠水平，崔媯等,

2013）87.8%二、醫(yī)患關(guān)系的影響因素：人際層面——職業(yè)倦怠患者滿意度和依從性醫(yī)生的心理健康患者的需求醫(yī)患接觸質(zhì)量醫(yī)生的壓力和滿意度醫(yī)療環(huán)境（醫(yī)患循環(huán)模型,Williamsetal.,2006）該模型認為醫(yī)患關(guān)系首先開始于醫(yī)生的倦怠過程，較差的醫(yī)療服務效果會導致患者的低滿意度和對于治療的低依從性

(Williamsetal.,2006)良性的溝通互動使得信息得到更大的共享，使診斷與醫(yī)治更具針對性，患者配合度更高。要考慮到患者的情感需求，建立良好的人際關(guān)系，共同作用于醫(yī)患關(guān)系的良性發(fā)展?！耙曰颊邽橹行摹焙汀肮餐瑳Q策”要注意溝通方式，尊重患者的決策參與權(quán)。促進信息交流建立良好人際關(guān)系促進患者參與決策醫(yī)患溝通的主要目標3.醫(yī)患溝通二、醫(yī)患關(guān)系的影響因素：人際層面——醫(yī)患溝通醫(yī)患雙方針對患者的健康問題及診斷治療進行的信息交流，它包括信息內(nèi)容和與疾病診治相關(guān)的心理、社會等兩個層面，因此，醫(yī)患溝通也被稱為是以醫(yī)療信息交流為中心的社會情感交流。醫(yī)患溝通的重要元素：醫(yī)療共情

醫(yī)務工作者以患者為中心，對患者的情緒進行設(shè)身處地的識別、感知和理解，并能將這種理解傳達給患者，做出適當回應，使患者感受到的一種能力(楊璐,張曼華,2019；張瑩等,2014)“有時去治愈，常常去幫助，總是去安慰”二、醫(yī)患關(guān)系的影響因素：人際層面——醫(yī)患溝通認知共情取向認知共情可以轉(zhuǎn)變醫(yī)患固有思維。去個人中心化破除慣性思維以患者的視角思考情感共情取向情感共情可以調(diào)適醫(yī)患情緒偏差。心理療愈緩解焦慮和不安行為共情取向行為共情建立起醫(yī)患良好的互動關(guān)系。增強對醫(yī)信任促進患者表達自我積極的配合治療醫(yī)患不共情醫(yī)患共情二、醫(yī)患關(guān)系的影響因素：人際層面——醫(yī)患溝通打破醫(yī)學專業(yè)壁壘

網(wǎng)絡的發(fā)達為其獲取醫(yī)學知識提供了便利，醫(yī)生的地位在一定程度上下降，醫(yī)患角色和醫(yī)療決策模式也發(fā)生了改變。改善醫(yī)患溝通

信息化時代大數(shù)據(jù)的優(yōu)勢提高了醫(yī)生信息的處理效率和質(zhì)量，增加了醫(yī)患溝通時間、改善了溝通效果。便利醫(yī)院管理

云計算、大數(shù)據(jù)為醫(yī)生診斷和治療提供數(shù)據(jù)決策支持，有效降低了誤診率，提高了患者就醫(yī)滿意度，增加了醫(yī)患信任，改善了醫(yī)患關(guān)系。75.2%網(wǎng)絡獲取信息60.8%網(wǎng)絡評價選院75%網(wǎng)絡評價選醫(yī)二、醫(yī)患關(guān)系的影響因素：群際層面——互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)1.

互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)與輿情傳播網(wǎng)絡媒介是在互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展的基礎(chǔ)上產(chǎn)生并成為強勢主導的輿情傳播方式。網(wǎng)絡媒介實時性、互動性、發(fā)酵式、匿名化網(wǎng)絡媒介的特點網(wǎng)絡信息的真實性與片面性媒體“親弱勢群體”的道德價值導向網(wǎng)絡媒介對醫(yī)患關(guān)系的負面影響你說出的話你朋友的認知

朋友的朋友聽到的

你再次聽到二、醫(yī)患關(guān)系的影響因素：群際層面——輿情傳播指人們關(guān)于某些社會群組所形成的認知結(jié)構(gòu)，這些認知結(jié)構(gòu)包括知識、觀念和期望(Macraeetal.,1996)。2.醫(yī)患刻板印象二、醫(yī)患關(guān)系的影響因素：群際層面——刻板印象兩個維度：

喜歡與不喜歡&敬佩與不敬佩醫(yī)患關(guān)系屬于是否敬佩維度醫(yī)患群際認知偏差理論

該理論認為消極的醫(yī)患社會心態(tài)是受由消極的人際及群際刻板印象為核心內(nèi)容的群際認知偏差所影響，消極的刻板印象是影響雙方醫(yī)患信任的重要影響因素。3.醫(yī)患群體認同群體認同（Groupidentity）個體認可自己所屬社會群體的身份及其所付諸于該群體上的價值與情緒(Cikara&Bavel,2014)。社會認同理論個體會基于自我認知通過社會分類將自己歸于特定的群體，并對自己的群體產(chǎn)生認同(張瑩瑞,佐斌,2006)。患方群體醫(yī)方群體二、醫(yī)患關(guān)系的影響因素：群際層面——群體認同人際信任群際信任醫(yī)患信任患者的常人疾病觀、醫(yī)生的職業(yè)倦怠、醫(yī)-患雙方的溝通和共情等心理因素都對人際醫(yī)患信任起著重要的影響作用。較外層系統(tǒng)的影響因素會產(chǎn)生作用在社會層面上形成群際醫(yī)患社會心態(tài)，輿情傳播、醫(yī)患刻板印象、醫(yī)患群體認同等是群體層面影響醫(yī)患信任的主要因素。人際信任與群際信任相互影響二、醫(yī)患關(guān)系的影響因素：小結(jié)第三節(jié)

醫(yī)患關(guān)系管理與干預多管齊下，構(gòu)建社會主義和諧醫(yī)患關(guān)系知情權(quán)在就診過程中，醫(yī)生應當對患者的病情信息和治療過程進行充分告知，并且回應患者的疑慮，解答患者的疑問。隱私權(quán)醫(yī)療機構(gòu)有保護患者隱私的義務，醫(yī)生對于患者的個人信息和病例等要做好保密工作，謹慎討論病情。選擇權(quán)讓患者參與自己的醫(yī)療決策中，對于保障患者的知情同意權(quán)，提高患者的依從性，促進醫(yī)患理解與合作有積極的作用。一、加強醫(yī)患溝通，提高醫(yī)患互信1.尊重患者知情權(quán)、參與權(quán)和選擇權(quán)言語溝通醫(yī)患溝通非言語溝通共情與換位思考非言語溝通2言語溝通1共情3注意語速和語調(diào)運用得體稱呼有技巧的提問注意表情、體態(tài)和動作等非言語溝通方式的使用。善于傾聽恰當?shù)倪\用修辭善用認知共情、情感共情和行為共情。2.學會共情，換位思考一、加強醫(yī)患溝通，提高醫(yī)患互信01和諧醫(yī)患溝通模式Keller和Carroll提出了醫(yī)患溝通的E4模型：融入共情階段教育合作02SEGUE框架Makoul(2001)提出的SEGUE框架:建立溝通信息收集信息提供評估患者結(jié)束溝通03四習慣模式Frankel和Stein（2005）提出了四習慣模型：接診獲取患者信息施以同理心結(jié)束應診04以患者為中心溝通模式以人為本是醫(yī)患交流的重要原則：①考慮患者的需要②提供患者表達、參與診療的機會③強化醫(yī)患關(guān)系中的伙伴關(guān)系和理解力一、加強醫(yī)患溝通，提高醫(yī)患互信3.和諧的醫(yī)患溝通模式056S延伸醫(yī)患溝通模式候勝田和張永康（2014）提出：預備融入互動教育商定維系1.營造便捷、溫馨的診療環(huán)境患者對醫(yī)院服務的價值、流程、環(huán)境、溝通的感知都會直接影響就醫(yī)滿意度，因此從醫(yī)院層面，也要堅持以患者為本的思想，不斷改善醫(yī)療環(huán)境，提升自身服務能力，提高患者的滿意度。二、改進醫(yī)療服務流程，營造和諧環(huán)境個人層面培養(yǎng)興趣愛好，增強抗壓能力，平衡家庭-工作關(guān)系，從親人、朋友、同事中獲得社會支持。醫(yī)院管理減輕醫(yī)務人員的工作負擔，提供更多休假，制定合理可行、員工認可的績效管理體系，提高醫(yī)生的主觀能動性和職業(yè)認同。保障體系關(guān)注醫(yī)務人員的心理健康，建立心理咨詢的渠道，提供相應的培訓和援助。二、改進醫(yī)療服務流程，營造和諧環(huán)境2.關(guān)注醫(yī)務工作者的心理健康0203（一）推進法制建設(shè)，建立有效的醫(yī)療風險防范化解機制。（二）完善社會

醫(yī)療保障體系。三、加強宏觀環(huán)境建設(shè)，共建良好醫(yī)療生態(tài)環(huán)境制定有關(guān)法律法規(guī)的實施細則；修訂完善有關(guān)醫(yī)療損害賠償糾紛的法律建設(shè)規(guī)范化的投訴管理和醫(yī)療調(diào)解機制。讓醫(yī)保覆蓋更多的人群，切實緩解百姓看病的經(jīng)濟壓力；簡化報銷程序，健全監(jiān)督機制，避免款項浪費。040203（三）宣傳正面例子，

正確引導輿論導向。（四）普及醫(yī)學常識，祛除患者的不合理信念。新聞媒體應對一些醫(yī)療糾紛事件的真實性與準確性進行深入調(diào)查。個人要加強對信息的辨別能力，不杜撰、散播未經(jīng)證實的信息，做負責任的網(wǎng)民。社會多進行醫(yī)療基礎(chǔ)知識的宣傳，減少患者不合理信念。個人也應加強學習，提高自我的醫(yī)學知識儲備，更理性對待病情。04三、加強宏觀環(huán)境建設(shè)，共建良好醫(yī)療生態(tài)環(huán)境加強醫(yī)患溝通，提高醫(yī)患互信尊重患者隱私權(quán)、知情權(quán)和選擇權(quán)學會共情，換位思考使用和諧的醫(yī)患溝通模式改進醫(yī)療服務流程，營造和諧環(huán)境營造便捷、溫馨的診療環(huán)境關(guān)注醫(yī)務工作者的心理健康加強宏觀環(huán)境建設(shè)，共建良好醫(yī)療生態(tài)環(huán)境推進法制建設(shè)，建立有效的醫(yī)療風險防范化解機制完善社會醫(yī)療保障體系宣傳正面例子，正確引導輿論導向普及醫(yī)學常識，祛除患者的不合理信念社會生態(tài)視角下的醫(yī)患關(guān)系改善和諧醫(yī)患社會主義和諧醫(yī)患關(guān)系既要“治標”，又要“治本”，既要健全醫(yī)療相關(guān)社會主義法律制度，又要完善社會主義倫理秩序，“標本共治”，共同促進社會主義和諧醫(yī)患關(guān)系的發(fā)展。???E醫(yī)患溝通與交流客觀環(huán)境建設(shè)社會法治建設(shè)社會生態(tài)視角下的醫(yī)患關(guān)系改善第九章疼痛與疼痛管理

健康心理學第一節(jié)：疼痛概述第二節(jié)：疼痛理論第三節(jié)：疼痛管理contents目錄：第一節(jié)疼痛概述疼痛的定義疼痛（Pain）一種與實際或潛在的組織損傷有關(guān)或類似的不愉快的感覺和情感體驗。（國際疼痛協(xié)會,InternationalAssociationfortheStudyofPain,IASP,2020)疼痛的關(guān)鍵特征疼痛（Pain）01疼痛是一種個人體驗，它會受到生理、心理和社會因素的不同程度的影響。02疼痛和痛覺是兩種不同的現(xiàn)象，不能僅僅從感覺神經(jīng)元的活動來推斷疼痛。03通過個體的生活經(jīng)歷，人們習得了疼痛的概念。04每個人對疼痛經(jīng)歷的報告都應該受到尊重。05雖然疼痛通常起適應作用,但可能對個體功能、社會和心理適應產(chǎn)生不利影響。06語言描述只是表達疼痛的幾種行為之一，無法溝通并不代表人類或非人類動物沒有經(jīng)歷疼痛。疼痛的意義有效警報尋找病因保護機制ABC促使患者發(fā)現(xiàn)自身疾病，并即時就醫(yī)。一些重大疾病的患者在患病初期往往會表現(xiàn)出相關(guān)的疼痛癥狀，這能夠提醒患者，避免疾病進一步惡化。雖然疼痛并不是疾病的特異屬性，但是大多數(shù)疾病都伴有一定程度的疼痛癥狀（劉小立，2020）。疼痛的位置、屬性、特點等往往能夠幫助醫(yī)護人員更快更好地確定患者的病因并對癥下藥。無論是人還是動物，在習得疼痛概念的過程中，由于對疼痛的恐懼，也會習得對可能造成疼痛的事件的回避（呂振勇，2013）。慢性VS.急性六大類疼痛慢性疼痛(chronicpain)是指持續(xù)或者反復發(fā)作超過3個月的疼痛。急性疼痛(acutepain)是指近期產(chǎn)生、持續(xù)時間較短、有明確病因的疼痛。炎性疼痛（inflammatorypain）

神經(jīng)病理性疼痛（neuropathicpain）癌性疼痛（cancerpain）

痙攣性疼痛（spasticpain）心因性疼痛（psychogenicpain）

其他疼痛（otherpain）淺表痛（superficialpain）是由機械性、化學性、物理性的不良刺激引起皮膚和黏膜部位的疼痛，如刀割、針刺。深部痛（deeppain）是指內(nèi)臟、關(guān)節(jié)、胸膜、腹膜等部位受刺激而產(chǎn)生的疼痛。牽涉痛（referredpain）指由內(nèi)臟疾病引起的體表相應部位出現(xiàn)的疼痛或痛覺過敏。疼痛的類型淺表痛、深部痛和牽涉痛患者基于量表或問卷選擇符合自己疼痛情況的描述，對自身疼痛的程度等進行報告。適用于：成年人或12歲以上兒童eg.麥吉爾疼痛量表（McGillPainQuestionnaire,MPQ）、簡版MPQ量表、視覺模擬量表（VisualAnalogueScale,VAS）自我報告法疼痛的測量疼痛的測量eg.麥吉爾疼痛量表人們在疼痛的過程中往往也會伴隨其它行為表現(xiàn)，如呻吟、面部扭曲及其它可觀察到的痛苦的肢體行為等（Fordyce,1974）。因此，相關(guān)的行為也被納入了疼痛的測量范疇。eg.兒童：哭鬧、面部表情，軀體動作；東安大略省兒童醫(yī)院疼痛評分量表;老人：肢體動作、負面聲音、面部表情等；非言語性疼痛指標量表行為測量法通過測量生理指標來評估患者的疼痛程度;如：心率（Loggia,Juneau,&Bushnell,2011;Tousignant,Rainville,&Marchand,2005）、溫度（張文征等，2012）、皮膚電導及環(huán)境光下瞳孔不穩(wěn)定（Linetal.,2018）等。eg.紅外熱成像技術(shù)、肌電圖、功能磁共振成像……生理測量法疼痛的測量第二節(jié)疼痛理論疼痛理論的發(fā)展特異性理論（SpecificityTheory）

特異性理論認為每種感覺都有特定的神經(jīng)通路，每條通路都存在一個特定的受體和相關(guān)的感覺纖維（初級傳入），這一感覺纖維只對某個特定的刺激敏感(Moayedi&Davis,2013)。

特定的感覺器官（傷害性感受器）具有達到或接近有害水平的閾值，其激活程度隨著有害刺激的強度而增加(Perl,2007)。不同形式的沖動沿著不同的路徑傳遞，選擇性地與特定的脊髓和腦干投射神經(jīng)元相連(Perl,2007)。疼痛理論的發(fā)展強度理論(IntensityTheory)

強度理論認為外周感覺器官沒有低閾值和高閾值之分，傳入纖維通過產(chǎn)生低水平的電沖動傳導無害刺激，通過更高水平的放電信號傳導有害刺激(Perl,2007)。經(jīng)過強度編碼的初級傳入纖維進一步激活具有廣泛閾值范圍（Widedynamicrange,WDR）的投射神經(jīng)元，在這里投射神經(jīng)元的弱激活被編碼為無害刺激，強烈激活被編碼為有害刺激(Perl,2007)。疼痛理論的發(fā)展模式理論(PatternTheory）

模式理論認為每個傳入神經(jīng)元對不同強度的刺激存在獨特的反應模式以及廣泛的反應范圍,特定身體區(qū)域纖維群的激活模式?jīng)Q定了該刺激的性質(zhì)和位置信息，這些信息進一步被中樞投射神經(jīng)元識別和編碼。疼痛的閘門控制理論閘門控制理論認為外界刺激引發(fā)的神經(jīng)沖動將傳入三個脊髓系統(tǒng)(孟景等，2011)：

脊髓背角的膠狀質(zhì)細胞（substantiagelatinosa,SG）

投射到大腦的背柱神經(jīng)系統(tǒng)

背角中的中樞傳導細胞（centraltransmissioncell,T細胞）神經(jīng)系統(tǒng)中存在可以控制感覺輸入并選擇性激活大腦的中央控制觸發(fā)器（centralcontroltrigger）。注意力、情緒以及過去的經(jīng)驗等心理因素也能夠通過閘門控制系統(tǒng)影響疼痛反應和感知(Melzack&Wall,1965)。123疼痛的現(xiàn)代理論疼痛的生物-心理-社會視角心理神經(jīng)生物理論（Psychoneurobiologicaltheory）

將疼痛描述為心理、生理和社會因素之間的多維動態(tài)的相互作用，強調(diào)了心理過程與神經(jīng)生物學途徑的聯(lián)系。疼痛的現(xiàn)代理論恐懼-回避模型（FearAvoidanceModel,FAM）疼痛是由與恐懼相關(guān)的認知、情感和行為相互作用引起的，對疼痛的恐懼會導致一系列有害后果(Edwards,etal.,2016)。沒有解釋疼痛恐懼是如何形成的，并且未能識別出導致疼痛的普遍途徑。除此之外，目前仍然缺乏對該模型因果機制影響的明確證據(jù)。“對抗(confrontation)”和“回避(avoidance)”是個體對疼痛的恐懼的兩種行為反應。疼痛的生物-心理-社會視角疼痛的心理模型及應用操作性條件反射模型（Operantconditioningmodel）假設(shè)所有的行為都對環(huán)境非常敏感，強調(diào)強化物在解釋疼痛方面的作用。外周生理模型（Peripheralphysiologicalmodel）強調(diào)放松訓練和生物反饋干預。認知和應對模型（Cognitiveandcopingmodel）在已有行為治療的基礎(chǔ)上增加了認知干預以解決慢性疼痛問題（Jensen&Turk,2014;Turketal.,1983），并形成認知-行為療法（cognitive-behavioraltherapy,CBT）中樞神經(jīng)生理學模型（Centralnervoussystemneurophysiologicalmodel）為開發(fā)針對中樞神經(jīng)生理學的心理治療提供了基本原理。馬克?詹森(MarkP.Jensen)和丹尼斯?特克(DennisC.Turk)將與慢性疼痛相關(guān)的心理學模型分為四大類疼痛的心理模型及應用第三節(jié)疼痛管理疼痛綜合癥13偏頭痛是一種會引起劇烈搏動或搏動性疼痛的原發(fā)性頭痛，通常發(fā)生在頭部的一側(cè)，伴有惡心、嘔吐，對光和聲音極度敏感等癥狀，一旦發(fā)作可以持續(xù)數(shù)小時到數(shù)天，影響患者的日常工作與生活。緊張性頭痛是最常見、同時也是人們最為忽視的一種原發(fā)性頭痛，指一種彌漫性的、輕度到中度的頭部、面部以及頸部疼痛?；颊咄ǔＣ枋觥白约侯^上像有一條緊帶或夾子在擠壓頭部”，因此也被稱為壓力性頭痛。三叉自主神經(jīng)性頭痛是一種以單側(cè)劇烈疼痛為特征的原發(fā)性頭痛。依據(jù)疼痛的持續(xù)時間、頻率特征以及對于藥物的不同反應，可以將三叉自主神經(jīng)性頭痛分為四類：叢集性頭痛、陣發(fā)性半側(cè)顱痛、連續(xù)性半側(cè)顱痛、短暫單側(cè)神經(jīng)痛樣頭痛。偏頭痛緊張性頭痛三叉自主神經(jīng)性頭痛頭痛2疼痛綜合癥腰疼

肌肉骨骼疼痛(musculoskeletalpain)是發(fā)生在肌肉、關(guān)節(jié)、肌腱、骨骼以及軟組織的疼痛，其中腰痛最為常見，此外還包括骨關(guān)節(jié)炎、類風濕性關(guān)節(jié)炎等(Brennan-Olsenetal.,2017;Briggsetal.,2018)。腰痛是一種非常常見的癥狀，它由疼痛的位置定義，通常在下肋骨邊緣和臀部皺褶之間，是指腰骶部的急性或慢性疼痛，常伴有單腿或雙腿疼痛，部分腰痛患者還伴有下肢神經(jīng)癥狀(Dionneetal.,2008)肌肉骨骼疼痛類風濕性關(guān)節(jié)炎疼痛綜合癥骨關(guān)節(jié)炎“關(guān)節(jié)”是兩根骨頭連接在一起的地方，骨頭的末端覆蓋著一層叫做“軟骨”的保護組織，當患有骨關(guān)節(jié)炎時，意味著軟骨部位受到了破壞，此時關(guān)節(jié)內(nèi)的骨頭相互摩擦，患者就會感到疼痛、腫脹、肌肉無力，還可能產(chǎn)生疲勞、抑郁等心理困擾(Hunter,McDougall&Keefe,2009)。類風濕性關(guān)節(jié)炎是一種全身性自身免疫性疾病，其特征是關(guān)節(jié)炎癥和關(guān)節(jié)疼痛。與骨關(guān)節(jié)炎的磨損性損傷不同，類風濕關(guān)節(jié)炎會影響關(guān)節(jié)內(nèi)層，引起疼痛的腫脹，最終導致骨侵蝕和關(guān)節(jié)畸形，相關(guān)炎癥也會損害身體的其他部位。疼痛綜合癥幻肢痛截肢后，人們常常清楚地感覺到被截肢的肢體仍然完好無損，產(chǎn)生一種“幻肢”(phantomlimb)現(xiàn)象，許多截肢者會在幻肢中體驗到刺痛、灼燒或痙攣感，稱為“幻肢痛”(phantomlimbpain,PLP)。幻肢痛在截肢者中的患病率約為40%-80%，具體取決于截肢部位、患者人群和截肢時間。疼痛部位并不局限于四肢，幾乎所有身體部位(包括眼睛、牙齒、胃腸道等)被去除后都會出現(xiàn)幻肢痛(Weeks,Anderson-Barnes&Tsao,2010)。據(jù)推測涉及截肢后外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的變化(Lenggenhager,Arnold&Giummarra,2014)。一般發(fā)生在手術(shù)后不久，疼痛通常是間歇性的，持續(xù)時間因人而異(Ehdeetal.,2000;Kernetal.,2012)?；弥吹某掷m(xù)存在很可能是由軀體、心理社會因素驅(qū)動的多因素過程，與其他慢性疼痛疾病相似(Fuchs,Flor&Bekrater-Bodmann,2018)。疼痛控制的醫(yī)療技術(shù)藥物途徑鎮(zhèn)痛藥(analgesicdrugs)是指能夠減輕、緩解疼痛的藥物，可以通過特殊的機理作用于中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)，并有選擇性地抑制痛覺中樞，同時對其他感覺中樞影響較少，不會使患者失去意識。適用范圍：中度或重度疼痛作用機制：阿片類物質(zhì)可以附著在神經(jīng)細胞特異性受體的蛋白質(zhì)上，阻斷身體通過脊髓向大腦發(fā)送的疼痛信息。副作用：成癮性、耐受性及其它副作用（煩躁、呼吸抑制、惡心與嘔吐等）適用范圍：輕度至中度疼痛病癥常用類型：對乙酰氨基酚

非甾體抗炎藥副作用：相比于阿片類藥物，副作用較小，但仍需注意使用量。

非阿片類藥物

阿片類鎮(zhèn)痛藥vs通常二者可以聯(lián)合用于治療多種嚴重的疼痛病癥(Munir,Enany&Zhang,2007)。疼痛控制的醫(yī)療技術(shù)解剖療法種類繁多，糾正導致疼痛綜合征的潛在結(jié)構(gòu)異常。一旦病因被清除，疼痛通常會立即緩解或消失。eg.微血管減壓術(shù):通過消除血管對顱神經(jīng)的壓迫治療頑固性三叉神經(jīng)痛等病癥消融療法治療頑固性疼痛的最后手段，更適用于傷害性疼痛以及陣發(fā)的神經(jīng)性疼痛