急性胰腺炎的病例分析

急性胰腺炎的病例分析1精選ppt胰腺的生理作用內分泌功能

胰島A細胞----胰高血糖素

胰島B細胞----胰島素

外分泌功能腺泡細胞-消化酶：淀粉酶、脂肪酶、蛋白水解酶酶原無活性，胰管排入十二指腸×胰腺自身消化2精選ppt概念

急性胰腺炎〔AcutePancreatitis，AP〕：多種病因〔主要是膽道疾病和酗酒〕引起胰酶在胰腺內激活，繼以胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反響，伴或不伴有其它器官功能的改變。3精選ppt主要內容1

AP治療藥學監(jiān)護2小結3病史匯報4精選ppt主要內容1病史匯報5精選ppt根本情況：女，55歲，BMI：27.88〔Kg/m2〕主訴：腹痛伴惡心、嘔吐1天入院：2021-8-12由急診以“急性胰腺炎〞轉入消化科病房病史摘要6精選ppt現(xiàn)病史：1天前晚餐后2h出現(xiàn)劇烈腹痛，為全腹痛，放射至背部，并伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，嘔吐后無緩解，無頭暈，意識障礙，無胸悶、心悸及氣短，無嘔血、黑便、便血，無腹瀉及便秘。

既往史：無個人史：不抽煙，不喝酒病史摘要7精選ppt患者表現(xiàn)：急性發(fā)作，全腹痛，放射至背部，嘔吐后腹痛無緩解。輔助檢查〔入院當日〕：血淀粉酶：4121U/L>正常值〔32.0-641.0U/L〕3倍。腹部CT：腹腔內滲出性改變(急性胰腺炎表現(xiàn))、膽囊多發(fā)結石。----------------急性胰腺炎入院診斷〔2021-8-12〕8精選ppt初始治療1.監(jiān)護：生命體征、動態(tài)腹部檢查

動態(tài)血常規(guī)、生化、血氣、淀粉酶

必要時B超、CT動態(tài)監(jiān)測2.補液擴容：維持水、電解質平衡

早期擴容，維持有效血容量3.營養(yǎng)支持：胃腸外營養(yǎng)4.抗菌藥物：重癥常規(guī)使用，可預防胰腺壞死合并感染ITUTI20210901039精選ppt初始治療5.減少胰液外分泌1〕禁食、胃腸減壓：減少胃酸與食物刺激減輕嘔吐和腹脹2〕PPI(奧美拉唑〕：抑制胃酸分泌預防應激性潰瘍4〕生長抑素：抑制胰酶、胰液合成、分泌6、抑制胰酶活性：加貝酯ITUTI202109010310精選ppt查房8月128月138月148月168月188月218月238月25治療方案患者表現(xiàn)全腹壓痛腹痛加重+喘憋腹痛加重+喘憋腹痛緩解輕微腹痛無腹痛無喘憋無腹痛無喘憋無腹痛無喘憋強心、利尿、擴冠生命體征T(℃)3737.63837.837.236.336.536.3P(次/分)68861027889826668R(次/分)2020202021202020Bp(mmHg)135/91149/94150/90137/79140/79124/73115/76120/70病情演變〔查體〕11精選ppt檢查項標準值8.128.138.148.168.188.21治療方案AMY-S（U/L）32.0-641.04121↑876↑623↑1306087抑酶、抑酸AMY-U（U/L）0-90032886↑4634↑7020↑740-317WBC（×109/L）4.0-10.015.5↑19.74↑22.81↑16.19↑9.217.26抗感染NEUT(×109/L）2.0-7.511.47↑17.12↑19.62↑13.58↑--ALT（U/L）0-41.0170.9↑124.6↑59.3↑35.630.720.3保肝AST（U/L）0-42.0296.6↑77.1↑36.621.023.119.3GLU(mmol/L)3.90-6.1010.43↑7.48↑10.09↑11.15↑8.49↑8.28↑-LDH(U/L)135.0-225.0514↑438.7↑347↑433.4↑343↑308.1↑-Ca(mmol/L)2.25-2.68—1.91↓-1.76↓-PO2(mmHg)80-100—42↓68↓-65↓吸氧病情演變〔實驗室檢查〕重癥：Ranson標準〔≥3〕12精選ppt病情演變〔影象學檢查〕檢查日期檢查項檢查結果8.12腹部B超脂肪肝，胃腸脹氣明顯。8.13腹部CT腹腔積液，腹腔內滲出性改變；膽囊多發(fā)結石；兩側胸腔積液；兩下肺部分含氣不良？兩下肺感染？（急性胰腺炎表現(xiàn)）8.15腹部B超腹腔少量積液，胰腺彌漫性病變膽結石（嵌頓）8.20腹部CT腹腔多個小淋巴腺兩側胸腔積液，右側葉間積液。胰腺炎癥、膽囊結石，膽囊內肝內炎？肝內多個點狀鈣化灶樣高度密影，結石？13精選ppt急性胰腺炎Ⅰ型呼吸衰竭肺部感染胸腔積液腹腔積液反流性食管炎膽囊多發(fā)結石出院診斷〔2021-8-25〕14精選ppt主要內容1

AP治療及藥學監(jiān)護2病史匯報15精選ppt藥物治療糾正水電紊亂，維持有效血容量減少及抑制胰腺分泌防治并發(fā)癥精選ppt藥學監(jiān)護17精選ppt重癥急性胰腺炎治療要點1、禁食、胃腸減壓2、補液3、營養(yǎng)支持4、抑酶、抑酸治療5、抗感染6、并發(fā)癥處理：心電監(jiān)護、處理ARDS---?2021年中國急性胰腺炎診治指南(草案)?何時開放飲食？補液原那么？谷氨酰胺配伍？聯(lián)合方案評價抗生素調整？18精選ppt目的：使胰腺處于靜息狀態(tài)，防止胰腺自身進一步消化。執(zhí)行日期：8月12日-8月18日問題1：何時開放飲食？〔血淀粉酶？〕1、禁食、胃腸減壓19精選ppt1、禁食、胃腸減壓血淀粉酶〔U/L)腹痛緩解腹痛情況腹痛

開放飲食

患者教育禁食、胃腸減壓指南：1〕不以血清淀粉酶活性上下作為開放飲食的必要條件。2〕患者腹痛減輕或消失、腹脹減輕或消失、腸道動力恢復或局部恢復時可以考慮開放飲食。3〕開始以糖類為主，逐步過渡至低脂飲食。

20精選ppt2、補液補液過多加重液體潴留、心肺超負荷致ARDS、急性心功能衰竭補液過少休克、微循環(huán)障礙、急性腎功能衰竭目的：蛋白酶激活引起化學性炎癥、惡心嘔吐、可導致血容量缺乏，而緩激肽增多又會導致血管擴張、通透性增加，常出現(xiàn)低血壓休克。早期液體復蘇，糾正機體內環(huán)境紊亂，有助于臟器功能的維護。？個體化：邊治療，邊觀察；需要什么，補什么；需要多少，補多少21精選ppt問題2:補液的平衡點？目前建議，SAP急性反響期液體治療應遵循早期目標導向治療〔earlygoal-directedtherapy，EGDT〕心率80～110次/min、尿量≥0.5mL/〔kg·h〕、平均動脈壓〔MAP〕≥65mmHg、紅細胞比容〔HCT〕≥30%、中心靜脈血氧飽合度〔ScvO2〕≥70%、中心靜脈壓〔CVP〕8～12mmHg

2、補液22精選ppt2、補液8.128.158.168.178.188.198.208.218.228.234氯化鉀1.5g+5%葡萄糖糖氯化鈉500mlQd3門冬氨酸鉀鎂注射液20ml+復方電解質葡萄糖MG3注射液500mlQd2氯化鉀1.5g+5%葡萄糖注射液500mlQd1門冬氨酸鉀鎂20ml+葡萄糖250ml停液分析：患者15日訴喘憋，考慮心功能不全、I型呼衰逐步開放飲食逐步停液診療過程：補什么？水、鈉、鉀、氯、碳酸氫根和能量等。23精選ppt診療過程8月12日8月13日8月14日8月16日8月18日8月19日8月21日電解質檢測值Na(mmol/L)148138138128131125132Cl(mmol/L)1061021019091.98995K(mmol/L)3.43.393.32.763.23.354.07患者表現(xiàn)--喘憋竇性心律竇性心律改善改善血壓(mmHg)135/91149/94150/94137/79140/71124/73115/76血糖（mmol/L)-7.4811.6911.159.29-8.28呋塞米注射液（ml)--2（qd)2(qd)2(qd)2(qd)2（qd)氯化鉀緩釋片(mg)-----500(tid)24精選ppt藥師建議：2、補液1〕入3880ml,出3900ml,出入量根本平衡，且考慮患者呼衰和心功能不全，不增加補液量。但必須注意控制血糖、維持電解質和酸堿平衡。2〕可適當補鉀。3〕可補充維生素。25精選ppt指南：合理的營養(yǎng)支持對于逆轉機體營養(yǎng)不良,阻止SAP病情惡化并向良性演變有積極的作用。注意補充谷酰胺制劑，其對腸道衰竭有重要意義。診療過程：復方氨基酸(15)雙肽〔2〕注射液500mlL-丙氨酰-谷氨酰胺注射液100ml3、營養(yǎng)支持Qd,ivgtt〔>10h)？問題3谷氨酰胺的溶媒要求?如何加脂肪乳補充能量？26精選pptN(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺注射液：溶媒選擇：必須以氨基酸溶液或含有氨基酸的溶液為載體混合輸注。載體比例：1體積本品應至少與5體積的載體溶液混合。----?N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺注射液藥品誰明書?臨床常見的處方：谷氨酰胺100ml+脂肪乳250ml,Qd,ivgtt谷氨酰胺100ml+復方氨基酸250ml,Qd,ivgtt谷氨酰胺100ml+復方氨基酸500ml+脂肪乳250ml,Qd,ivgtt谷氨酰胺100ml+復方氨基酸500ml,Qd,ivgtt谷氨酰胺的配伍？××√增加惡心、嘔吐的不良反響√27精選ppt指南：對于高脂血癥患者，應減少脂肪類物質的補充?；颊弑憩F(xiàn)：腹部B超示脂肪肝生化示肝功能異常BMI：27.88〔Kg/m2〕藥師建議：可不給予脂肪乳。脂肪乳如何控制？28精選ppt4、抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應用1、生長抑素及類似物：可直接抑制胰腺外分泌，國外報道療效尚未最后確任，國內大多數(shù)學者主張SAP使用2、加貝脂廣泛抑制與AP開展相關酶的釋放和活性，還可穩(wěn)定溶媒體膜，改善微循環(huán)，減少AP并發(fā)癥。主張早期足量應用。3、H2受體拮抗劑〔H2RA〕和質子泵抑制劑〔PPI〕：可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，除此之外，還可以預防應激性潰瘍的發(fā)生。聯(lián)合給藥29精選ppt治療過程：4、抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應用

治療起止時間藥物名稱用量給藥頻次用法8/12-8/213mg注射用生長抑素3mgQ12hivgtt(>12h)0.9%250ml氯化鈉注射液250ml8/12--8/190.1g注射用甲磺酸加貝酯0.3gQdivgtt5%250ml葡萄糖注射液250ml8/12-8/2640mg注射用奧美拉唑鈉40mgBidivgtt0.9%100ml氯化鈉注射液100ml30精選ppt臨床常見處方：注射用甲磺酸加貝酯100mg葡萄糖注射液250ml藥師建議：在治療開始3天每日用量300mg，病癥減輕后改為100mg/d，療程6-10日。Qd，ivgtt×31精選ppt指南：對于該患者為膽源性急性胰腺炎應常規(guī)使用抗生素。遵循三大原那么：抗菌譜為革蘭氏陰性菌和厭氧菌為主、有效通過血胰屏障、脂溶性強等。推薦的一線用藥：碳氫霉烯類；青霉素+內酰胺酶抑制劑；喹諾酮類/三代頭孢類+抗厭氧菌等。----?2021年中國急性胰腺炎診治指南(草案)?5、抗感染32精選ppt何時調整？

抗菌藥物療程7~14天，一般結合生化指標和臨床表現(xiàn)。如何調整？

藥物選擇？無效：青霉素G、胺芐青霉素、派拉西林、美洛西林，頭孢噻吩、唑啉、孟多及頭孢西丁、拉氧頭孢、氨基糖甙類

抗生素調整監(jiān)護？抗菌譜廣抗菌譜窄降階梯升階梯藥敏實驗33精選ppt頭孢他啶1.5gBid,ivgtt頭孢哌酮舒巴坦鈉1.5gQ12h,ivgtt亞胺培南0.5gQ12h,ivgtt頭孢哌酮舒巴坦鈉0.5gQ12h,ivgtt

抗生素調整過程奧硝唑氯化鈉注射液100ml,Bid+藥物選擇？

√藥物調整？

欠合理藥師建議？藥敏實驗34精選ppt6、并發(fā)癥—ARDS、心功能不全8月13日，患者喘憋PO2〔42mmHg〕↓，O2Sat78%↓鼻管吸氧、強心、擴冠、利尿8月16日，患者仍喘憋PO2〔68mmHg〕↓，O2Sat94.0%↓面罩吸氧，強心、擴冠、利尿8月22日，患者喘憋好轉PO2〔65mmHg〕↓，O2Sat94.0%↓撤除面罩吸氧，低氧血癥可能為肺部感染所致，繼續(xù)抗感染35精選ppt(強心、利尿、擴冠等

)藥物起止日期藥物名稱用量頻次用法8/14-8/250.25g:2ml二羥丙茶堿注射液0.5gQd靜點(30ml/h)5%250ml葡萄糖注射液250ml10mg:10ml硝酸異山梨脂注射液10mg8/14-8/252ml:20mg呋塞米注射液2mlQd入壺余補液、抑酶、抑酸、保肝治療同前。﹖診療過程電解質情況？36精選ppt呋塞米的藥學監(jiān)護

診療過程8月12日8月13日8月14日8月16日8月18日8月19日8月25日電解質檢測值Na(mmol/L)148138138128131125132Cl(mmol/L)1061021019091.98995K(mmol/L)3.43.393.32.763.23.354.07患者表現(xiàn)--喘憋竇性心律竇性心律改善改善血壓(mmHg)135/91149/94150/94137/79140/71124/73115/76血糖（mmol/L)-7.4811.6911.159.29-8.28呋塞米注射液（ml)--2（qd)2(qd)2(qd)2(qd)2（qd)氯化鉀緩釋片(mg)-----500(tid)37精選ppt1〕與螺內酯合用？×〔無注射劑〕2〕換用甘露醇？×〔同樣致電解質紊亂〕3〕換用氫氯噻嗪？×〔噻嗪類誘發(fā)急性胰腺炎〕4〕減藥或停藥？√患者不宜長期使用〔8月12-8月26日〕患者血壓已恢復正常，未喘憋〔8月21日〕患者同時的使用硝酸異山梨脂注射液可能就夠緩解病癥

呋塞米可能致電解質紊亂的思考？38精選ppt主要內容1

病史匯報2AP治療藥學監(jiān)護3概述小結439精選ppt1、AP患者從禁食到開放飲食需結合患者淀粉酶值及患者的腹痛恢復情況。2、AP患者補液應遵循個體化原那么。3、谷氨酰胺必須以5倍體積以上含氨基酸的溶液為載體。4、AP患者抑酶制劑宜早期足量使用。5、AP患者抗生素需根據三項原那么、藥敏實驗進行升階梯及降階梯治療。6、利尿劑使用中需監(jiān)測電解質情況，結合病情可適當干預。小結40精選ppt［1］孫備,張?zhí)?董明.重癥急性胰腺炎的液體治療［J］.中國實用外科雜志，2021,30(6):466-468.［2］RiversE,NguyenB,HavstadS，etal.Earlygoal-directedtherapyinthetreatmentofseveresepsisandsepticshock[J].NEnglJMed,2001,345(19):1368-137［3］WhitcombDC.Clinicalpractice.Acutepancreatitis［J］.NEnglJMed,2006,354(20):2142-2150.[4]SimonJF,etal.AnnClinBiochem2021;48:23–37[5]ShrivastavaP,etal.WorldJGastroenterol2021August28;16(32):3995-4002.[6]王興鵬,李兆申,李耀宗等.中國急性胰腺炎治療指南[J].中華消化雜志，2021,33〔4〕,217-220參考文獻41精選ppt

謝謝！

42精選ppt急性胰腺病因：膽源性小結43精選ppt內鏡治療44精選ppt臨床診斷45精選ppt胰腺的生理作用

外分泌功能導管細胞-碳酸酐酶、Na-KATP酶腺泡細胞-消化酶：淀粉酶、脂肪酶、蛋白水解酶

內分泌功能

胰島A細胞----胰高血糖素

胰島B細胞----胰島素46精選ppt胰腺抗自身消化1、胰腺分泌的消化酶酸性環(huán)境中無生物活性2、防治膽汁和腸液的反流胰管壓力大于膽管和十二指腸

oddis括約肌及胰管括約肌3、胰腺實質、胰液及血液中存在抑制劑以拮抗蛋白分解酶的過早活化47精選pptAP發(fā)病共同通路胰管內壓力失調胰腺胰酶激活胰腺自身消化膽道疾病、酒精、高脂、高鈣血癥、感染、外傷…胰腺及周圍組織炎癥炎癥介質經血循環(huán)和淋巴管途徑到全身致多臟器損害48精選ppt特征：胰腺組織壞死、器官功能衰竭評價標準：Ranson診斷指標≥3項APACHEⅡ診斷標準≥8分BalthazarCT嚴重指數(shù)〔CTSI〕≥3分SAP49精選ppt查房8月128月138月148月168月188月218月238月25患者表現(xiàn)全腹壓痛腹痛加重+喘憋腹痛加重+喘憋腹痛緩解輕微腹痛無腹痛無喘憋無腹痛無喘憋無腹痛無喘憋T(℃)3737.63837.837.236.336.536.3P(次/分)68861027889826668R(次/分)2020202021202020Bp(mmHg)135/91149/94150/90137/79140/79124/73115/76120/70病情演變

50精選ppt查體：

T37.0℃，68次/分，R20次/分，Bp135/91mmHg。急性面容。全腹有壓痛，無反跳痛，腹肌稍緊張。肝脾未觸及，雙下肢無水腫。全身皮膚粘膜無蒼白、黃染。雙肺呼吸音強清；心律齊。入院當日51精選ppt概念

急性胰腺炎〔AcutePancreatitis，AP〕：多種病因引起胰酶在胰腺內激活，繼以胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反響，伴或不伴有其它器官功能的改變。52精選ppt臨床表現(xiàn)1〕急性腹痛，惡心、嘔吐。2〕血尿淀粉酶>正常值3倍。3〕重者休克、腹膜炎。多器官功能衰竭甚至死亡。53精選ppt輕癥急性胰腺炎〔MAP〕中度急性胰腺炎〔SMAP〕重癥急性胰腺炎〔SAP〕---?2021年中國急性胰腺炎診治指南(草案)?

分型54精選ppt病因膽道疾病酗酒其他特發(fā)性

其他

胰管阻塞手術與創(chuàng)傷內分泌及代謝障礙感染藥物乳頭及周圍疾病自身免疫性疾病55精選ppt急性胰腺炎Ⅰ型呼吸衰竭肺部感染胸腔積液腹腔積液反流性食管炎膽囊多發(fā)結石出院診斷56精選ppt急性發(fā)作，全腹劇烈痛，放射至背部，并伴有惡心、嘔吐血淀粉酶>正常值3倍。腹部CT超示：腹腔內滲出性改變。膽囊多發(fā)結石。----------------急性胰腺炎臨床診斷57精選ppt休克表現(xiàn)麻痹性腸梗阻脂肪壞死消化道出血腹痛劇烈腹膜炎體征Grey-Turner/Cullen征胰腺炎分型-重型年齡>55yWBC>16×109/L血Ca2+<2mmol/LLDH>500U/LPaO2↓Alb<32g/LBUN>16.1mmol/L血糖>11.2mmol/L改進Ranson標準〔≥3〕58精選ppt出院診斷急性胰腺炎Ⅰ型呼吸衰竭肺部感染胸腔積液腹腔積液反流性食管炎膽囊多發(fā)結石臨床診斷入院診斷：急性胰腺炎反流食管炎肝功能異常脂肪肝59精選ppt重癥急性胰腺炎治療藥學監(jiān)護1、禁食2、胃腸減壓3、補液及營養(yǎng)支持4、抑酶、抑酸治療5、抗感染6、并發(fā)癥處理問題1：何時開放飲食？問題2：甘油灌腸劑使用的合理性？問題3：患者呼吸衰竭補液量的控制？問題5：抗生素的調整？問題7：利尿劑對電解質的影響？問題4：加貝酯的使用？60精選ppt4、鎮(zhèn)痛8月12日患者腹痛，胃腸積氣山莨菪堿1ml,Qd,im8月13日患者腹痛加劇哌替啶50mg，Qd肌注,im

8月13日患者腹痛有所緩解問題4：山莨膽堿使用的合理性？選用哌替啶的依據？61精選ppt62精選ppt63精選ppt64精選ppt患者情況：8月12日：全腹壓痛，腹部B超提示，胃腸脹氣明顯。8月18日腹痛緩解。診療過程：8月12日-8月18日-胃腸減壓8月12日-8月13日：甘油灌腸劑灌腸110mlBid肛入問題2：甘油灌腸劑灌腸使用的合理性？2、胃腸減壓65精選ppt甘油灌腸劑：評價：本處方中選用甘油灌腸劑消脹欠合理。原因：1、甘油灌腸劑可誘發(fā)腸麻痹2、對于嚴重腹痛的患者甘油灌腸劑說明書指出為禁用建議：停甘油灌腸劑結果：醫(yī)囑采納66精選ppt補液過程日期8月128月158月168月178月188月198月208月218月228月231復方氨基酸(15)雙肽（2）注