同病異治有關《金匱要略》同病異治的詮釋與成真條件

同病異治有關《金匱要略》同病異治的詮釋與成真條件

以下文章可視為“同病異治”的典范?！靶貝?、胸痛、腕關節(jié)疼痛”“胸悶、胸悶、胸痛、緊急措施”。”“胸痹,胸中氣塞,短氣,茯苓杏仁甘草湯主之;橘枳姜湯亦主之?！惫P者也是基于如此這般的條文來談論“同病異治”的。1傳統(tǒng)分析方法“同病異治”的意義應該是這樣的,同一疾病可以采用不同的方法治療。其理由是疾病可以劃分為不同的“證候”集合,數(shù)個“證候”的集合構成了一個“病”。當然這一集合的劃分是從時間上劃分的。根據(jù)中醫(yī)辨證論治的原則,對同一“病”中的不同“證候”理所當然地要選用不同的方劑。以《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》所言:“病溢飲者,當發(fā)其汗,大青龍湯主之;小青龍湯亦主之?！薄胺蚨虤庥形?當從小便去之,苓桂術甘湯主之;腎氣丸亦主之”為示范條文來分析“同病異治”。我們先沿襲“證異治異”或“證異方異”傳統(tǒng)的分析方法,即將溢飲分別解釋為:有表現(xiàn)為惡寒發(fā)熱、無汗、喘滿、煩躁、身體疼痛等之邪盛于表而兼郁熱者;亦有表現(xiàn)為惡寒發(fā)熱、胸痞、咳喘、痰多稀白等之表寒里飲俱盛者。因其表現(xiàn)不同故治療方法有異。前者宜用大青龍湯發(fā)汗蠲飲兼清里熱,后者宜用小青龍湯發(fā)汗蠲飲兼溫里化飲。將“微飲”分別釋為:因中陽不運,微飲內停者,可兼見心下逆滿,起即頭眩等癥,治用苓桂術甘湯溫陽化氣,健脾利水。因下焦陽虛,氣化不行,微飲內停者,可兼見畏寒足冷,小腹拘急不仁等癥,治用腎氣丸溫腎蠲飲,化氣利水。由以上的解釋可以得出:中醫(yī)學所謂的“同病異治”是建立在“病同而證異,證異而方異”的基礎之上的,百余年來約定俗成,似成定論,絲毫未有見疑者。然而不知人們是否意識到人們在對“病”的“證候”劃分上與后面“選方”上是應用了不同的集合劃分法。眾所周知的一個事實是:對內科雜病的劃分我們通常采用的是臟腑“證候”劃分法,而不是“方證”劃分法。即我們通常會說某病是“脾虛證”、“腎陰虛證”、“肝陰虛證”,而不會說“四君子湯證”、“六味地黃湯證”、“一貫煎湯證”。又因“脾虛證”我們常常應用“四君子湯”,“腎陰虛證”常常應用“六味地黃湯”,“肝陰虛證”常常應用“一貫煎”,于是在不知不覺中我們將“脾虛證”等同了“四君子湯證”,“腎陰虛證”等同了“六味地黃湯證”,“肝陰虛證”等同了“一貫煎湯證”。應該充分的認識到的是:“脾虛證”不等同于“四君子湯證”,“腎陰虛證”也不等同于“六味地黃湯證”。它們之間的關系只是“相容關系”,而不是“全同關系”。其進一步科學內涵與邏輯關系仍有待于進一步的探討,如果兩者間存在著“相似”或“相同”,那么這種“相似”或“相同”也是“家族性”的。2糖尿病“同病異治”的合理解釋“同病異治”的傳統(tǒng)解說不是筆者唯一想得到的,或者說以上條文的解釋是不完全的。因傳統(tǒng)的“同病異治”的解釋依據(jù)僅僅是“病同而證異,證異而方異”。在此解釋者首先假定了“胸痹,胸中氣塞,短氣”這組癥狀可有不同的病因病機,同時還要添加輔助的條件以確保這一假定的成立。但如此這般的解釋過程中,過分強調了“證與證的不同”,肯定了“方與方作用的絕對差異”,進而忽視了“方劑作用的多效性”問題。它強調了方劑于體外的差異,而忽視了方劑進入人體后可能產生的與人體巨系統(tǒng)間的相互作用。這促使我們尋求一種新的詮釋,這種詮釋是基于“病同證同”的,即將前面條文中所言的“溢飲”或“微飲”皆視為有同一病證,將后面的“大青龍湯與小青龍湯主之”或“苓桂術甘湯與腎氣丸主之”解釋為兩方對“溢飲”或“微飲”皆有治療作用,這樣的解釋是可能的,起碼是不矛盾的。同時這一假定不需要附加條件,將“溢飲”或“微飲”皆視為有同一病證更符合人們的直覺。也就是說,“大青龍湯與小青龍湯”能夠治療“溢飲”;“苓桂術甘湯與腎氣丸”能夠治療“微飲”,乃在于“大青龍湯與小青龍湯”皆有“發(fā)汗”之作用;“苓桂術甘湯與腎氣丸”皆有“利小便”的作用,此即原文所言“當發(fā)其汗”“當從小便去之”?？梢院唵蔚恼f,“大青龍湯與小青龍湯”皆能“發(fā)汗”,“苓桂術甘湯與腎氣丸”皆能“利小便”是其所以能夠治療“溢飲”“微飲”的主要原因。這不禁讓我們聯(lián)想到《素問》治療水病時所說的“開鬼門”“潔凈府”,其“大青龍湯與小青龍湯”治療“溢飲”豈非“開鬼門”?“苓桂術甘湯與腎氣丸”“治療”微飲“豈非”潔凈府“歟?再從臨床上來看“同病異治”,并以糖尿病為示范討論之。眾所周知,對于糖尿病的治療起碼存在著以下方法:清熱生津、益氣養(yǎng)陰、滋補腎陰、補益腎氣、活血化瘀,很多著名學者或名老中醫(yī)所使用的治療方法多是一兩張經(jīng)驗方,雖然難以排除在一張經(jīng)驗方中可以包含多法。但通過對這些經(jīng)驗方的比較,就會發(fā)現(xiàn)它們皆存在著這樣那樣或多或少的差異。有重于益氣養(yǎng)陰者,有偏補益腎陰,有以活血化瘀為主者。對這一現(xiàn)象我們將作何解釋?難道著名學者或名老中醫(yī)所見的糖尿病都是“病同而證異”嗎?如果是“病同而證異”,那些“氣陰兩虛”或“腎陰虧虛”的糖尿病患者怎么會如此幸運地分別找到了善用“益氣養(yǎng)陰”“滋補腎陰”法的“老中醫(yī)”?這顯然是用“病同而證異”說所解釋不了的。它合理的解釋是:同病則有相同或相類似的病理機制,同病用異方所以能夠取效乃在于“異方”中存在著作用相同的物質基礎,或在“異方”中存在著成分相同的物質基礎,或“異方”中不同的有效物質作用了“同病”中的不同環(huán)節(jié)。無論從理論和臨床實際上來看,有關“同病異治”新的詮釋均是可能的。3“證候”概念的內涵中醫(yī)語言是一種基于隱喻認知的語言;中醫(yī)邏輯是一種旨在發(fā)現(xiàn)而不重證明的邏輯。具體論述之前,介紹一些隱喻認知基本知識是必要的。從認知語言學的角度看,隱喻結構一般有兩個域:一是結構相對清晰的始源域,另一個是結構相對模糊的目標域。隱喻即將始源域的圖式結構映射到目標域之上,通過始源域的結構理解目標域。認知語言學一般根據(jù)始源域的不同,將概念隱喻分為三大類:方位隱喻,實體隱喻和結構隱喻。隱喻于中醫(yī)藥語言中可謂無處不在,病因學上“六淫”“七情”;發(fā)病學上將“正邪勝負”;病機上所言之“上熱下寒”“表寒里熱”;臟象學說中的“心者,君主之官也,神明出焉”;中藥學藥物的“四氣五味”;方劑學制方原則講求的“君、臣、佐、使”;治療原則中的“寒者熱之,熱者寒之”無一不是基于隱喻的。在疾病的診斷中中醫(yī)學同樣是以“隱喻認知”作為認識基礎的。一個毋庸置疑的事實是:對同一病人不同的中醫(yī)專家會開出不同的處方,而且人們相信中醫(yī)專家會開出不同的處方均能取效。此不能不令我們產生類似的疑問,為什么不同的方劑治療同一病證均收較好的臨床療效?難道這也是“同病異治”?如果是“同病異治”,那此處之“同病異治”的解釋還會是“病同而證異,證異而方異”嗎?這樣的解釋可能更易于被人們所接受,患者表現(xiàn)出諸癥狀與體征是現(xiàn)象,作為發(fā)生在病人身上的癥狀與體征-證候是客觀的,無論其有無個體差異。作為發(fā)生在同一時間同一病人身上的癥狀與體征-證候是同一的,是不可比較的。然而作為反映于醫(yī)生頭腦中所形成的“證候”概念可以是不同的,既不同主體對同一客體的反映可以不同。因為思維是一種心理現(xiàn)象,在形成概念、做出判斷、進行推理的過程中,不能不受到興趣、目標、情感、意志等心理因素的影響。而不同人的興趣、目標、情感、意志是不同的,因此不同醫(yī)生頭腦中所形成的“證候”概念可以是不同的,由此而進行的論治也可以不同。作為已形成概念的“證候”是“意”或稱為“意象”,作為主體“證候”是對客體“證候”的重構。興趣、目標、情感、意志的影響使得對客體反映的信息有所取舍或放大?！搬t(yī)者,意也”,“得意而忘象”。也就是說醫(yī)生遣藥組方的依據(jù)側重的是“意象”主體“證候”,而不是客體“證候”。再通俗一點說,既不同醫(yī)家形成了相異的“隱喻認知”,從而開出了不同的方劑。4配方中有效物質作用的比較證實是真理的標準,可核實是意義的標準。有關“同病異治”新的詮釋的可核實性如何?或者說我們將以什么方法來核實有關“同病異治”新的詮釋。根據(jù)我們前面的假設與推論,我們可以設計出以下的實驗方法來證實或闡述它。(1)同病用異方所以能夠取效乃在于“異方”中存在著成分相同的物質基礎。對此我們可以選擇方劑組成相近的方劑進行研究,如前言之“病溢飲者,當發(fā)其汗,大青龍湯主之;小青龍湯亦主之?！辈⒖赏ㄟ^對不同方劑有效物質的分離提取,證實不同方劑中存在結構或組分相同的物質;(2)或“異方”中存在著作用相同的物質基礎。對此我們可以選擇方劑作用相近的方劑進行研究,如前言之“夫短氣有微飲,當從小便去之,苓桂術甘湯主之;腎氣丸亦主之?！币圆煌絼┫嗤墓π閷?尋找功效或作用相同物質或組分,如對苓桂術甘湯與腎氣丸即可尋找其“利小便”作用的物質或組分;(3)或“異方”中不同的有效物質作用了“同病”中的不同環(huán)節(jié)。對此我們可以選擇方劑組成相去甚遠的方劑進行研究,如前言之“胸痹,胸中氣塞,短氣,茯苓杏仁甘草湯主之;橘枳姜湯亦主之?！痹诓》N的選擇力爭選擇發(fā)病機制相對清楚的疾病,對不同方劑的作用機理進行觀察,若發(fā)現(xiàn)不同方劑作用于該病證的不同環(huán)節(jié),則可以說明不同方劑均可取效的原因在于“異方”中不同的有效物質作用于“同病”中的不同環(huán)節(jié)。本文論題并非新穎,它的新穎之處在于以一種新的假定來審查“同病異治”,想表明的觀點是:中醫(yī)學所謂的“同病異治”究竟是因為“病同而證異,證異而方異”,抑或“病同且證同,證同而方亦異”。如果是“