外科圍手術(shù)期病人液體治療專家共識(shí)版

外科病人圍手術(shù)期液體治療專家共識(shí)

（2015）臨床上手術(shù)做得很成功，但術(shù)后突發(fā)不明原因的死亡的情況在每個(gè)醫(yī)院都有發(fā)生，有時(shí)還因此發(fā)生醫(yī)療糾紛。這種情況不論是患者家屬及臨床醫(yī)生都措手不及。但遺憾的是幾乎所有的病例似乎都?xì)w咎于重要器官的梗塞，而忽視了患者內(nèi)環(huán)境的紊亂的問題。臨床現(xiàn)狀臨床上，應(yīng)針對病人個(gè)體化制定，實(shí)施合理的液體治療方案并反復(fù)評(píng)估，根據(jù)不同的治療目的、疾病狀態(tài)及階段不斷進(jìn)行調(diào)整和修正。目前，液體治療尚存很多爭議，如開放性或限制性液體治療，液體復(fù)蘇中應(yīng)用晶體液與膠體液的差異，人工膠體或天然膠體的應(yīng)用指征等，這些問題有的已形成一定的共識(shí)，更多仍在探索之中。為進(jìn)一步指導(dǎo)臨床醫(yī)師規(guī)范化、合理開展液體治療，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)組織國內(nèi)部分專家制定本專家共識(shí).適應(yīng)范圍本共識(shí)僅適用于不能經(jīng)口或胃腸道補(bǔ)充液體的病人，否則，應(yīng)盡早停用或相應(yīng)減少靜脈液體輸注量；本共識(shí)僅針對外科病人圍手術(shù)期液體治療的常見問題，不包括兒童、孕婦、燒傷、肝腎功能不全等特殊病人的液體治療，不包括臨床輸血及靜脈營養(yǎng)等治療問題。

為什么要學(xué)習(xí)共識(shí)？成人的體液組成占體重百分比

男性女性體液總量6055細(xì)胞內(nèi)液4035細(xì)胞外液2020

組織間液1515

血漿55

細(xì)胞內(nèi)液與細(xì)胞外液的組成有較大不同，細(xì)胞內(nèi)液以K+為主，細(xì)胞外液以Na+為主，由細(xì)胞膜分隔，維持細(xì)胞內(nèi)、外離子的不同濃度和滲透壓平衡。成人的體液組成占體重百分比

組織間液分布于血管與細(xì)胞之間，能迅速與血管內(nèi)液體及細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)行交換并取得平衡，在維持機(jī)體水和電解質(zhì)平衡方面具有重要作用。正常人體水分?jǐn)z入量和排出量的平衡

攝入量ml/d排出量ml/d飲水500-1200尿650-1600食物含水700-1000大便50-100內(nèi)生代謝水300呼吸300

蒸發(fā)500總計(jì)150-25001500-2500注：每克蛋白質(zhì)、脂肪、糖氧化后產(chǎn)生水0.41、0.6、1.07ml一、外科病人圍手術(shù)期液體治療目的及原則圍手術(shù)期液體治療可分為針對脫水的補(bǔ)液治療及有效循環(huán)血量減少所致血流動(dòng)力學(xué)改變的復(fù)蘇治療，在補(bǔ)充細(xì)胞外液及有效循環(huán)血量的同時(shí)，糾正并發(fā)的電解質(zhì)紊亂。液體治療的原則包括可用“5R”概括，即復(fù)蘇（resusci-tation）、常規(guī)維持（routinemaintenance）、糾正失衡（replace-ment）、重分布（redistribution）及再評(píng)估（reassessment）。

常規(guī)維持

對禁食水但不存在低血容量的病人，可根據(jù)病史、體格檢查、臨床監(jiān)測和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，確定液體和電解質(zhì)的需要量。如病人不存在體液異常丟失、異常分布等情況，則給予維持性液體治療。

維持性液體治療即補(bǔ)充病人生理需要量：25~30mL/（kg·d）液體，Na+平均4.5g，K+約為4-6g，50~100g/d葡萄糖。對于肥胖病人，應(yīng)根據(jù)實(shí)際體重計(jì)算，一般不超

過3L/d。對于心肺功能不全、營養(yǎng)不良或再營養(yǎng)綜合征風(fēng)險(xiǎn)病人，可適當(dāng)減少液體量［如20~25mL/（kg·d）］。常規(guī)維持

糖尿病患者:糖原儲(chǔ)備更低，所以不論是在上下午手術(shù)都應(yīng)該進(jìn)行補(bǔ)糖的，補(bǔ)糖時(shí)一定要在糖液中加胰島素，4~5g糖可加1u的胰島素。葡萄糖濃度<20%。正常人體內(nèi)成人糖原儲(chǔ)備約300~400克，有些器官是必須由葡萄糖提供能量的，如：神經(jīng)細(xì)胞和紅細(xì)胞，每天消耗的糖原約100—150g。但重病患者進(jìn)食不佳可使糖原消耗無幾。所以術(shù)前補(bǔ)糖就必要了。老年人，即使沒有糖尿病，也要加RI,按5：1給，因?yàn)槭中g(shù)是一個(gè)應(yīng)激，會(huì)有胰島素抵抗血糖升高。二、外科病人圍術(shù)期容量狀態(tài)的評(píng)估方法

病史

體格檢查

臨床指標(biāo)

實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)檢查。二、外科病人圍術(shù)期液體治療術(shù)后補(bǔ)液原則：先快后慢，先鹽后糖，先晶后膠（晶體：膠體=2~4：1），見尿補(bǔ)鉀。補(bǔ)液總量為：維持性液體治療+補(bǔ)償性液體治療

維持性液體≈生理需要量補(bǔ)償性液體：補(bǔ)償性液體治療是指對由于疾病、麻醉、手術(shù)、出血等原因?qū)е碌囊后w丟失進(jìn)行補(bǔ)充。它包括：①術(shù)前液體損失量(即禁食禁飲):

體重為1～10kg按4ml／kg／h，

11～20kg按2ml／kg／h，

21kg以上按1ml／kg／h。對于特殊病人還應(yīng)包括嘔吐、腹瀉、高熱、異常引流量：②麻醉和手術(shù)丟失量：小手術(shù)丟失量為4ml／kg／h，中等手術(shù)為6ml／kg／h，大手術(shù)為8ml／kg／h：③額外丟失量，主要為手術(shù)中出血量。常用的治療液體晶體液：晶體液溶質(zhì)分子小，可自由通過大部分的毛細(xì)血管，使毛細(xì)血管內(nèi)外具有相同的晶體滲透壓。目前臨床上應(yīng)用的晶體液有：生理鹽水、乳酸林格液、醋酸平衡鹽溶液、高張氯化鈉溶液等。晶體液對凝血、肝腎功能基本沒有影響，缺點(diǎn)是擴(kuò)容效率低、效應(yīng)短暫，輸注液體主要分布于細(xì)胞外液，僅約20%的輸液量保留在血管內(nèi)，大量輸注可致組織水腫、肺水腫等。

生理鹽水一般用作Na+的補(bǔ)充液或藥物輸入的載體。乳酸鈉林格液

醋酸平衡鹽溶液

高張氯化鈉溶液常用的治療液體膠體液：膠體溶液溶質(zhì)分子質(zhì)量≥29763u，直徑為1~100nm，不能自由通過大部分毛細(xì)血管，可在血管內(nèi)產(chǎn)生較高的膠體滲透壓。膠體溶液的優(yōu)點(diǎn)是維持血容量效率高、持續(xù)時(shí)間長。膠體液分為人工膠體液和天然膠體液，前者包括羥乙基淀粉（HES）、明膠、右旋糖酐等，后者主要有白蛋白、新鮮冰凍血漿等。

羥乙基淀粉（HES）

明膠

膠體復(fù)方電解質(zhì)溶液

白蛋白

鮮冰凍血漿一般禁食時(shí)間3天內(nèi)，不用補(bǔ)蛋白質(zhì)、脂肪。大于3天，每天應(yīng)補(bǔ)蛋白質(zhì)，脂肪液體治療常見并發(fā)癥

1、低血容量

液體治療低血容量的最終目的不僅是糾正心臟輸出、維持機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，還包括改善微循環(huán)灌注狀態(tài)，維持組織細(xì)胞充足的氧供，促進(jìn)組織愈合和器官功能恢復(fù)。除大量失血所致的低血容量性休克必須及時(shí)補(bǔ)充含有凝血因子的新鮮冰凍血漿及紅細(xì)胞等血液制品以保障氧供外，大部分休克治療中平衡鹽液應(yīng)作為液體治療之基礎(chǔ)，并根據(jù)病人電解質(zhì)變化相應(yīng)調(diào)整溶質(zhì)成分與含量，以糾正繼發(fā)的水-電解質(zhì)平衡的紊亂。為了維持膠體滲透壓，避免組織水腫（例如肺水腫）應(yīng)當(dāng)適量輸注膠體液，常見晶膠比例為3∶1。液體治療常見并發(fā)癥

2、肺水腫

液體過負(fù)荷可致肺水腫，主要原因?yàn)榉闻菝?xì)血管內(nèi)靜水壓升高導(dǎo)致肺泡液體滲出增加，肺間質(zhì)或肺泡積液，影響血氧交換。臨床表現(xiàn)根據(jù)病程不同而有所差異。肺水腫間質(zhì)期，病人可主訴咳嗽、胸悶及呼吸困難，只表現(xiàn)輕度呼吸淺速，可無啰音。臨床治療可采用吸氧、強(qiáng)心、利尿、β2受體激動(dòng)劑、腎上腺糖皮質(zhì)激素、減少肺循環(huán)血量等方法，必要時(shí)應(yīng)用呼吸機(jī)及腎臟替代治療。液體治療常見并發(fā)癥

3、低鈉血癥

低鈉血癥是指血Na+<135mmol/L。低鈉血癥主要表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，其嚴(yán)重性與低鈉血癥的嚴(yán)重程度、血容量水平特別是血鈉濃度改變的速度具有相關(guān)性。如短時(shí)間內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重