無(wú)創(chuàng)正壓通氣在呼吸衰竭治療中的應(yīng)用

無(wú)創(chuàng)正壓通氣在呼吸衰竭治療中的應(yīng)用

無(wú)創(chuàng)通風(fēng)是指沒(méi)有氣管插管或切開(kāi)的輔助通風(fēng)方法。廣義來(lái)講,無(wú)創(chuàng)通氣包括無(wú)創(chuàng)正壓通氣、胸外負(fù)壓通氣和其他無(wú)創(chuàng)的輔助通氣方法(腹壓帶、搖動(dòng)床、膈肌起搏等)。近年來(lái),無(wú)創(chuàng)正壓通氣(NPPV)已成為主要的無(wú)創(chuàng)通氣形式。下面重點(diǎn)介紹NPPV在呼吸衰竭治療方面的進(jìn)展。1路徑一:循證醫(yī)學(xué)的研究視角,范疇不斷擴(kuò)展盡管臨床上采用NPPV輔助霧化治療等已有數(shù)十年的歷史,但比較系統(tǒng)地探討其在呼吸衰竭中的治療價(jià)值是從1989年Meduri等報(bào)道NPPV可以成功應(yīng)用于治療慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)導(dǎo)致的呼吸衰竭開(kāi)始。對(duì)NPPV的臨床研究可分為2個(gè)階段:第一階段(1989—1995年)主要是開(kāi)放式研究;第二階段是依據(jù)循證醫(yī)學(xué)原則的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。經(jīng)過(guò)十多年的研究,NPPV治療AECOPD的臨床地位得到了循證醫(yī)學(xué)的論證,其應(yīng)用范疇也在不斷地?cái)U(kuò)展。在加拿大的一項(xiàng)三級(jí)醫(yī)院中的調(diào)查結(jié)果顯示,從病種分布來(lái)看,5個(gè)月內(nèi)接受NPPV治療的75例患者中,18%屬于AECOPD,82%屬于其他疾病引起的呼吸衰竭。從開(kāi)展NPPV的地點(diǎn)來(lái)看,32%的患者在急診,27%在重癥監(jiān)護(hù)室,41%在觀察病房或內(nèi)、外科病房接受治療。從申請(qǐng)NPPV治療的醫(yī)生的專業(yè)分布來(lái)看,內(nèi)科醫(yī)生占35%,重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)生占20%,急診醫(yī)生占12%,外科醫(yī)生占12%,心血管科醫(yī)生占12%,呼吸科醫(yī)生占5%,麻醉科醫(yī)生占4%。在美國(guó)胸科學(xué)會(huì)的共識(shí)中,NPPV應(yīng)用范疇包括AECOPD,Ⅰ型呼吸衰竭(心源性肺水腫、急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征),手術(shù)后呼吸衰竭,神經(jīng)肌肉疾病,輔助脫機(jī),哮喘急性發(fā)作,肥胖低通氣綜合征,胸廓疾病,阻塞性睡眠呼吸暫停,康復(fù)治療等?？梢?jiàn),NPPV已經(jīng)廣泛應(yīng)用于多種病因?qū)е碌暮粑ソ?。然?對(duì)于AECOPD以外的其他病種,仍需要進(jìn)一步的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來(lái)證明其有效性和安全性。2防止輕中度呼吸衰竭目前有關(guān)NPPV的應(yīng)用指征尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),與呼吸衰竭的嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾病、意識(shí)狀態(tài)、感染的嚴(yán)重程度、是否存在多器官功能損害等多種因素相關(guān),也與應(yīng)用者的經(jīng)驗(yàn)和治療人力設(shè)備條件有關(guān)。COPD全球防治倡議(GOLD)中提出了AECOPD應(yīng)用NPPV的參考指征為:(1)中重度氣促伴有輔助呼吸肌動(dòng)用或反常呼吸。(2)中重度酸中毒(pH7.30~7.35)和中重度高碳酸血癥[PaCO245~60mmHg(1mmHg=0.133kPa)]。(3)呼吸頻率≥25/min。不過(guò),這些指征的合理性尚有待進(jìn)一步論證?？偟膩?lái)說(shuō),NPPV主要適合于輕中度呼吸衰竭的患者。NPPV的禁忌證可分為絕對(duì)禁忌證和相對(duì)禁忌證。絕對(duì)禁忌證為:(1)心跳或呼吸停止。(2)自主呼吸微弱、昏迷。(3)循環(huán)呼吸不穩(wěn)定。(4)誤吸危險(xiǎn)性高,不能清除口咽及上呼吸道分泌物,呼吸道保護(hù)能力差。(5)鼻咽腔永久性的解剖學(xué)異常。(6)合并其他器官功能衰竭(血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、不穩(wěn)定的心律失常,消化道大出血或穿孔,嚴(yán)重腦部疾病等)。(7)頸面部創(chuàng)傷、燒傷及畸形。(8)近期面部、頸部、口腔、咽腔、食道及胃部手術(shù)后。(9)上呼吸道梗阻。(10)明顯不合作。相對(duì)禁忌證為:(1)氣道分泌物多和(或)排痰障礙。(2)嚴(yán)重感染。(3)極度緊張。(4)嚴(yán)重低氧血癥(PaO2<45mmHg)、嚴(yán)重酸中毒(pH≤7.20)。(5)近期上腹部手術(shù)后(尤其是需要嚴(yán)格胃腸減壓者)。(6)嚴(yán)重肥胖。(7)上呼吸道機(jī)械性阻塞。應(yīng)避免在有絕對(duì)禁忌證的患者中應(yīng)用NPPV,而對(duì)于相對(duì)禁忌證者,應(yīng)該權(quán)衡利弊,綜合考慮。臨床上把握NPPV的應(yīng)用指征有一定困難,因此,有學(xué)者提出可以試驗(yàn)性應(yīng)用NPPV,觀察治療后的反應(yīng),以判斷是否應(yīng)該繼續(xù)應(yīng)用。具體來(lái)說(shuō),在沒(méi)有絕對(duì)禁忌證的呼吸衰竭患者中,應(yīng)用NPPV治療1~4h,如果臨床狀況和血?dú)夂棉D(zhuǎn)(PaCO2下降>16%,pH>7.30,氧合指數(shù)>164mmHg),則繼續(xù)應(yīng)用NPPV,否則改為有創(chuàng)通氣。3nppv的實(shí)施方法NPPV的具體操作過(guò)程對(duì)其療效和依從性有明顯的影響,應(yīng)該給予足夠的重視。NPPV的參考操作程序如下:(1)評(píng)估患者及選擇合適的監(jiān)護(hù)條件。(2)患者取坐位或臥位(頭高30°以上,注意上呼吸道的通暢)。(3)選擇合適的連接器(罩或接口器等)。(4)佩帶頭帶(鼓勵(lì)患者扶持罩,避免固定帶的張力過(guò)高)。(5)選擇呼吸機(jī)和通氣模式。(6)開(kāi)啟和連接呼吸機(jī)。(7)開(kāi)始應(yīng)用時(shí)用較低壓力,吸氣壓6~8cmH2O(1cmH2O=0.098kPa),呼氣壓4cmH2O。(8)逐漸增加吸氣壓至10~20cmH2O,直到患者能夠耐受的最高壓力或潮氣量達(dá)到10~15mL/kg,最終以達(dá)到緩解氣促,減慢呼吸頻率,增加潮氣量和改善動(dòng)脈血?dú)鉃槟繕?biāo)。(9)監(jiān)測(cè)患者的一般狀況、神志、氣促、呼吸用力、排痰情況、血氧飽和度、呼吸機(jī)參數(shù)和人機(jī)同步等,經(jīng)常檢查是否漏氣。(10)注意觀察是否有不良反應(yīng)的出現(xiàn)并及時(shí)處理。實(shí)施過(guò)程中應(yīng)該特別注意的問(wèn)題有:(1)重視改善NPPV的工作條件:實(shí)施者的技能和設(shè)備條件對(duì)NPPV的成敗均有非常顯著的影響。從人員方面來(lái)說(shuō),通常應(yīng)該由高年資的醫(yī)生負(fù)責(zé)NPPV的工作,同時(shí)配備具體實(shí)施人員(住院醫(yī)生或護(hù)士);經(jīng)常開(kāi)展相關(guān)的學(xué)術(shù)活動(dòng)和討論,不斷提高應(yīng)用水平。從設(shè)備條件來(lái)說(shuō),應(yīng)該具備多種人機(jī)連接方法(鼻罩、面罩、接口器等)、NPPV專用呼吸機(jī)、基本監(jiān)護(hù)條件(血氧飽和度、心電和動(dòng)脈血?dú)夥治龅?和應(yīng)急氣管插管設(shè)備。(2)NPPV實(shí)施地點(diǎn)的選擇:治療輕度呼吸衰竭、無(wú)生命危險(xiǎn)時(shí),可以在急診科和普通病房實(shí)施NPPV。如果病情較重,應(yīng)該及時(shí)轉(zhuǎn)入ICU加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。對(duì)于慢性呼吸衰竭患者,經(jīng)病房或門診治療后,可以安排其在家庭長(zhǎng)期應(yīng)用。(3)連接方法的選擇:這是患者與呼吸機(jī)連接的通路。理想的連接方法應(yīng)該能夠提供密封、舒適、低死腔和安全的連接。盡管目前有不少?gòu)S家提供多種連接方法,包括各種鼻罩、面罩、鼻囊管、接口器等,但各有優(yōu)缺點(diǎn),應(yīng)該根據(jù)患者的具體情況選用。由于目前尚未有方法預(yù)測(cè)哪一種連接方法適合于哪一類患者,所以通常讓患者試驗(yàn)性使用不同的連接方法,通過(guò)觀察其耐受性和效果來(lái)最終選擇合適的連接方法。對(duì)于CO2潴留者,應(yīng)該特別注意連接方法(尤其是面罩)的死腔效應(yīng),采用降低死腔的方法可以提高其降低PaCO2的效果。(4)治療時(shí)間和撤離方法:NPPV的單次治療持續(xù)時(shí)間并沒(méi)有明確的標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于Ⅱ型呼吸衰竭患者,通常采用間歇使用法,每天使用4~20h;但對(duì)于Ⅰ型呼吸衰竭患者,通常采用持續(xù)治療法,除喝水、進(jìn)食等以外,持續(xù)使用,直至病情緩解。NPPV的撤離方法有逐漸延長(zhǎng)停機(jī)時(shí)間、逐漸降低壓力支持水平以及兩者聯(lián)合使用。(5)注意對(duì)患者的指導(dǎo):由于NPPV強(qiáng)調(diào)患者的舒適和需要患者的合作,對(duì)其指導(dǎo)以消除恐懼,爭(zhēng)取配合,對(duì)提高依從性具有積極的意義。如果患者能夠自我掌握連接和拆除、懂得發(fā)現(xiàn)漏氣和糾正方法、了解常見(jiàn)的不良反應(yīng)和相應(yīng)的處理方法,則有利于提高安全應(yīng)急能力和減少不良反應(yīng)。4呼吸流量控制的研究NPPV臨床應(yīng)用的普及,使得相應(yīng)呼吸機(jī)的需求在不斷增加,不少?gòu)S家已投入到NPPV專用呼吸機(jī)的研發(fā)之中。與常規(guī)的用于有創(chuàng)的呼吸機(jī)相比,NPPV呼吸機(jī)的特點(diǎn)是提供相對(duì)低壓力、高流量的吸入氣,漏氣補(bǔ)償較好,簡(jiǎn)單易用,價(jià)格便宜,但其監(jiān)測(cè)報(bào)警功能較差。近年來(lái),針對(duì)NPPV使用過(guò)程中常遇到的問(wèn)題,通過(guò)不斷研發(fā),NPPV專用呼吸機(jī)在下列方面有了較大改進(jìn):(1)人機(jī)同步:人機(jī)同步是影響患者舒適性和通氣效果的重要因素,對(duì)NPPV的有效實(shí)施十分重要。新的同步通氣技術(shù)包括吸氣同步和呼氣同步。吸氣同步的主要進(jìn)展是流量觸發(fā)、容量觸發(fā)和流量自動(dòng)追蹤(Auto-track),其同步效果優(yōu)于壓力觸發(fā)。呼氣同步技術(shù)的進(jìn)展主要是引入“閾值與吸氣時(shí)間相關(guān)”和流量自動(dòng)追蹤方式。近期的一些無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)還引入了吸氣時(shí)間限制的設(shè)定,重點(diǎn)是解決漏氣導(dǎo)致的吸氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的問(wèn)題。(2)漏氣補(bǔ)償和自動(dòng)調(diào)節(jié):通過(guò)鼻(面)罩或接口器等連接的NPPV的缺點(diǎn)之一是其密封性較差,在治療過(guò)程中,幾乎難以避免漏氣的問(wèn)題。漏氣影響呼吸流量的監(jiān)測(cè),導(dǎo)致人機(jī)不同步、通氣效果降低和患者感覺(jué)不適等,是NPPV治療失敗和患者不耐受的最常見(jiàn)原因。近年來(lái)一些新NPPV呼吸機(jī),引入了漏氣補(bǔ)償機(jī)制,通過(guò)計(jì)算漏氣量,實(shí)現(xiàn)自動(dòng)調(diào)整呼吸流量基線,從而降低漏氣對(duì)吸氣觸發(fā)和同步的干擾。(3)壓力和流量:對(duì)于輔助通氣,尤其是壓力支持通氣,吸氣壓力的維持和足夠可變的流量是保證輔助通氣效果的重要因素。最近的一些新的NPPV呼吸機(jī)可以提供的吸氣壓力增加到30~40cmH2O,最大流量達(dá)到120~240L/min,也有一些呼吸機(jī)能夠調(diào)節(jié)吸氣壓力上升的時(shí)間。(4)通氣模式:隨著NPPV專用呼吸機(jī)的發(fā)展,一些新的輔助通氣模式,如比例輔助通氣(PAV),壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣(PRVC)等也已被引入到小型NPPV呼吸機(jī)中,為臨床應(yīng)用提供了更多的選擇。如何通過(guò)嚴(yán)格的臨床研究,探索在不同患者或臨床狀態(tài)下合理選擇通氣模式,是目前特別需要深入探討的問(wèn)題。(5)可調(diào)參數(shù)的增加:早期的NPPV呼吸機(jī)可以調(diào)節(jié)的參數(shù)不多,通常只能調(diào)節(jié)吸氣壓力、呼氣壓力、備用的吸氣時(shí)間和呼吸頻率。針對(duì)臨床需要,新的NPPV呼吸機(jī)增加了吸氣觸發(fā)靈敏度、吸氣時(shí)間限制、吸氣壓力上升時(shí)間等參數(shù)的可調(diào)節(jié)功能,以便根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。(6)呼吸參數(shù)監(jiān)控的擴(kuò)展和完善:部分新的NPPV呼吸機(jī)提供和擴(kuò)展了呼吸參數(shù)的監(jiān)測(cè)和顯示功能,有利于醫(yī)務(wù)人員及時(shí)了解輔助通氣的情況,便于臨床應(yīng)用。(7)連接方法的改進(jìn):NPPV與有創(chuàng)通氣的關(guān)鍵區(qū)別在于連接方法(人機(jī)接口)的不同。理想的連接方法應(yīng)該提供密封、舒適、低死腔和安全的人機(jī)連接。目前常用的界面包括鼻罩、口鼻罩、咬嘴、鼻塞和鼻囊管。不同廠家采用的設(shè)計(jì)和材料各有其特點(diǎn),供不同患者選擇使用?？偟膩?lái)說(shuō),近年研發(fā)出來(lái)的新的連接方法,在密封性和舒適性方面有了一定的進(jìn)步,但距離臨床上的理想狀態(tài)還有較大的距離。5nbpv的應(yīng)用指征NPPV已經(jīng)成為呼吸支持技術(shù)中常用的方法,其臨床應(yīng)用將會(huì)