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文檔簡介

安全生產(chǎn)原則化達(dá)標(biāo)申請(qǐng)表申請(qǐng)單位：申請(qǐng)日期：年月日北京市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局制

一、基本狀況表申請(qǐng)單位單位地址單位性質(zhì)固定資產(chǎn)萬元產(chǎn)值萬元銷售額萬元員工總數(shù)人安全管理人員人特種作業(yè)人員人倒班狀況□有□沒有倒班人數(shù)

及方式人電話傳真聯(lián)系人電話傳真手機(jī)電子信箱1．本次申請(qǐng)：□三級(jí)2．如果公司是某集團(tuán)公司的組員單位，請(qǐng)注明集團(tuán)公司名稱：3．：4．本公司安全原則化職能部門：5.本公司安全原則化自評(píng)小組重要組員姓名所在部門職務(wù)/職稱電話備注組長組員二、公司重要信息表1．公司基本狀況2.近三年本公司發(fā)生重傷、死亡或其它重大爆炸事故和職業(yè)病的狀況：3.可能造成較大安全、職業(yè)健康影響的活動(dòng)、產(chǎn)品和服務(wù)：4.安全管理狀況（重要管理方法及重要業(yè)績）：5.有無特殊危險(xiǎn)區(qū)域或限制的狀況：三、其它事項(xiàng)表1.公司與否承諾所提供的信息和材料全部真實(shí)有效?□是□否2.公司在提交申請(qǐng)書時(shí)，應(yīng)附以下文獻(xiàn)資料：

安全生產(chǎn)許可證復(fù)印件

工商營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件

安全原則化管理制度清單

安全生產(chǎn)組織機(jī)構(gòu)及安全管理人員名錄

工廠平面布置圖

自評(píng)報(bào)告

自評(píng)扣分項(xiàng)目匯總表

需要的其它材料3.公司自評(píng)得分：4.公司自評(píng)結(jié)論：法定代表人(簽名)：（申請(qǐng)單位蓋章）年月日5、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門意見：負(fù)責(zé)人(簽名)：

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