大病保險(xiǎn)項(xiàng)目服務(wù)內(nèi)容和要求

PAGEPAGE4附件大病保險(xiǎn)項(xiàng)目服務(wù)內(nèi)容和要求附件1．總體說明根據(jù)《臺(tái)州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》(臺(tái)政辦發(fā)〔2014〕146號(hào))等文件精神，臺(tái)州市區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病保險(xiǎn)項(xiàng)目將按照平等投標(biāo)、公開評(píng)標(biāo)、擇優(yōu)定標(biāo)的原則，以公開招標(biāo)的方式確定一家市級(jí)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦2015-2017年（2015年1月1日至2017年12月31日）三年內(nèi)臺(tái)州市區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。2012-2014年度相關(guān)數(shù)據(jù)如下：臺(tái)州市區(qū)城鄉(xiāng)居民住院及特殊病種門診費(fèi)用年度參保人數(shù)（萬人）合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用總額（萬元）基本醫(yī)療基金支出（萬元）大病待遇享受人數(shù)（人）大病基金支出（萬元）大病人均費(fèi)用（元）2012120.882934.0247679.6714941201.349.952013119.688894.850054.2414281141.839.552014119.61105189.960155.7416461322.0211.05注：1、參保人數(shù)、合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用總額、基本醫(yī)療基金支出為各年度實(shí)際數(shù)；2、大病待遇享受人數(shù)、大病基金支出、人均大病費(fèi)用系按照《臺(tái)州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》(臺(tái)政辦發(fā)〔2014〕146號(hào))標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)各年度實(shí)際產(chǎn)生的數(shù)據(jù)測算，不包括：①封頂線以上未刷卡但實(shí)際已產(chǎn)生的費(fèi)用；②大病保險(xiǎn)特殊用藥費(fèi)用。大病保險(xiǎn)項(xiàng)目當(dāng)年保費(fèi)總金額按當(dāng)年期末大病保險(xiǎn)參保人數(shù)乘以當(dāng)年保費(fèi)單價(jià)確定。大病保險(xiǎn)特殊用藥不計(jì)入保費(fèi)總金額，實(shí)際產(chǎn)生的費(fèi)用，由中標(biāo)單位先行墊付，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每季度按實(shí)結(jié)算。本次中標(biāo)價(jià)格為2015年保費(fèi)單價(jià)，2016、2017年的保費(fèi)單價(jià)由采購人和中標(biāo)供應(yīng)商雙方根據(jù)政策變動(dòng)等因素確定，正式合同實(shí)行一年一簽。中標(biāo)供應(yīng)商應(yīng)根據(jù)政策規(guī)定，支付所有參保人員在相應(yīng)年份發(fā)生的大病保險(xiǎn)待遇（住院病人發(fā)生費(fèi)用時(shí)間以出院結(jié)算日為準(zhǔn)，按一個(gè)醫(yī)保年度享受待遇結(jié)算）。2．服務(wù)內(nèi)容2.1做好大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用的審核結(jié)算，按時(shí)支付費(fèi)用；2.2按要求向市區(qū)提供24名專業(yè)人員（醫(yī)學(xué)16名、信息4名、財(cái)務(wù)統(tǒng)計(jì)4名）；2.3臺(tái)州市范圍內(nèi)現(xiàn)場核查大病保險(xiǎn)賠付人次占當(dāng)?shù)禺?dāng)年大病保險(xiǎn)賠付總?cè)舜伪壤坏陀?0%，大病保險(xiǎn)賠付金額占當(dāng)?shù)禺?dāng)年大病保險(xiǎn)賠付總金額比例不低于30%；臺(tái)州市范圍外異地核查大病保險(xiǎn)賠付人次占當(dāng)?shù)禺?dāng)年異地就醫(yī)大病保險(xiǎn)賠付總?cè)舜伪壤坏陀?0%；異地核查大病保險(xiǎn)賠付金額占當(dāng)?shù)禺?dāng)年異地就醫(yī)大病保險(xiǎn)賠付總金額比例不低于20%（本條所指人次及金額核查比例均含大病特殊用藥）；2.4分區(qū)域提供理賠勘查、審核管控需要的車輛和設(shè)備；2.5提供符合要求的醫(yī)療費(fèi)用智能審核軟件；2.6在偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)設(shè)