病毒性肝炎中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

病毒性肝炎中醫(yī)辨證原則(試行)中華中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)科肝病專業(yè)委員會

為了使本病的辨證規(guī)范化,提高對本病的科研水平,經(jīng)中華中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)科肝病專業(yè)委員會天津會議(1991年12月11～14日)討論,特制訂辨證原則(試行)。急性病毒性肝炎

一、急性黃疸型肝炎

(一)陽黃證:臨床體現(xiàn)為尿黃,身目俱黃,色澤鮮明,惡心,厭油,納呆,口干苦,頭身困重,胸脘痞滿,乏力,大便干,小便黃赤,苔黃膩,脈弦滑數(shù)。

主證:(1)尿黃,身目俱黃,色澤鮮明;(2)惡心,厭油,納呆(3)苔黃膩

次證:(1)口干苦(2)大便干(3)頭身困重(4)胸脘痞滿

辨證規(guī)定:

含有主證(1)及(2)(3)兩項中的一項者,即屬本證;

含有主證(1)及次證(1)或(2),屬于熱重于濕證;

含有主證(1)及次證(3)或(4),屬于濕重于熱證;

含有主證(1)及次證(1)(2)兩項中的一項以及(3)(4)兩項中的一項者,屬于濕熱并重證。

(二)陰黃證:臨床體現(xiàn)為身目發(fā)黃,色澤晦暗,畏寒喜溫,形寒肢冷,大便溏薄,舌質(zhì)淡、舌體胖,苔白滑,脈沉緩無力。

主證:(1)身目發(fā)黃,色澤晦暗(2)脈沉緩無力

次證:(1)畏寒喜溫(2)大便溏薄(3)舌質(zhì)淡、舌體胖

辨證規(guī)定:

含有主證(1)(2)者,即屬本證;

含有主證(1)及次證三項中任何兩項者,即屬本證。

二、急性無黃疸型肝炎

(一)濕阻脾胃證:臨床體現(xiàn)為脘悶不饑.肢體困重,怠惰嗜臥,或見浮腫,口中粘膩,大便溏瀉,苔膩,脈濡緩。

主證:(1)脘悶不饑(2)苔膩

次證:(1)肢體困重(2)口中粘膩(3)大便溏瀉

辨證規(guī)定:

1.含有主證(1)(2)者,即屬本證。

2.含有主證兩項中的任何一項及次證三項中的任何兩項者,即屬本證。

(二)肝郁氣滯證:臨床體現(xiàn)為脅肋脹痛,胸悶不舒,善太息,情志抑郁,不欲飲食或口苦喜嘔,頭暈?zāi)垦?脈弦,苔白滑.婦女月經(jīng)不調(diào),痛經(jīng)或經(jīng)期乳房作脹。

主證:(1)脅肋脹痛(2)脈弦

次證:(1)不欲飲食(2)頭暈?zāi)垦?3)情志抑郁(4)女子月經(jīng)不調(diào),經(jīng)期乳房作脹

辨證規(guī)定:

含有主證(1)(2)者,即屬本證。

含有主證(1)及次證四項中任何兩項者,即屬本證。

含有主證(2)及次證四項中任何三項者,即屬本證。慢性遷延性肝炎及慢性活動性肝炎

(一)濕熱中阻證:臨床體現(xiàn)為脅脹脘悶,惡心厭油,納呆,身目發(fā)黃而色澤鮮明,尿黃,口粘口苦,大便粘滯穢臭或先干后溏,口渴欲飲或飲而不多,肢體困重,倦怠乏力,舌苔黃膩,脈象弦數(shù)或弦滑數(shù)。

主證:(1)身目發(fā)黃,色澤鮮明(2)苔黃膩

次證:(1)惡心,厭油,納呆(2)脅脹脘悶(3)尿黃

辨證規(guī)定:

1.含有主證(1)(2)者,即屬本證。

2.含有主證(2)及次證中的任何兩項者,即屬本證。

3.含有主證(1)及次證(1)(2)者,即屬本證。

(二)肝郁脾虛證:臨床體現(xiàn)為脅肋脹滿疼痛,胸悶太息,精神抑郁,性情急躁,納食減少,口淡乏味,脘痞腹脹,午后為甚,少氣懶言,四肢倦怠,面色萎黃,大便溏泄或食谷不化,每因進食生冷油膩及不易消化的食物而加重,舌質(zhì)淡有齒痕,苔白,脈沉弦。

主證:(1)脅肋脹痛(2)腹脹便溏

次證:(1)抑郁煩悶(2)身倦乏力(3)舌淡有齒痕

辨證規(guī)定:

1.含有主證(1)(2)者,即屬本證。

2.含有主證(1)及次證(2)(3)兩項者,即屬本證。

3.含有主證(2)及次證(1)者,即屬本證。

(三)肝腎陰虛證:臨床體現(xiàn)為右脅隱痛,腰膝酸軟,四肢拘急,筋惕肉??,頭暈?zāi)垦?耳鳴如蟬,兩目干澀,口燥咽干,失眠多夢,潮熱或五心煩熱,形體消瘦,面色黧黑,毛發(fā)不榮,牙齦出血,鼻衄,男子遺精,女子經(jīng)少經(jīng)閉,舌體瘦,舌質(zhì)紅,少津,有裂紋,花剝苔或少苔,或光紅無苔,脈細(xì)數(shù)無力。

主證:(1)頭暈?zāi)繚?2)腰膝酸軟(3)舌紅少津

次證:(1)五心煩熱(2)少寐多夢(3)脅肋隱痛,遇勞加重(4)脈細(xì)數(shù)

辨證規(guī)定:

1.含有主證(1)(2)(3)者,即屬本證。

2.含有主證三項中的任何兩項及次證四項中的任何兩項者,即屬本證。

3.含有主證三項中的任何一項及次證四項中的任何三項者,即屬本證。

4.含有次證(1)(2)(3)(4)者,即屬本證。

(四)瘀血阻絡(luò)證:臨床體現(xiàn)為面色晦暗,或見赤縷紅絲,兩脅刺痛,肝脾腫大,質(zhì)地較硬,蜘蛛痣,肝掌,女子行經(jīng)腹痛,經(jīng)水色暗有塊,舌質(zhì)暗或有瘀斑,脈沉細(xì)澀。

主證:(1)面色晦暗或見赤縷紅絲(2)肝脾腫大,質(zhì)地較硬

次證:(1)舌質(zhì)暗或有瘀斑(2)肝掌,蜘蛛痣(3)兩脅刺痛(4)女子行經(jīng)腹痛,暗紅有塊

辨證規(guī)定:

1.含有主證(1)(2)者,即屬本證。

2.含有主證及次證各一項者,即屬本證。

3.含有次證(1)(2)(3)項,女子含有次證(1)(2)(3)項中的兩項及第(4)項者,即屬本證。

(五)脾腎陽虛證:臨床體現(xiàn)為畏寒喜暖,四肢不溫,精神疲倦,面色不華或晦黃,少腹腰膝冷痛,食少脘痞,腹脹便溏,或晨泄,完谷不化,甚則滑泄失禁,下肢或全身浮腫,甚則水臌,陰囊濕冷或陽痿,舌淡胖,有齒痕,苔白或膩或滑,脈沉細(xì)弱或沉遲。

主證:(1)畏寒肢冷(2)神疲脈弱

次證:(1)少腹腰膝冷痛(2)食少便溏甚至晨泄(3)下肢浮腫(4)陰囊濕冷或陽痿

辨證規(guī)定:

1.含有主證(1)(2)者,即屬本證。

2.含有主證(1)或(2)及次證四項中的任何兩項者,即屬本證。

3.含有次證(1)(2)(3)項,男子含有次證(1)(2)(3)項中的兩項及第(4)項者,即屬本證。淤膽型肝炎

本病是由于濕熱之邪不解入于血分,阻滯血脈,強迫膽液外溢,浸漬肌膚所致,故中醫(yī)稱之為瘀熱痰阻證。

臨床體現(xiàn)為黃疸較深,經(jīng)月不退,自覺癥狀較輕,皮膚瘙癢或有灼熱感,抓后有細(xì)小出血點及瘀斑,右脅脹痛,肝臟腫大,稍感乏力,口咽干燥,小便深黃,大便色淺或灰白,舌質(zhì)淡紅,苔少,脈實有力。

主證:(1)黃疸較深,經(jīng)月不退,色澤晦滯(2)皮膚瘙癢

次證:(1)舌質(zhì)暗紅(2)右脅脹痛(3)大便色淺或灰白

辨證規(guī)定:

1.含有主證(1)(2)者,即屬本證。

2.含有主證(1)及次證三項中的兩項者,即屬本證。

急性及亞急性重癥肝炎屬于中醫(yī)“急黃”、“瘟黃”范疇,慢性重癥肝炎由慢性活動性肝炎或肝炎后肝硬化發(fā)展而來,含有“久病入絡(luò)”、“內(nèi)結(jié)為瘀血”的特點,屬于中醫(yī)“瘀血發(fā)黃”的范疇,并含有正虛邪實的病理特點。

由于重癥肝炎的病機復(fù)雜,病情演變快,病死率高,現(xiàn)在均采用中西醫(yī)綜合急救方法。臨床常見的中醫(yī)證候有:毒熱熾盛證、熱入心包證、痰濁內(nèi)閉證、瘀血發(fā)黃證、寒濕發(fā)黃證、肝腎陽衰證等六個證候,但尚難概括重癥肝炎的全貌。限于對重癥肝炎的辨證經(jīng)驗尚不成熟,故暫不制訂辨證原則。——摘自中醫(yī)雜志,1992;(5):39～40附錄二:病毒性肝炎中醫(yī)療效鑒定原則(試行)中華中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)科肝病專業(yè)委員會

一、急性肝炎

1.基本治愈:

(1)該證候中的主次證消失

(2)肝臟恢復(fù)正常或明顯回縮,肝區(qū)無明顯壓痛或叩痛

(3)肝功效檢查恢復(fù)正常

(4)對乙型肝炎病人規(guī)定HBsAg陰轉(zhuǎn)

(5)以上各項隨訪六個月無復(fù)發(fā)者

2.治愈:除規(guī)定隨訪1年無異常變化外,其它各項與基本治愈原則相似。

二、慢性遷延性肝炎

1.臨床基本治愈:

(1)該證候的主次證消失

(2)肝臟恢復(fù)正?；蛎黠@回縮,肝區(qū)無明顯壓痛或叩痛

(3)肝功效檢查恢復(fù)正常

(4)對乙型肝炎病人規(guī)定病毒復(fù)制指標(biāo)陰轉(zhuǎn)

(5)以上4項均需穩(wěn)定8～12個月

2.顯效:

(1)該證候中的主次證消失占半數(shù)以上,或好轉(zhuǎn)占三分之二以上

(2)肝臟恢復(fù)正常或明顯回縮,肝區(qū)無明顯壓痛或叩痛

(3)肝功效檢查恢復(fù)正常

(4)乙型肝炎病人規(guī)定病毒復(fù)制指標(biāo)有一項陰轉(zhuǎn)

3.好轉(zhuǎn):

(1)該證候中的主次證消失占三分之一以上,或好轉(zhuǎn)占半數(shù)以上

(2)肝脾腫大穩(wěn)定無變動或回縮,無明顯壓痛或叩痛

(3)肝功效檢查較原檢測值下降二分之一以上

(4)乙型肝炎病人規(guī)定病毒復(fù)制指標(biāo)下降

4.無效:未達(dá)成上述原則者

三、慢性活動性肝炎

1.臨床基本治愈:

(1)該證候的主次證消失

(2)肝臟腫大穩(wěn)定無變動或回縮,肝區(qū)無壓痛或叩痛

(3)肝功效檢查恢復(fù)正常

(4)乙型肝炎病人則規(guī)定病毒復(fù)制指標(biāo)陰轉(zhuǎn)并且HBsAg仍可陽性

(5)以上各項保持穩(wěn)定6～12個月

2.顯效:

(1)該證候的主次證消失占半數(shù)以上或好轉(zhuǎn)占三分之二以上

(2)肝臟腫大穩(wěn)定無變動或回縮,肝區(qū)無壓痛或叩痛

(3)肝功效檢查恢復(fù)正常或輕微異常,TTT≤8馬氏單位,ALT(GPT)≤37.5IU(正常值以30IU為準(zhǔn))

(4)乙型肝炎病人則規(guī)定病毒復(fù)制指標(biāo)有一項陰轉(zhuǎn)而HBsAg仍可陽性

3.好轉(zhuǎn):

(1)該證候的主次證消失占三分之一以上,或好轉(zhuǎn)占半數(shù)以上

(2)肝臟腫大穩(wěn)定無變動或回縮,肝區(qū)無壓痛或叩痛

(3)肝功效檢查較原檢測值下降二分之一以上

(4)乙型肝炎病人的病毒復(fù)制指標(biāo)有所下降并且HBsAg仍可陽性

4.無效:未達(dá)成上述原則者

闡明:本原則中“該證候的主次證”均按“消失”、“好轉(zhuǎn)”、“無變化”三級鑒定。——摘自中醫(yī)雜志,1992;(6):53附錄三:肝硬化臨床診療、中醫(yī)辨證和療效評定原則(試行方案)

中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會于1993年11月在洛陽召開第五屆學(xué)術(shù)交流會,會上討論制訂了肝硬化臨床診療、中醫(yī)辨證和療效評定原則?，F(xiàn)發(fā)表于下,供臨床工作者參考。臨床診療原則

一、診療根據(jù)

重要指征:(1)內(nèi)鏡或食管吞鋇X線檢查發(fā)現(xiàn)食管靜脈曲張。(2)B超提示肝回聲明顯增強、不均,光點粗大;或肝表面欠光滑,凹凸不平或呈鋸齒狀;或門靜脈直徑≥1.4cm;或脾臟增大,脾靜脈直徑≥1.0cm。(3)腹水,伴腹壁靜脈怒張。(4)CT顯示肝外緣結(jié)節(jié)狀隆起,肝裂擴大,尾葉/右葉比例>0.05,脾大。(5)腹腔鏡或肝穿刺活組織檢查診為肝硬化。以上除(5)外,其它任一項結(jié)合部分次要指征,能夠確診。次要指征:(1)化驗:普通肝功效異常(A/G倒置,蛋白電泳A減少,γG升高,血清膽紅素升高,凝血酶原時間延長等),或血清透明質(zhì)酸(HA)、Ⅲ型前膠原肽(PⅢP)、單氨氧化酶(MAO)、腺苷脫氨酶(ADA)、板層素(LN)增高。(2)體征:肝病面容(臉色晦黯無華),可見多個蜘蛛痣,色黯,肝掌,黃疸,下肢水腫,肝臟質(zhì)地偏硬,脾大,男性乳房發(fā)育。以上化驗及體征所列,不必悉備。

二、病因診療根據(jù)

(1)肝炎后肝硬化需有HBVM(任何一項)或HCVM(任何一項)陽性,或有明確重癥肝炎病史。(2)酒精性肝硬化需有長久大量嗜酒史(80g/d,以上)。(3)血吸蟲性肝纖維化需有慢性血吸蟲病史。(4)其它病因引發(fā)的肝硬化需有對應(yīng)的病史及診療,如長久右心衰或下腔靜脈阻塞,長久使用損肝藥品,本身免疫性疾病,代謝障礙性疾病等。

三、分期、分級判斷根據(jù)

1.分期分為代償期和失代償期。凡含有較明顯的肝功效損害(血漿白蛋白減少,直接膽紅素升高,凝血酶原時間延長等)及門脈高壓體現(xiàn)(脾腫大,脾功效亢進,腹水等)者,可定為失代償期。

2.分級按Child(Child-pugh)評分分級,見附表。附表肝硬化Child-Pugh分級

項目

1分

2分

3分

白蛋白(g/h)

膽紅素(μmol/L)

凝血酶原時間(活動度%)

腹水

肝性腦病

>35

<34

>50

無

無

28～35

34～51

30～50

輕

1～2級

<28

>51

<30

重

3～4級

注:A級:總分<6分,B級:總分6～9分,C級:總分≥10分中醫(yī)辨證原則

一、肝氣郁結(jié)證(含肝胃不和,肝脾不調(diào)):

主癥:(1)脅肋脹痛或竄痛(2)急躁易怒,喜太息(3)口干口苦,或咽部有異物感

次癥:(1)納差或食后胃脘脹滿(2)便溏(3)腹脹(4)噯氣(5)乳房脹痛或結(jié)塊。脈弦,舌質(zhì)淡紅,苔薄白或薄黃。

凡含有主癥2項(其中第1項必備),加次癥2項,脈舌基本符合,可定為本證。

二、脾虛濕盛證:

主癥:(1)納差或食后胃脘脹滿(2)便溏或粘滯不暢(3)腹脹(4)氣短,乏力(5)舌質(zhì)淡,舌體胖或齒痕多,苔薄白或膩

次癥:(1)惡心或嘔吐(2)自汗(3)口淡不欲飲(4)面色萎黃,脈沉細(xì)或細(xì)弱

凡含有主癥3項,或主癥2項加次癥2項,脈象基本符合,可定為本證。

三、濕熱內(nèi)蘊證:

主癥:(1)皮目黃染,黃色鮮明(2)惡心或嘔吐(3)口干苦或口臭(4)舌苔黃膩

次癥:(1)脘悶,納呆,腹脹(2)小便黃赤(3)大便秘結(jié)或粘滯不暢(4)脅肋灼痛,脈弦滑或滑數(shù)。

凡含有主癥之(1)或其它主癥中2項加次癥1項,脈象基本符合,可定為本證。

四、肝腎陰虛證:

主癥:(1)腰痛或腰酸腿軟(2)眼干澀(3)五心煩熱或低燒(4)舌紅少苔

次癥:(1)耳鳴,耳聾(2)頭暈、眼花(3)大便干結(jié)(4)小便短赤(5)脅肋隱痛,勞累加重(6)口干咽燥,脈細(xì)或細(xì)數(shù)。

凡含有主癥3項,或主癥2項加次癥2項,脈象基本符合,可定為本證。

五、脾腎陽虛證:

主癥:(1)脾虛濕盛證部分證候或五更瀉(2)腎虛部分證候(腰痛或腰酸腿軟,陽痿,早泄,耳鳴,耳聾等)(3)形寒肢冷

次癥:(1)小便清長或夜尿頻數(shù)(2)下肢水腫(3)舌質(zhì)淡胖,苔潤,脈沉細(xì)或遲

凡含有主癥3項,或主癥(1)、(2)加次癥2項,脈象基本符合,可定為本證