兩種黃體支持方法對體外受精-胚胎移植術后妊娠結局的影響

兩種黃體支持方法對體外受精-胚胎移植術后妊娠結局的影響

目前，大多數(shù)生殖中心采用黃色信號支持法改善了黃鼠尾功能，提高了種植率和妊娠率，降低了早期妊娠流率。黃體支持的方案很多,尚無公認的最佳方法。本研究通過比較地屈孕酮+黃體酮+雌激素、黃體酮+雌激素兩種黃體支持方法對IVF-ET術后妊娠結局的影響,探討黃體支持的合理方案。1對象和方法1.1不同年齡、性別孕產婦妊娠合并情況選擇2006年3～10月在我中心進行IVF-ET后14天經HCG檢測確定為妊娠的患者258例為研究對象?；颊吣挲g25～38歲,平均(31.5±4.5)歲;不孕年限1～18年,原發(fā)性不孕者108例,繼發(fā)性不孕者150例。隨機分為兩組:A組(104例)采用地屈孕酮+黃體酮+雌激素進行黃體支持;B組(154例)采用黃體酮+雌激素進行黃體支持。兩組患者年齡、基礎FSH值、不孕原因、不孕時間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。1.2體外有機感染劑移植采用本中心常規(guī)方案,于前次月經周期21天開始降調節(jié),隔日皮下注射曲普瑞林(Ferring,瑞典)0.1mg,月經第3～6天查血FSH、E2值達充分降調節(jié)標準后開始用果納芬(Sereno,瑞士)和HMG促排卵,當超聲檢查發(fā)現(xiàn)至少3個直徑≥17mm的卵泡的當日,患者給予10000IUHCG誘發(fā)卵泡成熟,36h后在陰道超聲引導下取卵,取卵當天授精或單精子卵胞漿內注射。取卵后48～72h在腹部超聲引導下移植1～3個卵裂期胚胎。移植后常規(guī)應用黃體酮(40mg,2次/d)和雌激素(3mg,2次/d)進行黃體支持。移植后2周做妊娠試驗,如高于正常,則隨機選擇黃體支持方案。A組采用地屈孕酮(10mg,2次/d)+黃體酮(40mg,1次/d)+雌激素(3mg,2次/d)口服進行黃體支持;B組繼續(xù)原方案應用黃體酮(40mg,2次/d)和雌激素(3mg,2次/d)進行黃體支持。移植后4周做超聲檢查,以超聲檢查見到宮腔內妊娠囊為臨床妊娠。確定為臨床妊娠后黃體支持藥物逐漸減量。1.3根據(jù)胚胎形態(tài)判斷標準胚胎評分以累積胚胎評分(CES)/移植胚胎數(shù)的比值計算。CES是以單個胚胎評分×分裂細胞數(shù),再將幾個胚胎的分數(shù)相加計算。根據(jù)胚胎形態(tài)評分:一級胚胎評分為4分,二級為3分,三級為2分,四級為1分。一級胚胎:細胞大小均等,透亮,胞質無顆粒,碎片0%～5%;二級胚胎:細胞大小略不均,胞質可有顆粒現(xiàn)象,碎片6%～20%;三級胚胎:細胞大小明顯不均,胞質有明顯顆?，F(xiàn)象,碎片21%～50%;四級胚胎:細胞大小嚴重不均,胞質有嚴重顆?，F(xiàn)象,碎片>50%。1.4統(tǒng)計方法采用t檢驗和χ2檢驗。2結果2.1兩組ivf-et的新鮮周期見表2。2.2兩組均婚姻結局的比較見表3。2.3嘴唇型皮膚長期停藥A組有2例患者用藥第3天出現(xiàn)全身皮疹,伴瘙癢,在皮膚科就診考慮為藥物性皮疹,停藥后好轉。肌內注射黃體酮的患者有部分訴臀部硬結,2例嚴重者診斷為蜂窩織炎,外科局部治療后好轉。3其他特殊形式的口服給藥在現(xiàn)代輔助生殖技術中,外源性藥物進行黃體支持是不可缺少的一部分。黃體酮用于黃體支持是被人們所公認的,它可以明顯提高胚胎種植率和妊娠率。補充黃體酮可經口服、肌內注射和陰道給藥。黃體酮肌內注射成為目前國內大多生殖中心的首選,盡管其應用的安全性已得到公認,但在應用過程中臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)了許多問題,如油劑黃體酮肌內注射給患者造成不便,長期注射引起局部硬結影響吸收,甚至形成膿腫,嚴重者需外科手術治療。經陰道給藥優(yōu)點在于能明顯減輕患者的痛苦和不便,但給藥的頻度取決于藥物所含微粒化孕酮的含量。因其尚未進入國內市場,國內鮮有研究。相比而言,口服給藥最為方便,但其不足在于藥物經胃腸吸收后迅速經肝臟代謝,其生物利用度值得商榷。國外有研究認為與肌內注射HCG、黃體酮相比,在IVF-ET周期中應用口服給藥形式進行黃體支持會明顯降低妊娠率和著床率。2005年一項更大規(guī)模的前瞻性隨機研究比較了在IVF周期中應用陰道給藥和口服給藥進行黃體支持的結果,認為兩者在妊娠率、著床率方面無統(tǒng)計學差異,后者因為方便,更容易為患者所接受。這項研究還發(fā)現(xiàn)在輕、中度子宮內膜異位癥的患者中地屈孕酮組的妊娠率略高于陰道用藥組,但差異無統(tǒng)計學意義。國內僅有口服給藥支持黃體在IUI周期中的報道,尚無其在IVF中的研究。故本文選擇部分取代的方式對IVF-ET后妊娠患者口服給藥進行早期黃體支持,在肌內黃體酮注射支數(shù)明顯減少的同時不增加流產率,結果與以上研究類似。本研究中選擇的口服黃體酮為地屈孕酮,它是黃體酮的異構體,其分子結構與內源性孕激素相似,與孕激素受體有很強的親和力。地屈孕酮與微?；S體酮相比代謝穩(wěn)定,使其口服后仍具有高度生物活性。與其他合成孕激素相比,地屈孕酮無雌激素、雄激素及腎上腺皮質激素樣作用,不會導致女胎男性化。在國外,地屈孕酮應用于臨床已逾10年,未見致胎兒畸形報道。提示地屈孕酮可安全地應用于孕婦的保胎治療。本研究中通過對出生嬰兒的隨訪發(fā)現(xiàn)兩組共獲得嬰兒257例,除黃體酮組中有1例出現(xiàn)神經管畸形于孕5月引產外,余均未發(fā)現(xiàn)明顯出生缺陷?？傊?地屈孕