笑氣聯(lián)合米索前列醇在宮腔鏡輸卵管插管通液術(shù)中鎮(zhèn)痛效果的研究

笑氣聯(lián)合米索前列醇在宮腔鏡輸卵管插管通液術(shù)中鎮(zhèn)痛效果的研究

宮腔鏡下的管插管是檢查和治療頻繁打開輸卵管阻塞的常用方法。但是,對手術(shù)的恐懼和術(shù)中的疼痛使患者難以接受。為給不孕癥患者提供一種既簡單又無痛的宮腔鏡檢查治療鎮(zhèn)痛方法,自2003年1月起,我們對不孕癥患者行宮腔鏡輸卵管插管通液時(shí)給予笑氣(氧化亞氮)吸入聯(lián)合陰道放置米索前列醇鎮(zhèn)痛,效果良好。1數(shù)據(jù)和方法1.1病例選擇及分組2003年1月～2006年9月,選擇我院門診需要作宮腔鏡輸卵管插管通液的不孕癥病人100例,無前列腺素類藥物和笑氣使用禁忌證。隨機(jī)分為笑氣聯(lián)合米索前列醇組(研究組)、米索前列醇組(對照組),每組各50例,年齡21～38歲。兩組間年齡、孕次、產(chǎn)次比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。1.2吸引劑活瓣伐下頜研究組于術(shù)前3h陰道放置米索前列醇400μg,陰道消毒時(shí)開始使用帶有自動控制活瓣伐面罩的裝置吸入50%笑氣和50%氧氣的混合氣體,流量3～4L/min,手術(shù)結(jié)束時(shí)松開面罩,停止吸入。對照組于術(shù)前3h陰道放置米索前列醇400μg,術(shù)中不用其他鎮(zhèn)痛藥物而是采用心理安慰。1.3膨?qū)m介質(zhì)及壓力宮腔鏡為奧林巴斯生產(chǎn)的外鞘為7.5mm的治療鏡,以5%葡萄糖為膨?qū)m介質(zhì),膨?qū)m壓力為16kPa。所有患者均記錄鎮(zhèn)痛效果,術(shù)前、術(shù)后血壓、心率,宮頸擴(kuò)張情況、離院時(shí)間、人工流產(chǎn)綜合征及有無不良反應(yīng)等。1.4合作組織分級術(shù)中鎮(zhèn)痛效果分級按語言等級評定量表法(VRS)評定,分4個(gè)等級。0級:無痛、安靜合作;Ⅰ級:輕微疼痛、易忍受、可合作;Ⅱ級:中度疼痛、難忍受、呻吟不安、合作欠佳;Ⅲ級:重度疼痛、不能忍受,叫嚷不安、不能合作。0～Ⅰ級為有效,Ⅱ～Ⅲ為無效。1.5統(tǒng)計(jì)處理采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。2結(jié)果2.1統(tǒng)計(jì)學(xué)意義研究組鎮(zhèn)痛有效率為100%,對照組僅48%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=25.354,P<0.01)。研究組完全無痛達(dá)80%,對照組為8%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=51.84,P<0.01)。見表1。2.2兩組術(shù)前和術(shù)后血壓和脈搏的比較研究組術(shù)前、術(shù)后血壓、脈搏無顯著變化(經(jīng)t檢驗(yàn)P>0.05),而對照組術(shù)前、術(shù)后血壓、脈搏變化顯著。見表2。2.3gar睪丸擴(kuò)張器兩組比較研究組有45例(90%)能無阻力通過7號Hegar宮頸擴(kuò)張器,對照組有38例(76%)無阻力通過7號Hegar宮頸擴(kuò)張器,兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.96,P>0.05)。2.4中醫(yī)證型監(jiān)測宮腔鏡插管通液時(shí)由于擴(kuò)張宮頸、膨脹宮腔從而導(dǎo)致迷走神經(jīng)興奮,臨床上出現(xiàn)類似人工流產(chǎn)綜合征的表現(xiàn):頭暈、胸悶、流汗、臉色蒼白、惡心嘔吐、脈搏和心率減慢(心率≤60次/min或心率下降程度≥20次/min)、血壓下降等癥狀。上述癥狀中有3項(xiàng)以上者可診斷。研究組無一例人工流產(chǎn)綜合征發(fā)生,對照組有5例(10%)人工流產(chǎn)綜合征發(fā)生。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.263,P<0.05)。2.5兩組不同時(shí)點(diǎn)比較研究組離院時(shí)間為(30.16±5.26)min,對照組為(32.07±0.84)min,兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.045,P>0.05)。2.6副作用研究組12例術(shù)中手指發(fā)麻,7例惡心、腹脹,未作特殊處理。3米索自由基因子米索前醇發(fā)達(dá)國家在宮腔鏡檢查和手術(shù)中多采用靜脈麻醉或插管全麻方法鎮(zhèn)痛。國內(nèi)由于條件限制,一般采用米索前列醇口服或陰道上藥進(jìn)行鎮(zhèn)痛。但大部分病人仍然感到疼痛難忍,少數(shù)還會出現(xiàn)嘔吐、出冷汗、脈搏減慢、血壓下降等類似人工流產(chǎn)綜合征的表現(xiàn)。有必要尋找一種簡便、安全、有效的適合國情的鎮(zhèn)痛方法。笑氣又稱氧化亞氮,是一種無色、無刺激性、微甜的揮發(fā)性麻醉氣體,它能迅速通過肺血管被吸收入血流,不與血紅蛋白或其他組織結(jié)合,對中樞神經(jīng)系統(tǒng)起到非特異性的抑制作用。其藥理作用是抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性、神經(jīng)遞質(zhì)的釋放、神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)及改變離子通道的通透性。吸入50%笑氣與50%氧氣的混合氣體,具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用而不產(chǎn)生麻醉作用,其優(yōu)良鎮(zhèn)痛率為97.5%;吸入時(shí)能充分供氧,不影響心率、心排出量、血壓,不降低腦、肝、腎等重要臟器的血流量。術(shù)中患者意識清醒,可主動配合手術(shù),使用方便、安全。但笑氣宮頸松弛作用不理想,胡小良等的研究顯示:單獨(dú)吸入笑氣只有38.3%的病例無阻力通過6號擴(kuò)條。宮腔鏡下輸卵管插管需要擴(kuò)張宮口至8～8.5號擴(kuò)宮條,能否通過器械關(guān)系到手術(shù)成敗。米索前列醇是前列腺素E衍生物,其對宮頸軟化的機(jī)制是由于刺激了宮頸纖維組織,使膠原酶及彈性蛋白酶對宮頸膠原加速裂解或膠原纖維失活所致。其對妊娠婦女宮頸成熟、軟化作用肯定。近年國內(nèi)的臨床觀察研究顯示:米索前列醇對非妊娠婦女宮頸也有軟化、松弛作用,可用于宮腔鏡檢查及手術(shù)前的宮頸準(zhǔn)備。一般認(rèn)為米索前列醇陰道給藥的生物學(xué)效價(jià)高于口服用藥,且胃腸道副作用小。譚曉嫦等的研究顯示:術(shù)前3h陰道用米索前列醇400μg,大部分能通過7號Hegar擴(kuò)張器。米索前列醇軟化宮頸使擴(kuò)宮阻力減小,在一定程度上減輕了擴(kuò)張宮口所導(dǎo)致的疼痛,但單用米索前列醇鎮(zhèn)痛作用不理想,完全無痛率只有9.1%。本文對照組完全無痛率8%,與文獻(xiàn)相似。我們將笑氣與米索前列醇聯(lián)合用于不孕癥宮腔鏡治療中,既解決了笑氣擴(kuò)張宮頸弱的缺點(diǎn),又彌補(bǔ)了米索前列醇無直接鎮(zhèn)痛的不足。本研究證實(shí)兩藥聯(lián)合具有以下優(yōu)點(diǎn):①鎮(zhèn)痛效果十分理想:由于宮頸充分軟化、松弛,易于器械擴(kuò)張,減少了擴(kuò)張宮頸對宮頸神經(jīng)末梢的刺激,加上笑氣的鎮(zhèn)痛作用,有效率達(dá)100%,0級達(dá)到80%。對照組0級只有8%,有效率只有48%,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。②鎮(zhèn)痛起效快:笑氣吸入體內(nèi)只需30～40s即產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。③操作簡單、安全可靠:術(shù)中病人始終保持清醒狀態(tài),不需麻醉師在場;病人自控吸入,操作簡單又避免了靜脈穿刺的痛苦;術(shù)中血壓、脈搏穩(wěn)定,無明顯副作用。④術(shù)后恢復(fù)快:笑氣吸收入血循環(huán)后,在體內(nèi)無明顯的生物轉(zhuǎn)換,迅速通過肺臟排除,半衰期極短,停止吸入后2～3min即可下床行走,休息20～30min可自行回家。總之,本研究顯示,笑氣聯(lián)合米索前列醇用于不孕癥患者宮腔鏡輸卵管通液術(shù)中鎮(zhèn)痛,效果良好,無明顯副作用,值得臨床推廣應(yīng)用。注意事項(xiàng):①由于笑氣有30～40s的潛伏期,應(yīng)在消毒陰道時(shí)即吸入,以保證鎮(zhèn)痛效果。②避免吸入過量:對笑氣的敏感性和耐受力有個(gè)體差異,連續(xù)吸入不得超過5min,如出現(xiàn)肢體無意識活動,嗜睡、惡心、腹脹,應(yīng)暫停吸入。③術(shù)前禁食,由于吸入過量可能引起沉靜性返流、