卡前列甲酯栓聯(lián)合縮宮素預(yù)防減少剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血41例

卡前列甲酯栓聯(lián)合縮宮素預(yù)防減少剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血41例

產(chǎn)后出血是指胎兒出生后24小時(shí)以上的出血，尤其是超過80%的患者。產(chǎn)后出血是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥,目前仍位于我國孕產(chǎn)婦死亡的四大主要原因之首。其病因包括子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷和凝血功能障礙,其中以子宮收縮乏力為最主要原因。由于手術(shù)的原因,剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血發(fā)生率明顯高于陰道分娩。瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)則更容易發(fā)生子宮收縮乏力,從而增加產(chǎn)后出血的發(fā)生,給產(chǎn)婦增加痛苦和風(fēng)險(xiǎn)。加強(qiáng)產(chǎn)后子宮收縮、降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率,尤其是剖宮產(chǎn)后出血,對(duì)降低孕產(chǎn)婦死亡率、提高產(chǎn)科質(zhì)量有著十分重要的意義。盡管筆者常規(guī)采用縮宮素靜滴維持其在產(chǎn)后2h內(nèi)的濃度,但縮宮素到達(dá)體內(nèi)很快會(huì)被胎盤產(chǎn)生的縮宮素酶所分解,而且子宮平滑肌對(duì)縮宮素的敏感性與體內(nèi)雌激素和孕激素水平有密切關(guān)系。臨床研究發(fā)現(xiàn),縮宮素使用超過40U,繼續(xù)使用則促進(jìn)子宮收縮的效果不明顯;而麥角新堿目前藥源緊缺。因此,急需一種安全、有效、作用時(shí)間長的收縮全子宮的藥物?？ㄇ傲屑柞ニㄊ侨斯ず铣傻那傲邢偎谾2α衍生物,其主要靶器官是子宮,對(duì)子宮平滑肌有明顯的興奮作用,且活性較強(qiáng),一般在5min內(nèi)即對(duì)在位子宮產(chǎn)生興奮作用,并可持續(xù)到60min以上,對(duì)其他靶器官很少產(chǎn)生副作用,具有應(yīng)用簡單、療效可靠、易掌握、安全、副作用小的特點(diǎn)。本院2009年1月~2010年6月產(chǎn)科病房收住入院診斷為“瘢痕子宮”的孕婦123例,將其隨機(jī)分為3組:卡前列甲酯栓組、米索前列醇組和對(duì)照組。為對(duì)比卡前列甲酯栓及米索前列醇對(duì)產(chǎn)后出血,尤其是剖宮產(chǎn)后2h內(nèi)出血量,本科隨機(jī)在“瘢痕子宮”患者剖宮產(chǎn)術(shù)中胎頭娩出后使用肛塞卡前列甲酯栓聯(lián)合靜脈滴注縮宮素(卡前列甲酯栓組)、米索前列醇聯(lián)合靜脈滴注縮宮素(米索前列醇組)或單純靜脈滴注縮宮素(對(duì)照組),進(jìn)行對(duì)照研究,以尋求更安全有效的防治剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血,尤其是瘢痕子宮剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的方法,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下:1數(shù)據(jù)和方法1.1無合并合并癥及并發(fā)癥本院2009年1月~2010年6月產(chǎn)科病房收住入院診斷為“瘢痕子宮”,無產(chǎn)科合并癥及并發(fā)癥,無米索前列醇及卡前列甲酯栓應(yīng)用禁忌證的產(chǎn)婦123例,將其隨機(jī)分成3組:卡前列甲酯栓組、米索前列醇組和對(duì)照組,每組各41例。剖宮產(chǎn)麻醉均采用連續(xù)硬膜外麻醉,剖宮產(chǎn)術(shù)式為常規(guī)子宮下段剖宮產(chǎn)方法。1.2米索自由基因子米索前醇卡前列甲酯栓組:剖宮產(chǎn)術(shù)中胎頭娩出后,即經(jīng)肛門向直腸內(nèi)置入卡前列甲酯栓1粒(1mg),深度為5~6cm,按壓1~2min,待藥物融化后取出手指,同時(shí)將10U縮宮素加入5%葡萄糖500ml中靜脈滴注;米索前列醇組:同法肛塞米索前列醇600mg,同時(shí)將10U縮宮素加入5%葡萄糖500ml中靜脈滴注;對(duì)照組:剖宮產(chǎn)術(shù)中胎頭娩出后同時(shí)將20U縮宮素加入5%葡萄糖500ml中靜脈滴注。術(shù)后分別觀察計(jì)量其產(chǎn)后24h內(nèi)的出血量。1.3出血計(jì)算的計(jì)算術(shù)中吸盡羊水后,用吸引器收集術(shù)中出血量并測量,紗布浸透不滴血以10cm×10cm為10ml,計(jì)算失血量。產(chǎn)婦手術(shù)后壓宮底清除積血(血量計(jì)為術(shù)中出血),之后24h使用專用紙墊收集陰道出血,以稱重法計(jì)量出血情況。最后累積即為產(chǎn)后24h總出血量。術(shù)后2h出血量同上法計(jì)算得出。稱重法采用的是上海愷樂衛(wèi)生用品有限公司生產(chǎn)的復(fù)康尿墊,其可以直接稱重計(jì)量。1.4觀察指標(biāo)記錄產(chǎn)婦用藥的各種異常表現(xiàn)和不適。1.5診斷標(biāo)準(zhǔn)胎兒娩出后24h內(nèi)陰道流血量超過500ml診斷為產(chǎn)后出血209-213。1.6統(tǒng)計(jì)處理所有數(shù)據(jù)使用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì),采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn),P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.13各組的一般情況3組患者的年齡、孕周、新生兒體重比較見表1。2.23卡前甲酯栓組的術(shù)中出血量比米索自由基因子檢測,術(shù)后出血發(fā)生率下降見表2?？ㄇ傲屑柞ニńM比米索前列醇組以及對(duì)照組的術(shù)后2h出血量、產(chǎn)后24h出血量均要少,且差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。卡前列甲酯栓組的術(shù)中出血量比米索前列醇組及對(duì)照組少,產(chǎn)后出血的發(fā)生率亦低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。米索前列醇組比對(duì)照組的術(shù)后2h出血量、產(chǎn)后24h出血量、產(chǎn)后出血的發(fā)生率也要少,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3組術(shù)中出血量、產(chǎn)前、產(chǎn)后血紅蛋白相比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2.3米索自由基亞胺的特殊處理卡前列甲酯栓組:1例孕婦出現(xiàn)腹瀉,無特殊處理。米索前列醇組:1例孕婦出現(xiàn)發(fā)冷、發(fā)抖,為一過性,無特殊處理。三組均無其他嚴(yán)重副反應(yīng)發(fā)生。3產(chǎn)時(shí)及新生兒孕產(chǎn)婦出血的防治方法產(chǎn)后出血是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一,尤其發(fā)生在產(chǎn)后2h內(nèi),多發(fā)生在農(nóng)村。據(jù)統(tǒng)計(jì),現(xiàn)在我國產(chǎn)后出血發(fā)生率占分娩總數(shù)的2%~3%,由于測量和收集血量的主觀因素較大,實(shí)際發(fā)病率更高。尤其是妊娠合并癥患者:如雙胎、羊水過多、巨大胎兒、瘢痕子宮等,術(shù)時(shí)易發(fā)生產(chǎn)后出血,且產(chǎn)后2h出血量占產(chǎn)后出血總量的75%以上,故對(duì)產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后2h的處理極為關(guān)鍵。它的發(fā)生與子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷以及凝血功能障礙等有關(guān),其中以子宮收縮乏力為主要原因。本院孕產(chǎn)婦多為農(nóng)村婦女,孕產(chǎn)期自身的健康意識(shí)不夠,產(chǎn)后出血發(fā)生率更高。近年來剖宮產(chǎn)有逐年上升的趨勢,許多地方已達(dá)30%以上。加上第1代獨(dú)生子女已經(jīng)到達(dá)生育年齡,符合再生1個(gè)孩子的人數(shù)相對(duì)增加,瘢痕子宮的再次剖宮產(chǎn)率居高不下。所以,在瘢痕子宮剖宮產(chǎn)胎兒娩出后子宮肌收縮的管理很重要,預(yù)防性應(yīng)用宮縮劑能加強(qiáng)產(chǎn)后子宮收縮,明顯降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率。既往治療宮縮乏力所致產(chǎn)后出血,除機(jī)械物理方法刺激子宮收縮外,使用藥物主要為縮宮素和麥角新堿?？s宮素個(gè)人敏感度差異大;而麥角新堿目前藥源緊缺。而卡前列甲酯栓對(duì)子宮平滑肌有明顯的興奮作用,且活性較強(qiáng),一般在5min內(nèi)即對(duì)在位子宮產(chǎn)生興奮作用,并可持續(xù)到60min以上,對(duì)其他靶器官很少產(chǎn)生副作用,具有應(yīng)用簡單、療效可靠、易掌握、安全、副作用小的特點(diǎn),值得推廣。3.1縮宮素的用量縮宮素是一種神經(jīng)垂體激素,主要作用是能夠選擇性的興奮子宮平滑肌,臨產(chǎn)時(shí)因體內(nèi)雌激素含量高,使子宮對(duì)縮宮素的敏感性增強(qiáng),既能增加子宮平滑肌的收縮頻率,又能加強(qiáng)其收縮力。產(chǎn)后縮宮作用逐漸減弱,大劑量應(yīng)用縮宮素可引起血壓升高、水潴留,而且縮宮素作用達(dá)穩(wěn)定時(shí),再加大劑量,效果并不增加。縮宮素在體內(nèi)很快被胎盤產(chǎn)生的縮宮素酶及肝、腎、腸所滅活和清除,其半衰期僅為3~4min,臨床上縮宮素的用法通常為肌注或靜滴10~20U,24h內(nèi)用量不超過40U。3.2米索序列醇腸藥的安全性分析米索前列醇為前列腺素E1(PGE1)的衍生物,片劑,常溫下性狀穩(wěn)定,不必貯存于冰箱。米索前列醇直腸用藥能被人體吸收,與口服比較,雖然血漿活性代謝產(chǎn)物———米索前列醇酸值峰值較口服吸收低,峰值出現(xiàn)時(shí)間較口服吸收晚(用藥后15~60min、平均40min出現(xiàn)峰值),但血漿濃度下降緩慢,藥物作用持久,有利于延長子宮收縮的效應(yīng)目的。3.3卡部分甲酯栓卡前列甲酯栓是20世紀(jì)80年代初中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院藥物研究所研制的一種前列腺素F2α(PGF2α)的衍生物,即15甲基-PGF2α甲酯,商品名為卡前列甲酯栓(卡孕栓),是一種子宮興奮劑,選擇性作用于子宮平滑肌,增加子宮收縮力和收縮頻率,能迅速引起子宮強(qiáng)直收縮,壓迫子宮肌壁間血管而達(dá)到止血目的。其縮宮作用與縮宮素相比,個(gè)體差異較小,栓劑給藥直接作用于局部,通過黏膜吸收入血,具有較強(qiáng)的收縮作用。給藥20min后,其代謝產(chǎn)物的血藥濃度達(dá)高峰,血藥濃度維持時(shí)間長8~10h。大多數(shù)前列腺素藥物,因能使胃腸平滑肌收縮、腸蠕動(dòng)亢進(jìn),出現(xiàn)腹瀉、嘔吐等消化道癥狀,以及血管收縮,血壓升高。而卡前列甲酯栓是前列腺素F2α的衍生物,副作用少,消化道反應(yīng)較輕?？ㄇ傲屑柞ニㄊ褂梅椒ê啽?無需特殊儀器設(shè)備,無操作技術(shù)困難,安全,藥物不進(jìn)宮腔,無感染機(jī)會(huì),快速發(fā)生作用。臨床實(shí)踐中產(chǎn)婦無嚴(yán)重不良反應(yīng)。有報(bào)道卡前列甲酯栓可陰道用藥,但容易被陰道流血沖走,影響療效。因此卡前列甲酯栓直腸給藥預(yù)防產(chǎn)后出血安全、方便、效果好,各級(jí)醫(yī)院都可應(yīng)用,值得臨床推廣。3.4米索自由基醇卡前列甲酯栓副作用主要為消化道反應(yīng),表現(xiàn)為惡心、嘔吐及腹瀉,一過性面色潮紅等。本次研究中出現(xiàn)1例腹瀉,未做處理。米索前列醇能促進(jìn)胃腸道平滑肌收縮,導(dǎo)致惡心、嘔吐、腹瀉等副反應(yīng);由于米索前列醇中前列腺素E對(duì)體溫調(diào)節(jié)中樞的影響,尚可出現(xiàn)發(fā)抖、體溫升高等現(xiàn)象,但多數(shù)在口服應(yīng)用時(shí)出現(xiàn)。本次研究中米索前列醇組出現(xiàn)1例發(fā)冷、發(fā)抖,無特殊處理。3.5血停止的平均時(shí)間GranstromL等對(duì)嚴(yán)重產(chǎn)后出血的患者,在其他藥物均無效的情況下,靜脈注射15-甲基PGF2α,同時(shí)在5例患者宮腔內(nèi)放置微型換能器,測定子宮肌活動(dòng),顯示宮腔內(nèi)壓力和子宮收縮振幅和頻率的變化。子宮收縮恢復(fù)及出血停止的平均時(shí)間為12.5min。本次研究顯示:卡前列甲酯栓組比米索前列醇組以及對(duì)照組的術(shù)后2h出血量、產(chǎn)后24h出血量均要少,且差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)?？ㄇ傲屑柞ニńM的術(shù)中出血量比米索前列醇組及對(duì)照組少,產(chǎn)后出血的發(fā)生率