當(dāng)代名中醫(yī)治療冠心病的思路與方法

當(dāng)代名中醫(yī)治療冠心病的思路與方法

冠狀動(dòng)脈硬化屬于中醫(yī)的“胸悶”、“痛”和“真痛”范疇。從先秦到清末，歷代醫(yī)家通過(guò)臨床實(shí)踐，逐漸明確了這一疾病的辯證理論和治療方法體系。我們通過(guò)對(duì)歷代中醫(yī)文獻(xiàn)整理及數(shù)據(jù)挖掘,結(jié)合當(dāng)代名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想與臨床經(jīng)驗(yàn),對(duì)中醫(yī)藥治療胸痹、心痛的常用治法做了梳理,總結(jié)為以下6種治法,即溫通法、活血化瘀法、化痰法、益氣養(yǎng)陰法、補(bǔ)腎固本法及理氣法。在此分述如下。1溫通法1.1外因氣氣被守,運(yùn)用溫通散寒法《素問(wèn)·舉痛論》中記載:“寒氣客于脈外則脈寒,脈寒則縮踡,縮踡則脈絀急,絀急則外引小絡(luò),故卒然而痛,得炅則痛立止。”炅即熱也,即可以用溫?zé)嶂锷⒑獐d行血以治療痛證。《靈樞·五味》中的“心病者,宜食麥、羊肉、杏、薤”是文獻(xiàn)中最早記載用來(lái)治療心病的藥物,薤即薤白,其性辛溫通暢,善散寒凝壅滯。漢代張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》中論述有“胸痹心中痞,留氣結(jié)在胸,胸滿,脅下逆搶心,枳實(shí)薤白桂枝湯主之;人參湯亦主之”,并提出胸痹發(fā)病機(jī)理是“陽(yáng)微陰弦”,上焦陽(yáng)氣虛衰,胸陽(yáng)痹阻,氣機(jī)郁滯,當(dāng)急以枳實(shí)薤白桂枝湯溫通胸陽(yáng),通陽(yáng)開(kāi)痹,病勢(shì)較緩時(shí)用人參湯溫中益氣,扶助中陽(yáng),陽(yáng)氣振奮,陰寒自散。隋代巢元方在《諸病源候論》中提出“寒氣客于五臟六腑,因虛而發(fā),上沖胸間,則胸痹”。指出胸痹的病因?yàn)樾仃?yáng)先自衰微,外因寒氣乘之而成。唐代孫思邈《備急千金要方·心腹痛》認(rèn)為,“寒氣卒客于五臟六腑,則發(fā)卒心痛胸痹”,并在《備急千金要方·胸痹》中記載了治療胸背疼痛的細(xì)辛散、蜀椒散等方,其治法多以溫通散寒為主。至宋代,芳香溫通法開(kāi)始廣泛應(yīng)用,宋代方書(shū)中有關(guān)芳香溫通法治療心痛的記載非常豐富,其中《太平惠民和劑局方·治一切氣》中的蘇合香丸為此類方的經(jīng)典代表。明代醫(yī)家進(jìn)一步將溫通法擴(kuò)展到對(duì)“真心痛”的治療。董宿在《奇效良方》中為治療“真心痛”創(chuàng)立了術(shù)附湯,以大辛大熱之品溫通經(jīng)脈、回陽(yáng)救逆,張浩在《仁術(shù)便覽·心脾痛》一書(shū)中也提出“真心痛,……用溫藥”。清代醫(yī)家亦多有對(duì)此法的發(fā)揮,如喻昌在《醫(yī)門(mén)法律·中寒門(mén)》中記載“胸痹胸痛,然總因陽(yáng)虛,故陰得乘之”。葉天士《臨證指南醫(yī)案·胸痹》中也提出,“若夫胸痹,則但因胸中陽(yáng)虛不運(yùn),久而成痹”,治療上,力主溫通,認(rèn)為心脈痹阻,非溫藥不能通。1.2芳香溫通治療冠心病郭士魁教授在治療胸痹心痛時(shí),注意到寒邪對(duì)疾病發(fā)作的影響。針對(duì)胸痹患者常在受涼或寒冷季節(jié)發(fā)病這一特點(diǎn),認(rèn)為寒凝于血脈,致血行不暢,經(jīng)脈痹阻,不通則痛是此類患者疾病發(fā)作的關(guān)鍵所在。根據(jù)這一病理特點(diǎn),在治療時(shí),郭教授常運(yùn)用芳香溫通中藥以散寒溫經(jīng)通脈止痛。在臨床實(shí)踐中,他常用蓽茇、高良姜、細(xì)辛等溫通散寒以止痛,使疼痛迅速緩解。芳香溫通藥物的使用,為臨床運(yùn)用中藥速效緩解心絞痛開(kāi)辟了新的途徑。郭教授在20世紀(jì)70年代研制出了“冠心2號(hào)”,方由紅花、赤芍、丹參、降香、川芎組成,集理氣活血、芳香溫通于一體,成為治療冠心病的一個(gè)經(jīng)典方劑,廣泛應(yīng)用于臨床。顏德馨教授治療冠心病注重溫陽(yáng)以助血行,認(rèn)為氣的推動(dòng)作用是血液循環(huán)的動(dòng)力,溫壯陽(yáng)氣可以化瘀行血,臨證喜用附子,取其功兼通補(bǔ)。通者,通陽(yáng)散寒,可促使氣血暢通;補(bǔ)者,溫補(bǔ)陽(yáng)氣,有利于氣血復(fù)原。對(duì)于經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)后再狹窄的病因病機(jī),顏德馨教授認(rèn)為,上焦陽(yáng)氣不足、下焦陰寒氣盛,心陽(yáng)不振,以致陰邪上乘,水飲、痰濁、瘀血互結(jié),胸陽(yáng)痹阻,陽(yáng)氣不通,不通則痛。提出陽(yáng)虛血瘀是PCI術(shù)后再狹窄發(fā)病的基本病機(jī),治療上力倡溫通。2活血化瘀法2.1中醫(yī)活用病機(jī)先秦時(shí)期,中醫(yī)對(duì)瘀血即有一定的認(rèn)識(shí),《黃帝內(nèi)經(jīng)》中雖無(wú)“瘀血”一詞,但書(shū)中提出了“惡血”、“血菀”、“留血”、“血凝泣”等多種近似瘀血的名稱,并對(duì)其成因、治療作了較為詳細(xì)的論述。《素問(wèn)·離合真邪論》載:“夫邪之入于脈也,寒則血凝泣”;《素問(wèn)·生氣通天論》指出:“大怒則形氣絕,而血菀于上,使人薄厥?！敝委熒?《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》提出“血實(shí)宜決之”,《素問(wèn)·至真要大論》亦指出“疏其血?dú)?令其調(diào)達(dá),而致和平”的治療總則。可以說(shuō)《黃帝內(nèi)經(jīng)》為中醫(yī)活血化瘀學(xué)說(shuō)之肇始。唐代孫思邈在《備急千金要方·心腹痛》中發(fā)展了活血化瘀治療心痛病理論,多次采用大黃、芍藥、鬼箭羽、當(dāng)歸、桃仁等藥治療心痛病。至明代已有多位醫(yī)家采用活血化瘀法治療心痛,如徐春甫在《古今醫(yī)統(tǒng)大全》中記載用金鈴子散和靈脂酒治療熱厥心痛,王肯堂在《證治準(zhǔn)繩》中提出“死血作痛”用失笑散及大劑量紅花、降香治療。清代則是活血化瘀法應(yīng)用的鼎盛時(shí)期,代表醫(yī)家有張璐、葉天士、王清任和唐容川等,他們采用活血兼以補(bǔ)氣、補(bǔ)血,以及應(yīng)用蟲(chóng)類藥通絡(luò),靈活多變,創(chuàng)制了眾多行之有效的方劑,對(duì)后世治療胸痹、心痛頗有啟發(fā),其中王清任創(chuàng)立的血府逐瘀湯、補(bǔ)陽(yáng)還五湯等名方,成為后世應(yīng)用活血化瘀法治療冠心病的經(jīng)典效方。2.2血化瘀藥治療冠心病郭士魁教授在立法治療胸痹時(shí),特別重視瘀血的存在。他認(rèn)為,在胸痹心痛發(fā)作期,以標(biāo)實(shí)為主、為急,雖然寒凝、氣滯、痰濁、瘀血可并存,但氣滯寒凝痰濁及本虛中的氣虛等又可進(jìn)一步導(dǎo)致血行不暢,從而加重瘀血,阻于經(jīng)脈。因此,郭教授注重施以活血化瘀法治療冠心病,常運(yùn)用大量活血化瘀藥物,如丹參、川芎、桃仁、紅花和三七粉等,以治標(biāo)治急,活血祛瘀止痛。陳可冀教授繼承了郭士魁教授的學(xué)術(shù)思想,臨證擅長(zhǎng)以活血化瘀法治療冠心病。他將冠心病心絞痛患者血小板黏附、聚集,血栓形成,微循環(huán)障礙,動(dòng)脈內(nèi)膜增厚,脂質(zhì)沉積,血管狹窄等病理改變,皆歸屬于中醫(yī)“血瘀”的范疇,將微觀病理改變與冠心病患者胸痛、舌色紫暗、瘀點(diǎn)瘀斑等宏觀表征有機(jī)結(jié)合,認(rèn)為冠心病心絞痛主要中醫(yī)病機(jī)為“血脈瘀滯”,故以活血化瘀法作為中醫(yī)治療冠心病的基本治法。陳教授不僅倡導(dǎo)活血化瘀治療冠心病,而且臨證時(shí)十分注重氣血相關(guān)、病邪相兼及臟腑氣機(jī)生化,在活血化瘀治法的基礎(chǔ)上重視化痰、溫陽(yáng)、益氣等的應(yīng)用,豐富和完善了活血化瘀治法的內(nèi)容。他指出冠心病患者多為肥胖痰濕偏重之人,多并發(fā)高脂血癥、糖尿病及肥胖等,痰濕阻于脈絡(luò),致氣血運(yùn)行失暢,血液瘀滯,痰瘀互阻致心脈不暢,發(fā)為“胸痹”,故常將祛痰濁利水濕與活血化瘀并重。3分散法3.1痰瘀阻絡(luò)病機(jī)張仲景治療胸痹著重于化痰通痹,在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》中記載:“胸痹,不得臥,心痛徹背者,栝樓薤白半夏湯主之”。胸陽(yáng)不振,水飲結(jié)聚,痰濁壅阻,氣機(jī)不通,而致心痛徹背,甚至不能平臥,故治以瓜蔞薤白半夏湯,該方為后世治療痰濁瘀阻的冠心病奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。此后歷代醫(yī)家逐漸認(rèn)識(shí)到痰濁在胸痹、心痛發(fā)病中的重要性。隋代巢元方《諸病源候論·心痛病諸候》認(rèn)為,“其痛懸急懊者,是邪迫于陽(yáng)氣,不得宣暢,壅瘀生熱,故心如懸而急煩懊痛也”。提出了壅瘀生熱的病機(jī),痰濁壅塞內(nèi)阻,郁久化熱,或阻滯脈絡(luò)形成痰瘀,使氣機(jī)痹阻,血脈運(yùn)行不暢,以致心痛。元代朱丹溪在《丹溪心法》中提出“痰夾瘀血,遂成窠囊”,此理論被后世醫(yī)家廣泛繼承和發(fā)揮。清代李用粹《證治匯補(bǔ)》對(duì)本病的痰熱病機(jī)作了深刻的描述,指出“氣郁痰火,憂恙則發(fā),心隔大痛,次走胸背”。徐大椿在《蘭臺(tái)軌范·心胃痛》中載:“近人患心胃痛者甚多,十人之中必有二三,皆系痰飲流于心下,久成飲囊,發(fā)作輕重疏數(shù)雖各不同,而病因一轍,治法以滌飲降氣為主,凡病竟有時(shí)代之不同”,不僅明確指出致病因素在于痰飲,而且還說(shuō)明致病特點(diǎn)并非一成不變,而是隨著社會(huì)環(huán)境、人們飲食習(xí)慣等的變化而發(fā)生相應(yīng)變化。3.2當(dāng)代名中醫(yī)對(duì)化痰法治療冠心病的繼承與發(fā)揮路志正教授針對(duì)痰濁阻絡(luò)的病機(jī),治療胸痹注重調(diào)理脾胃,常以宣、化、滲三法治之,即開(kāi)宣上焦,芳化中焦,調(diào)暢氣機(jī),滲利下焦,使邪有出路,三焦同治,往往收事半功倍之效。路老調(diào)理脾胃以化痰祛濕宣痹的常用藥對(duì),有茯苓與半夏,共奏健脾利水、燥濕化痰之功;杏仁與薏苡仁,“肺為水之上源”、“脾主運(yùn)化”,肺、脾得調(diào),則水濕之邪無(wú)以生。張伯禮教授總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn),提出“痰瘀互生,病重之源”的觀點(diǎn),認(rèn)為痰瘀同源互生,或者痰濁直接壅塞血脈而致痰瘀兼夾。近又提出痰瘀互生,釀生濁毒是一個(gè)病理過(guò)程,痰瘀壅積黏結(jié),久則釀生濁毒,隨氣升降,亦可深伏結(jié)滯絡(luò)脈為害。濁邪內(nèi)蘊(yùn),瘀痰互生,易熱化傷陰,因此,他強(qiáng)調(diào)臨證用藥勿過(guò)于溫?zé)?不得以參類、當(dāng)歸補(bǔ)之;且濁為陰邪,質(zhì)重黏膩,遇寒易凝聚難解,慎防用藥過(guò)于寒涼,不可以黃芩、黃連等瀉之,提出治濁之法,宜施芳化,佐以清解。程丑夫教授在臨證中發(fā)現(xiàn),冠心病患者癥狀以悶痛多見(jiàn),由血瘀所致的刺痛相對(duì)少見(jiàn),認(rèn)為本病患者多數(shù)存在痰熱病機(jī),治療宜采用清熱化痰為法,喜用《金匱要略》小陷胸湯加減。4益氣養(yǎng)陰法4.1血而寧心,暢胃血張仲景在《傷寒論》中提出“脈結(jié)代,心動(dòng)悸,炙甘草湯主之”,該方益陽(yáng)氣、養(yǎng)陰血,成為后世醫(yī)家治療心悸的常用方劑。清代汪昂在《醫(yī)方集解》中論述炙甘草湯,曰“此手足太陰藥也。人參、麥冬、甘草、大棗益中氣而復(fù)脈,生地、阿膠助陰血而寧心”,為益氣養(yǎng)陰的代表方。金代李東垣在《內(nèi)外傷辨惑論》中創(chuàng)制的益氣養(yǎng)陰名方生脈散,方中人參甘溫,益氣生津,麥冬甘寒,養(yǎng)陰生津,五味子酸溫,斂肺益氣生津,全方益氣生津、斂陰止汗,為后世用于治療胸痹心痛之氣陰兩虛的代表方,迄今仍在臨床廣泛應(yīng)用。清代李用粹《證治匯補(bǔ)》中指出:“人之所主者心,……陰氣內(nèi)虛,虛火妄動(dòng),心悸體瘦,五心煩熱”,指出氣陰虧虛是心系病證的重要病機(jī),治療上主張益氣滋陰降火。清代喻昌在《醫(yī)門(mén)法律》中論述“心痛者脈必伏,以心主脈,不勝其痛,脈自伏也。不可因其脈伏神亂,駭為心虛,而用地黃、白術(shù)補(bǔ)之。蓋邪得溫藥則散,加泥藥即不散,不可不慎之也。溫散之后,可陰陽(yáng)平補(bǔ)之”。這一論述表明了喻昌陰陽(yáng)平補(bǔ)的觀點(diǎn),以益氣養(yǎng)陰,平和進(jìn)補(bǔ)。4.2從虛論治,注重通治許心如教授根據(jù)胸痹具有本虛標(biāo)實(shí)的慢性疾病特點(diǎn),結(jié)合氣血辨證理論,在20世紀(jì)60年代率先提出益氣養(yǎng)陰、活血通脈治療胸痹的思路,以此治療大法為原則,選擇相應(yīng)的藥物組成合理的方劑,逐漸發(fā)展為現(xiàn)在使用的三參通脈合劑,取用標(biāo)本兼顧之法,治以益氣滋陰養(yǎng)血、理氣活血化瘀,取得明顯療效。林鐘香教授認(rèn)為,“氣陰兩虛,因虛致瘀”是冠心病重要病機(jī),主張“心病從虛論治”,創(chuàng)立了益氣養(yǎng)陰方舒心飲,并在補(bǔ)虛治本的基礎(chǔ)上加用祛風(fēng)藥,標(biāo)本同治,補(bǔ)中有散,使“祛風(fēng)不致太過(guò),養(yǎng)血不致呆滯”,體現(xiàn)了“審證求因”、“審因論治”的辨證思想。另外,林鐘香還指出,若辨證血瘀明顯、標(biāo)急于本時(shí),可以活血化瘀為主以治標(biāo),當(dāng)標(biāo)證緩解后,再以益氣養(yǎng)陰以圖本。但活血化瘀之劑不宜久服,恐更傷正氣而加重病情。羅銓教授診療冠心病重視體質(zhì),強(qiáng)調(diào)氣陰兩虛,認(rèn)為冠心病多發(fā)生于中老年人,患病率隨著年齡的增長(zhǎng)而遞增。中老年人因年老體衰,臟腑功能減退,常見(jiàn)素體陰虛,久則陰損氣傷,或氣虛津液生成不足,或脾腎虧虛造成氣陰兩虛的證候,氣虛則無(wú)以行血,陰虛則脈絡(luò)不利,均可使血行不暢,而瘀阻心脈,治療上主張益氣養(yǎng)陰。5補(bǔ)腎固本法5.1欠缺氣虛,為邪所乘《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》曰:“腎病者,……虛則胸中痛”,《素問(wèn)·五臟生成》曰:“心之合脈也,其榮色也,其主腎也”,指出了心腎二者之間的關(guān)系?！短绞セ莘健ぶ涡谋硰赝粗T方》中認(rèn)為,“胸痹噎塞”而心背徹痛的病因是“臟腑虛弱,腎氣不足,……心氣既虛,為邪所乘”,指出腎氣不足是胸痹發(fā)病的重要原因。明代張介賓治療心痛非常重視補(bǔ)益腎精,在《景岳全書(shū)》中指出:“心本乎于腎,所以上不寧者,未有不由乎下,心氣虛者,未有不由乎腎”,并提出“房勞過(guò)度,腎虛羸弱之人多有胸脅間隱隱作痛,此肝腎精虛不能生血而然,……惟宜左歸飲、大補(bǔ)元煎之類主之”,提倡補(bǔ)腎固本法治療心痛。5.2時(shí)以營(yíng)養(yǎng)成分界定,核心指“腎”為判斷標(biāo)準(zhǔn)趙錫武教授認(rèn)為,心與腎相互為用,腎不能還精于心即顯心功能虛衰,腎不能還精于肝而不能柔肝養(yǎng)筋,致筋膜憔悴,脈管漸硬,故補(bǔ)腎養(yǎng)筋法亦為治療胸痹的大法。趙立誠(chéng)教授認(rèn)為,腎虛是冠心病發(fā)生的重要根源,因其而致的心血瘀阻是本病的主要病理因素,認(rèn)為補(bǔ)腎固本、活血通絡(luò)是治療冠心病的重要方法,并根據(jù)臨床表現(xiàn)的不同,將補(bǔ)腎固本區(qū)分為益腎氣、補(bǔ)腎陽(yáng)、滋腎陰等不同方法。張?jiān)迄i教授認(rèn)為,腎虛為冠心病發(fā)病的基礎(chǔ)。從經(jīng)絡(luò)關(guān)系上來(lái)看,心與腎同屬少陰,“同氣相通”;從生理上來(lái)看,腎為先天,為真陰真陽(yáng)之所在,又是精神所舍和元?dú)馑档呐K器,特別是腎陽(yáng)式微,命門(mén)火衰,與心氣不足,痰凝、氣滯、血瘀的形成有很大的關(guān)系;從臨床癥狀上看,有半數(shù)以上患者有腰痛腳軟、乏力頭暈、發(fā)白或早脫、尺脈細(xì)弱等腎虛的癥狀。因此,補(bǔ)腎為治本之重要大法,在一定意義上補(bǔ)腎即是養(yǎng)心。毛靜遠(yuǎn)教授結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》“年過(guò)四十,而陰氣自半也,起居衰矣”的認(rèn)識(shí),臨床中發(fā)現(xiàn)冠心病患者大多數(shù)為中老年人,其中女性以陰血為本,經(jīng)帶胎產(chǎn)的異常均會(huì)導(dǎo)致素體陰液虧虛,因此,臨床中女性冠心病患者較男性多見(jiàn)陰虛證,針對(duì)其肝腎不足的特點(diǎn),治宜補(bǔ)肝益腎,每獲良效。6理氣法6.1治瀉濕治之方張仲景以橘枳姜湯治療“胸痹,胸中氣塞,短氣”,其中橘皮、枳實(shí)均為行氣開(kāi)郁之常用藥,開(kāi)創(chuàng)了行氣開(kāi)郁法治療胸痹的先河?！妒?jì)總錄》記載:“治卒心痛不可忍,川芎湯方?！狈接纱ㄜ骸⒐鹬?、厚樸等藥組成,體現(xiàn)了行氣以治心痛。明代醫(yī)家在心痛的治療方面比較重視使用行氣開(kāi)郁法,在多種治法中,常見(jiàn)合用行氣法而止痛,收到良好的良效。如汪機(jī)的《醫(yī)學(xué)原理》認(rèn)為,“心痛未有不由氣滯而致者,古方皆用行氣散氣之劑,治而愈之”;王肯堂在《醫(yī)鏡》中記載:“治諸般心痛,以開(kāi)郁行氣為主,此其要法也”。清代陳修園非常重視調(diào)暢氣機(jī)治療胸痹、胸痛,并按照氣的不同證候施以不同藥物,他提出按照氣虛、氣實(shí)、氣結(jié)、氣逆、氣滯五類分別論治,曰“陽(yáng)氣虛宜黃芪,氣實(shí)宜枳實(shí),氣結(jié)宜貝母、瓜蔞皮,氣逆宜半夏、薤白,氣滯宜檀香、砂仁之類”,獨(dú)具新意。沈金鰲在《雜病源流犀燭》中記載“胸者,肝之分,肺、心、脾、肝、膽、腎、心、包七經(jīng)脈俱至胸,然諸經(jīng)雖能令胸滿氣短,而不能使之痛,惟肝獨(dú)令胸痛”,倡導(dǎo)治療胸痛以治肝為先。6.2治“模擬”與“真”印會(huì)河教授認(rèn)為,胸痹是指“胸痹而痛”的疾患,與《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》中的“肝著,其人常欲蹈其胸上,先未苦時(shí),但欲飲熱,旋覆花湯主之”屬于名