七風(fēng)濕和臨床免疫學(xué)

七、風(fēng)濕與臨床免疫學(xué)1.系統(tǒng)性紅斑狼瘡（1）臨床癥狀

（2）診療要點

（3）輔助檢查

（4）治療要點掌握2.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（1）臨床癥狀

（2）診療要點

（3）輔助檢查

（4）治療要點掌握一、歷年考點類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎歷年必考.考察重點為診療和臨床體現(xiàn),以診療原則考得最多,應(yīng)純熟掌握;治療考察形式比較靈活,普通都結(jié)合診療和臨床體現(xiàn)等的知識點綜合考察.治療有關(guān)的題量較少,重要為藥品治療,對藥品治療的適應(yīng)證和副作用要理解.考試的細節(jié)有:1．類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種以對稱性、多關(guān)節(jié)、小關(guān)節(jié)病變?yōu)樘匦缘南到y(tǒng)性慢性本身免疫病。2．對稱性小關(guān)節(jié)腫痛、晨僵、關(guān)節(jié)畸形是本病重要臨床體現(xiàn)，類風(fēng)濕結(jié)節(jié)是特性性皮膚變化。3．最常以近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)為主。4．本病關(guān)節(jié)外癥狀：①類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。②小血管炎。③肺部可體現(xiàn)為肺間質(zhì)病變、結(jié)節(jié)樣變化、胸膜炎。④心包炎是心臟受累最常見的體現(xiàn)。⑤周邊神經(jīng)病變。⑥Felty綜合征。⑦干燥綜合征合并此病者不少見。5．Felty綜合征，指本病合并有脾大、白細胞減少和（或）貧血、血小板少。6．類風(fēng)濕因子陽性提示疾病活動性標志。7．關(guān)節(jié)X線像對疾病的進展、判斷疾病分期很重要。8．本病診療原則：晨僵≥1h，病程>6周；有最少3個關(guān)節(jié)腫，最少>6周：腕、掌指、近端指關(guān)節(jié)腫，最少6周；關(guān)節(jié)腫呈對稱性，最少6周；有皮下結(jié)節(jié)；手X線片變化；類風(fēng)濕因子陽性。符合以上4項即可診療。9．治療用藥要個體化，NSAID必須和SAARD同時應(yīng)用，療程足，注意副作用。10．非甾體抗炎藥副作用發(fā)生率最高是胃腸道損害。11．緩和病情藥品能夠控制類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病情進展，如甲氨蝶呤(MTX)等慢作用藥。12．典型病例一：女，55歲。掌指和腕關(guān)節(jié)重復(fù)腫痛2年余，近1個月病情加重，晨起時出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬，活動后可緩和。首先考慮的診療是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。13．典型病例二：女性，49歲。雙手關(guān)節(jié)重復(fù)腫痛伴晨僵1年余，近2周來疼痛加重伴晨僵，活動后可緩和。首先考慮的診療是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。14．典型病例三：女性，43歲，多關(guān)節(jié)疼痛5個月，近2個月出現(xiàn)雙手指間關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)腫脹，伴晨僵2h。血白細胞13．2×10/L，血小板383×10/L;血沉58mm/h;類風(fēng)濕因子陽性；抗核抗體陰性。最可能的診療是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。15．典型病例四：女性，67歲，雙腕、手近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)腫痛六個月余，雙膝關(guān)節(jié)伸面有皮下結(jié)節(jié)，最有診療價值的輔助檢查是類風(fēng)濕因子測定和雙手X線檢查。16．典型病例五：女性，45歲。重復(fù)手關(guān)節(jié)痛1年余，曾診療為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，間斷使用理療和非甾體抗炎藥，癥狀有緩和。近月來低熱，關(guān)節(jié)痛加重，肘后出現(xiàn)多個皮下結(jié)節(jié)，檢查血沉40mm/h，心臟彩超發(fā)現(xiàn)少量心包積液，考慮為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動。對疾病活動診療最故意義的檢查為類風(fēng)濕因子滴度，最適宜的治療方法是應(yīng)用皮質(zhì)激素加慢作用抗風(fēng)濕藥。系統(tǒng)性紅斑狼瘡歷年必考.考察重點為診療,應(yīng)純熟掌握;臨床體現(xiàn)的考察形式比較靈活,普通都結(jié)合診療和治療等的知識點綜合考察.治療重要為糖皮質(zhì)激素及免疫克制藥的使用.考試的細節(jié)有:1．系統(tǒng)性紅斑狼瘡可能與遺傳、環(huán)境、性激素、病毒感染、紫外線照射、藥品等有關(guān)。2．典型臨床體現(xiàn)有面部蝶形紅斑、不對稱的多關(guān)節(jié)痛，腎的受損是常見死亡因素。3．系統(tǒng)性紅斑狼瘡的并發(fā)癥。4．抗核抗體是SLE最佳篩選實驗?？筍m抗體是SLE的特異性最高抗體?？闺p鏈DNA抗體判斷狼瘡活動性指標。5．抗ds-DNA抗體對系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎特異性和敏感性是：95%,70%。6．抗磷脂抗體綜合征，其臨床體現(xiàn)為動脈或靜脈血栓形成、習(xí)慣性流產(chǎn)、血小板減少。7．下列11項中符合4項或以上者可診療SLE。顴部蝶形紅斑；盤狀紅斑；光敏感；口腔潰瘍；關(guān)節(jié)炎；腎臟?。旱鞍啄?gt;(+++)（或>0．5g/d或細胞管型）；神經(jīng)系統(tǒng)異常：癲癇或精神癥狀；漿膜炎：胸膜炎或心包炎；血液學(xué)異常：溶血性貧血或白細胞減少或淋巴細胞減少或血小板減少；抗ds-DNA(+)或抗Sm(+)或抗磷脂抗體陽性；熒光ANA(+)。8．急性期應(yīng)休息，避免陽光照射，主動控制感染，治療并發(fā)癥，長久維持性治療。9．系統(tǒng)性紅斑狼瘡需要用糖皮質(zhì)激素治療的是狼瘡性腎炎。10．系統(tǒng)性紅斑狼瘡首選的免疫克制藥是環(huán)磷酰胺(CTX)。11．SLE應(yīng)用環(huán)磷酰胺的指征為狼瘡性腎炎。12．明顯血尿，急性腎衰竭，血C下降與抗ds-DNA(+)是狼瘡腎活動性的指標。13．系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎的病理常見活動性指標涉及：①腎小球節(jié)段性壞死；②腎小球細胞明顯增生；③基底膜鐵絲圈樣變化；④電鏡發(fā)現(xiàn)內(nèi)皮下及系膜區(qū)有較多電子致密物沉積、核碎裂較多與蘇木素小體；⑤細胞新月體；⑥腎小血管病變和纖維壞死性小血管炎、血栓性微血管病；⑦間質(zhì)廣泛水腫、單核細胞浸潤等急性炎癥病變。14．典型病例一：女性，19歲，雙手關(guān)節(jié)疼痛6個月，面部紅斑1周，不規(guī)律低熱。血白細胞2．8×10／L；尿蛋白1．0g/L;血沉52mm/h。最可能的診療是系統(tǒng)性紅斑狼瘡。15．典型病例二：女性，24歲。不規(guī)則低熱伴關(guān)節(jié)痛1個月，3d來尿少、水腫，皮膚有瘀斑，化驗?zāi)虻鞍?+++)，紅細胞10個/HP，血沉40mm/h，血ANAl/160(+)，首先考慮的診療是系統(tǒng)性紅斑狼瘡。16．典型病例三：女性，21歲，雙手近端指間關(guān)節(jié)痛2個月，有時腫脹，伴不規(guī)則低熱。體檢雙手近端指間關(guān)節(jié)有壓痛，腫脹不明顯，無畸形。血白細胞3．2×10／L，尿蛋白100mg/dl，血沉35mm/h。本例最可能的診療是系統(tǒng)性紅斑狼瘡。17．典型病例四：女，32歲。四肢無力，雙下肢水腫及皮下出血點2個月，查尿蛋白++，紅細胞++，ANA(+)，有光過敏，可能診療是系統(tǒng)性紅斑狼瘡。18．典型病例五：女性，31歲。發(fā)熱、多關(guān)節(jié)疼痛、雙側(cè)胸腔積液、尿蛋白(+)六個月，實驗室檢查發(fā)現(xiàn)ANA(+)，抗SSA(+)，抗Sm(+)。最可能的診療是系統(tǒng)性紅斑狼瘡。19．典型病例六：女，30歲。低熱伴關(guān)節(jié)腫痛3個月，輕度貧血，抗核抗體(+)，抗雙鏈DNA抗體(+)，疑患系統(tǒng)性紅斑狼瘡，治療首選的藥品是糖皮質(zhì)激素。20．典型病例七：女，21歲，系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者，狼瘡腎，尿蛋白持續(xù)++，足量糖皮質(zhì)激素治療4周無效，應(yīng)加用免疫克制藥。21．典型病例八：女性，22歲，因顏面部皮疹、雙下肢水腫2年，尿量減少2周入院。查體：血壓150/90mmHg，顏面部斑丘疹呈蝶翼樣分布，雙下肢可凹性水腫?；灒耗虺猎R檢紅細胞滿視野，尿蛋白定量6．5g/d，血清白蛋白27．8g/L，血肌酐254μmol/L，血C下降，ANA(+)，抗ds-DNA(+)，Bus:雙腎稍大。最可能的診療是系統(tǒng)性紅斑狼瘡，狼瘡性腎炎，急性腎衰竭。若腎活檢病理為新月體型腎炎，最重要的治療方案應(yīng)為先靜脈甲潑尼龍沖擊1～2個療程，再口服潑尼松及環(huán)磷酰胺。不應(yīng)采用的治療是輸入血白蛋白。22．典型病例九：女性，32歲，雙手近端指間關(guān)節(jié)痛2個月，有時腫，伴不規(guī)則低熱。體檢雙手近端指間關(guān)節(jié)有壓痛，腫大不明顯，無畸形。血白細胞3．2×10／L，尿蛋白30mg/dl，血沉32mm／第1小時末。本例最可能的診療是系統(tǒng)性紅斑狼瘡。為確診首要的檢查是抗核抗體譜，在未確診時的治療是NSAID+抗瘧藥。二、考點筆記風(fēng)濕與臨床免疫學(xué)系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）

本身免疫介導(dǎo)的，以免疫性炎癥為突出體現(xiàn)的彌漫性結(jié)締組織病。血清出現(xiàn)抗核抗體為代表的本身抗體和多系統(tǒng)累及是本病的特點。

青年女性好發(fā)。

一、病因和發(fā)病機制

現(xiàn)有遺傳、性激素等內(nèi)在因素，也與環(huán)境、藥品等外因有關(guān)。

陽光：紫外線使皮膚上皮細胞出現(xiàn)凋亡，新抗原暴露而成為本身抗原。

雌激素：女性患者明顯高于男性。

最為突出的是T淋巴細胞功效異常和B淋巴細胞的高度活化和產(chǎn)生多個本身抗體為本病的免疫學(xué)特性。

二、臨床體現(xiàn)全身癥狀發(fā)熱、乏力、體重減輕皮膚與黏膜面部蝶形紅斑、光過敏、脫發(fā)、雷諾現(xiàn)象關(guān)節(jié)與肌肉對稱性多關(guān)節(jié)腫痛，呈間歇性，紅腫少見，X線片多數(shù)正常，可有肌痛腎狼瘡性腎病，晚期發(fā)生尿毒癥心血管系統(tǒng)心包炎最常見肺部體現(xiàn)肺間質(zhì)病變、肺動脈高壓、胸腔積液神經(jīng)系統(tǒng)狼瘡腦?。簾o菌性腦膜炎、腦血管病變、脫髓鞘綜合征、焦慮、情緒障礙及精神病消化系統(tǒng)與腸壁和腸系膜血管炎，食欲減退、惡心、嘔吐血液系統(tǒng)溶血性貧血，有白細胞減少或淋巴細胞絕對數(shù)減少；有血小板異常，部分可有淋巴結(jié)和脾大眼血管病變而影響視力，嚴重的可能致盲

三、免疫學(xué)檢查

1.抗核抗體譜抗核抗體（ANA）特異性低抗雙鏈DNA（dsDNA）抗體與疾病活動性親密有關(guān)抗Sm抗體特異性最高，達99%，是SLE的特異性抗體抗SSA及抗SSB抗體與光過敏、血管炎、皮損、白細胞減少、繼發(fā)干燥綜合征有關(guān)抗RNP抗體與雷諾現(xiàn)象和肌炎有關(guān)抗rRNP陽性者常有神經(jīng)系統(tǒng)損害2.其它抗體抗紅細胞膜抗體抗神經(jīng)元（與狼瘡腦損害有關(guān)）抗體抗血小板膜抗體抗磷脂抗體（涉及抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物及梅毒實驗假陽性）抗淋巴細胞膜抗體3.補體C3低下提示SLE活動期。

4.皮膚狼瘡帶。

5.腎病理變化。

四、診療原則

下列10項中符合4項或以上者可診療SLE：①顴部蝶形紅斑⑥腎臟?。旱鞍啄颍荆ɑ颍?.5g/d或細胞管型）②盤狀紅斑⑦神經(jīng)系統(tǒng)異常：癲癇或精神癥狀③光敏感⑧漿膜炎：胸膜炎或心包炎④口腔潰瘍⑨血液學(xué)異常：溶血性貧血或WBC減少或淋巴細胞減少或血小板減少⑤關(guān)節(jié)炎⑩抗dsDNA（＋）或抗Sm（＋）或抗磷脂抗體陽性；ANA陽性。

五、SLE治療原則

●首選：糖皮質(zhì)激素；

●免疫克制劑：病情嚴重、病情活動程度較高者，誘導(dǎo)期建議首選環(huán)磷酰胺或者霉酚酸酯治療，應(yīng)用6月以上；

●羥氯喹可在誘導(dǎo)緩和及維持治療中長久應(yīng)用。“風(fēng)濕免疫科的阿司匹林”

●急性暴發(fā)性危重SLE治療（急性腎衰竭、神經(jīng)精神狼瘡的癲癇發(fā)作或明顯精神癥狀、嚴重溶血性貧血）：甲潑尼龍（MP）沖擊、血漿置換。【例題】患者女，26歲，重復(fù)口腔潰瘍，顏面部皮疹3年，化驗提示外周血白細胞及血小板減少，尿蛋白（＋），ANA1：640，C3減低，現(xiàn)在最可能的診療是

A.系統(tǒng)性紅斑狼瘡

B.混合性結(jié)締組織病

C.重疊綜合征

D.復(fù)發(fā)性口腔潰瘍

E.白塞病

『對的答案』A【例題】患者女，19歲，發(fā)熱7天，2天來面頰部出現(xiàn)對稱性紅斑，指端及甲周有紅斑，化驗：血紅蛋白90g/L，尿蛋白（＋＋＋），ANA（＋），確診為SLE，首選的治療是

A.阿司匹林等非甾體抗炎藥

B.糖皮質(zhì)激素

C.羥氯喹

D.環(huán)磷酰胺

E.血漿置換

『對的答案』B類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）

一種以致殘性多關(guān)節(jié)滑膜炎為特性的本身免疫疾病。以慢性、對稱性、破壞性多關(guān)節(jié)炎為重要臨床體現(xiàn)?；静±頌榛ぱ缀脱苎?，滑膜炎是關(guān)節(jié)體現(xiàn)的基礎(chǔ)，血管炎是關(guān)節(jié)外體現(xiàn)的基礎(chǔ)。

一、臨床體現(xiàn)

●關(guān)節(jié)體現(xiàn)：關(guān)節(jié)痛及壓痛最早出現(xiàn)，近端指間關(guān)節(jié)、腕部、掌指關(guān)節(jié)，對稱性，伴有壓痛關(guān)節(jié)腫脹關(guān)節(jié)腔積液或關(guān)節(jié)周邊軟組織炎癥晨僵活動期的晨僵最為明顯，可持續(xù)達1小時以上關(guān)節(jié)畸形病程的中晚期，手指尺側(cè)偏斜、天鵝頸樣變化關(guān)節(jié)功效障礙急性期多因關(guān)節(jié)腫痛引發(fā)，晚期多因關(guān)節(jié)畸形所致●關(guān)節(jié)外體現(xiàn)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)伸面、受壓部位或經(jīng)常受到機械摩擦處，它的存在常提示本病的活動血管炎皮疹、指甲小面積皮膚梗死、指端壞疽肺部病變肺間質(zhì)病變、胸腔積液、結(jié)節(jié)樣變化、胸膜炎、肺動脈高壓心臟病變心包受累最常見胃腸道多與甾體抗炎類藥服用有關(guān)血液系統(tǒng)正細胞正色素貧血；活動期血小板可增多；

Felty綜合征：RA伴有脾大、中性粒細胞減少，甚至伴有貧血、血小板減少

二、實驗室檢查

●血液檢查C反映蛋白和血沉判斷疾病活動性：活動期升高類風(fēng)濕因子（RF）陽性不一定是RA，RA不一定陽性抗角蛋白抗體譜抗角蛋白抗體（AKA）、抗核周因子（APF）抗體、抗CCP抗體

抗CCP抗體：抗環(huán)瓜氨酸肽抗體，特異性較高的抗體●影像學(xué)檢查（手指及腕關(guān)節(jié)X片）Ⅰ期關(guān)節(jié)周邊軟組織腫脹影、關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松Ⅱ期關(guān)節(jié)間隙變窄Ⅲ期關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲蝕樣變化Ⅳ期關(guān)節(jié)脫位和關(guān)節(jié)破壞后的纖維性和骨性強直

三、診療原則和鑒別診療

●美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）1987年修訂的分類原則

表1ACR1987年修訂的RA分類原則1.關(guān)節(jié)內(nèi)或周邊晨僵最少1小時2.最少同時有3個關(guān)節(jié)區(qū)軟組織腫脹或積液3.腕、掌指、近端指尖關(guān)節(jié)區(qū)中，最少1個關(guān)節(jié)區(qū)腫4.對稱性關(guān)節(jié)炎5.有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)6.血清RF陽性7.X線片變化（最少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄）符合以上7項中的4項者可診療為RA（規(guī)定第1～4項病程最少持續(xù)6周）●ACR和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）提出了新的RA分類原則和評分系統(tǒng)---有助于早期診療

關(guān)節(jié)受累狀況

血清學(xué)檢測

癥狀持續(xù)時間

急性期反映

表2ACR/RULLARRA診療原則項目評分關(guān)節(jié)受累狀況（0～5）1個中大關(guān)節(jié)0分2～10個中大關(guān)節(jié)1分1～3小關(guān)節(jié)2分4～10個小關(guān)節(jié)3分超出10個關(guān)節(jié)，最少一種為小關(guān)節(jié)5分血清學(xué)（0～3分）RF或抗CCP均陰性0RF或抗CCP最少一項低滴度陽性2RF或抗CCP最少一項高滴度陽性3癥狀持續(xù)時間（0～1分）＜6周0≥