臨床血液學(xué)檢驗重點

緒論一、概念（1）血液學(xué)：（2）臨床血液學(xué)：是以疾病為研究對象，基礎(chǔ)理論與臨床實踐緊密結(jié)合的綜合性臨床學(xué)科，重要涉及來源于血液和造血組織的原發(fā)性血液病以及非血液病所致的繼發(fā)性血液?。?）臨床血液學(xué)檢查：它是以血液學(xué)的理論為基礎(chǔ)，以檢查學(xué)的實驗辦法為手段，以血液病為工作對象，創(chuàng)立的一種理論-檢查-疾病互相結(jié)合、緊密聯(lián)系的新體系，且將在實踐過程中不停發(fā)展、完善和提高二、血液學(xué)和臨床的關(guān)系（1）血液學(xué)與疾病的關(guān)系：血液通過血管循環(huán)全身，多個組織都與血液親密接觸。全身各系統(tǒng)的疾病能夠反映在血液變化中，血液系統(tǒng)疾病也可影響其它器官和組織的功效（2）血液學(xué)與檢查的關(guān)系：血液學(xué)檢查的檢查醫(yī)師和檢查技師應(yīng)能對的掌握各項有關(guān)血液疾病診療和反映病情的實驗；適應(yīng)血液學(xué)的發(fā)展，建立有關(guān)新實驗；能從事有關(guān)科學(xué)研究的實驗工作；含有一定程度血液病的臨床知識，對疾病能下診療造血與血細胞分化發(fā)育一、造血器官與造血微環(huán)境能夠生成并支持造血細胞分化、發(fā)育、成熟的組織器官稱為造血器官。造血器官勝場多個造血細胞過程稱為造血1、胚胎期造血：分為三個不同的造血期（1）中胚葉造血期：時間：人胚發(fā)育第2周-第9周止。卵黃囊壁上的胚外中胚層細胞是某些未分化、含有自我更新能力的細胞，這些細胞聚集成團稱為血島。血島是人類最初的造血中心。（2）肝臟造血期：始于胚胎第六周，至胚胎第7個月逐步退化。肝臟造血的發(fā)生是由卵黃囊血島產(chǎn)生的造血干細胞隨血流遷移到肝臟后種植到肝臟而引發(fā)造血的。3-6個月的胎肝是體內(nèi)重要的造血場合。（3）骨髓造血期：在胚胎第3個月張骨髓已開始造血，第8個月時，骨髓造血已高度發(fā)育，此時骨髓成為造血中心。2、出生后造血器官（1）骨髓造血：出生后正常狀況下，骨髓是唯一產(chǎn)生紅細胞、粒細胞和血小板的場合，也產(chǎn)生淋巴細胞和單核細胞。骨髓分為紅骨髓和黃骨髓紅骨髓是有活躍造血功效的骨髓。從出生至4歲，全身骨髓的髓腔內(nèi)均為紅骨髓。5歲后紅骨髓脂肪化由遠心端向近心端發(fā)展。至18歲時，紅骨髓僅存在于扁平骨、短骨及長管狀骨的近心端脂肪化的骨髓稱為黃骨髓，重要由脂肪細胞構(gòu)成。健康成人黃骨髓約占骨髓總量的50%。黃骨髓仍有保持造血的潛能，當(dāng)機體需要時，又可重新轉(zhuǎn)變?yōu)榧t骨髓參加造血（2）淋巴器官造血：骨髓內(nèi)，造血干細胞分化出淋巴干細胞，在分化成T、B淋巴祖細胞。B淋巴祖細胞在骨髓內(nèi)發(fā)育，T祖細胞隨血流遷移至胸腺、脾、淋巴結(jié)內(nèi)發(fā)育成熟（3）髓外造血：生理狀況下，出生2個月后，嬰兒的肝、脾、淋巴結(jié)等已不再制造紅細胞、粒細胞和血小板。但在某些病理狀況下、如骨髓纖維化、骨髓增值性疾病及某些惡性貧血時，這些組織又可重新恢復(fù)其造血功效，稱為髓外造血。髓外造血部位也可累及胸腺、腎上腺、腹腔的脂肪、胃腸道等3、造血微環(huán)境：指造血器官實質(zhì)細胞四周的支架細胞、組織。它涉及微血管系統(tǒng)、末梢神經(jīng)、網(wǎng)狀細胞、基質(zhì)以及基質(zhì)細胞分泌的細胞因子二、造血干細胞分化于調(diào)控（1）造血干細胞：特性多數(shù)細胞處在G0期即靜止期;絕大多數(shù)體現(xiàn)CD34和Thy-1;低體現(xiàn)或不體現(xiàn)CD38和HLA-DR；④缺少特異系列抗原表面標志（2）造血祖細胞：是由一類造血干細胞分化而來但部分或全部失去了自我更新能力的過渡性、增值性細胞群，過去稱為定向干細胞。體現(xiàn)CD38和HLA-DR;（3）造血調(diào)節(jié)因子及其作用：造血正向調(diào)控細胞因子：干細胞因子（SCF）；芙來3配體（FL）；集落刺激因子(CSF)，由四中重要類型（粒-單核細胞集落刺激因子CSF-GM、粒細胞集落刺激因子CSF-G、單核細胞集落刺激因子CSF-M、巨核細胞集落刺激因子CSF-Meg、多系集落刺激因子CSF-Multi如白細胞介素3）；白細胞介素（IL）；紅細胞生成素（EPO）；血小板生成素（TPO）；其它細胞因子如胰島素生長因子-1和2（IGF）、干細胞生長因子（HGF）、血小板衍生生長因子（PDGF）造血負向調(diào)控的細胞因子：克制造血生長因子的稱為負調(diào)節(jié)因子。涉及轉(zhuǎn)化生長因子-β（TGF-β）；腫瘤壞死因子-ɑ、β（TNF-ɑ、β）;白血病克制因子（LIF）；干擾素-ɑ、β、γ（IFN-ɑ、β、γ）;趨化因子（CK）三、血細胞的發(fā)育與成熟1、血細胞的增值有絲分裂是血細胞分裂的重要形式。巨核細胞以持續(xù)雙倍增殖DNA的方式，即細胞核成倍增值、每增值一次，核增大一倍，而胞漿并不分裂，故巨核細胞體積逐步增大，屬多倍體細胞2、血細胞發(fā)育成熟的普通規(guī)律：3、血細胞發(fā)育成熟過程中的形態(tài)演變規(guī)律：骨髓細胞學(xué)檢查的臨床意義一、骨髓檢查的內(nèi)容與辦法1、骨髓檢查的重要臨床應(yīng)用：（1）診療造血系統(tǒng)疾病（2）協(xié)助診療某些疾?。?）提高某些疾病的診療率2、檢查的適應(yīng)癥與禁忌癥（1）適應(yīng)癥（2）禁忌癥：由于凝血因子缺點引發(fā)的出血性疾病如血友?。煌砥谌焉锏脑袐D做骨髓穿刺術(shù)應(yīng)謹慎3、骨髓標本的采集穿刺術(shù)吸取。穿刺部位從下列幾個方面考慮：骨髓腔中紅骨髓豐富；穿刺部位應(yīng)淺表、易定位；應(yīng)避開重要臟器。臨床慣用穿刺部位涉及胸骨、髂骨、脛骨等處。髂骨后上棘此處骨皮質(zhì)薄，骨髓腔大，進針容易，骨髓液豐富，被血液稀釋的可能性小，故為臨床上首選的穿刺部位骨髓取材滿意的指標：抽取骨髓時患者有特殊的痛感；抽出的骨髓液中有較多的骨髓小粒和脂肪滴；顯微鏡下涂片有骨髓特有的細胞如：巨核細胞、漿細胞、造骨細胞、破骨細胞、脂肪細胞、肥大細胞、組織細胞、纖維細胞等；④骨髓中中性桿狀核與分葉核粒細胞之比值不不大于血片中的比值4、骨髓涂片檢查（1）普通光鏡低倍鏡檢查：判斷骨髓涂片的質(zhì)量；判斷骨髓增生程度；預(yù)計巨核細胞體系增生狀況；觀察涂片邊沿、尾部、骨髓小粒周邊，有無體積較大或成堆分布的異常細胞（2）油鏡：選擇滿意的片膜段，觀察200-500個細胞，按細胞的種類、發(fā)育階段分別計算，并計算它們各自的百分率；認真觀察個系統(tǒng)的增生程度和各階段細胞數(shù)量和質(zhì)量的變化。5、骨髓象檢查的注意事項條件全方面分析判斷；原始細胞難鑒別時采用大數(shù)歸類法；介于倆個階段之間的細胞同意按成熟方向的下一階段計算；特殊狀況下倆個系統(tǒng)難以鑒別歸于紅細胞等6、骨髓象的分析與報告：涉及有核細胞增生程度、粒細胞與有核紅細胞比例、粒系統(tǒng)細胞變化、紅系統(tǒng)細胞變化、巨核系統(tǒng)細胞變化、淋巴系統(tǒng)細胞變化、單核系統(tǒng)細胞變化和其它血細胞變化診療意見總類分為：必定性診療；支持性診療；可疑性診療；排除性診療；形態(tài)學(xué)描寫二、骨髓細胞形態(tài)學(xué)三、血細胞化學(xué)染色的臨床應(yīng)用1、慣用血細胞化學(xué)染色的原理及意義（1）過氧化酶染色原理：血細胞內(nèi)的過氧化酶分解H2O2，釋出初生態(tài)氧，使無色聯(lián)苯胺氧化成藍色聯(lián)苯胺，后者進一步變成棕黑色化合物，從容于胞質(zhì)內(nèi)。成果判斷：陽性成果為胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)棕黑色顆粒。（++++）顆粒成團塊狀，充滿胞質(zhì)，并覆蓋胞核；（+++）顆粒粗大，成團塊，幾乎充滿胞質(zhì)；（++）顆粒粗大、密集、分布較廣、占胞質(zhì)的；（+）顆粒較粗，局灶分布；（±）顆粒細小、彌散分布；（-）無顆粒。正常血細胞的染色反映：粒細胞系統(tǒng)：分化差的原始粒細胞為陰性，分化好的原始粒細胞至中性成熟粒細胞均為陽性。隨細胞的的成熟，陽性反映的程度逐步增強。中性分葉核粒細胞為強陽性反映，嗜酸性粒細胞陽性反映程度最強，期陽性顆粒比中性粒細胞粗大，有折光性，嗜堿性粒細胞成陰性反映。單核細胞系統(tǒng)：原始單核細胞呈陰性反映，幼單核細胞和單核細胞呈弱陽性反映，陽性顆粒少二細小，彌散分布，有的也是陰性反映其它細胞：淋巴細胞、巨核細胞、血小板、幼紅細胞、漿細胞和組織細胞均呈陰性反映。有的吞噬細胞可呈陽性反映臨床意義：1）協(xié)助鑒別急性白血病的類型：急性粒細胞白血?。喊籽⌒栽剂＜毎沙赎栃苑从常栃灶w粒普通較多、較粗大，常呈局限性分布；急性淋巴細胞白血?。涸剂馨图毎陀辛馨图毎赎幮苑从臣毙詥魏思毎籽。喊籽⌒詥魏思毎赎幮苑从常袝r雖少數(shù)可呈弱陽性反映，但陽性顆粒少而細小，常彌散分布小型原始粒細胞和原始淋巴細胞不易區(qū)別，如果小型原始細胞呈過氧化物酶陽性反映，可擬定為小型原始細胞急性早幼粒細胞白血病有時須與急性單核細胞白血病鑒別：如果白血病細胞呈過氧化物酶強陽性反映，應(yīng)擬定為急性早幼粒細胞白血?、芗毙詥魏思毎籽∮袝r須與組織細胞白血病或惡性組織細胞病鑒別，異常組織細胞的過氧化物酶呈陰性反映，而白血病性幼單核細胞和單核細胞呈弱陽性反映2）成熟中性粒細胞過氧化物酶活性的變化：活性增高：見于再生障礙性貧血、感染（特別是化膿性感染）、急性淋巴細胞白血病和慢性淋巴細胞白血病活性減低：檢查急性粒細胞白血病、慢性粒細胞白血病、急性單核細胞白血病、骨髓增生異常綜合征、放射病及退化性中性粒細胞2、過碘酸-雪夫反映（1）原理：過碘酸是氧化劑，使含有乙二醇基的多糖類物質(zhì)氧化，形成雙醛基。醛基與雪夫試劑中的無色品紅結(jié)合，形成紫紅色化合物，附著在含有多糖類的胞質(zhì)中。紅色的深淺與細胞內(nèi)能反映的乙二醇基到量呈正比。（2）成果判斷：陽性成果為胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)紅色顆粒、塊狀或呈彌漫狀紅色。（++++）胞質(zhì)呈紫紅色有粗大紅色塊狀；（+++）胞質(zhì)呈暗紅色或有粗大紅色顆粒，可出現(xiàn)紅色塊狀；（++）胞質(zhì)紅色或有10個以上的紅色顆粒；（+）胞質(zhì)淡紅色或有少量紅色顆粒，普通<10個顆粒；（-）胞質(zhì)無色無顆粒（3）正常血細胞的染色原理1）粒細胞系統(tǒng)：分化差的原始粒細胞陰性，分化好的原始粒細胞至中性分葉核粒細胞均呈陽性反映。并隨細胞的成熟，陽性反映的程度逐步增強；嗜酸性粒細胞的顆粒本身不著色，而顆粒之間的胞漿呈紅色；嗜堿性粒細胞為陽性反映，陽性反映物質(zhì)為大小不一的紫紅色顆粒。臨床意義：急性淋巴細胞白血病時白血病性原始淋巴細胞的陽性反映物質(zhì)為紅色粗顆粒狀或紅色塊狀，底色不紅；急性粒細胞白血病時，白血病性原始粒細胞的陽性反映物質(zhì)呈均勻分布的紅色細顆粒狀或呈均勻紅色；急性單核細胞白血病時，白血病性原始單核細胞的陽性反映物質(zhì)呈紅色細顆粒狀，彌散分布，有時在胞漿的邊沿處顆粒較粗大。2）紅細胞系統(tǒng)：幼紅細胞和紅細胞均呈陰性反映。臨床意義：紅血病或紅白血病時幼紅細胞可呈陽性反映；缺鐵性貧血、珠蛋白生成障礙性貧血以及骨髓增生異常綜合癥時幼紅細胞可呈陽性反映；巨幼細胞性貧血、溶血性貧血、再生障礙性貧血和白血病等疾病時，幼紅細胞為陰性反映，有時僅個別幼紅細胞呈陽性反映。3）單核細胞系統(tǒng)：分化差的原始單核細胞呈陰性，其它單核呈陽性。絕大多數(shù)陽性，成細顆粒狀。有時在胞質(zhì)的邊沿處陽性反映顆粒較粗大4）淋巴細胞：大多數(shù)淋巴細胞為陰性反映，少數(shù)淋巴細胞可呈（+）反映5）巨核細胞和血小板：巨核細胞為陽性反映，陽性反映物質(zhì)為紅色顆粒狀，有時為紅色塊狀。血小板為陽性反映，陽性反映物質(zhì)為細顆粒狀，有時為紅色小塊狀6）其它細胞：漿細胞普通為陰性反映，少數(shù)呈陽性反映，陽性反映物質(zhì)為紅色細顆粒狀。巨噬細胞可呈陽性反映，陽性反映物質(zhì)為紅色細顆粒狀（4）臨床意義1）鑒別不典型巨核細胞和霍奇金細胞或Reed-Sternberg細胞，前者呈強陽性反映，后者呈弱陽性或陰性反映；2）協(xié)助鑒別戈謝細胞和尼曼-匹克細胞，前者呈強陽性，后者呈弱陽性且空泡中心為陰性反映3）協(xié)助鑒別白血病細胞核癌腺骨髓轉(zhuǎn)移的癌腺細胞，后者呈強陽性反映，陽性反映物質(zhì)為紅色細顆粒狀或粗顆粒狀，有時呈紅色塊狀3、堿性磷酸酶染色（1）原理（偶氮偶聯(lián)法）：血細胞內(nèi)的堿性磷酸酶在PH9.4-9.6的條件下將基質(zhì)液中的ɑ-磷酸萘酚鈉水解，產(chǎn)生ɑ-萘酚與重氮鹽偶聯(lián)形成不溶性灰黑色沉淀，定位于酶活性所在之處。（2）成果判斷：陽性成果為胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)灰褐色至深黑色顆粒狀或片狀沉淀：（++++）胞質(zhì)全被深黑色團塊沉淀所充滿，密度高甚至遮蓋胞核，為4分；（+++）胞質(zhì)中已基本充滿棕黑色顆粒狀沉淀，但密度較低，為3分；（++）胞質(zhì)深黑色沉淀，為2分；（+）胞質(zhì)出現(xiàn)灰褐色沉淀，，為1分；（-）灰褐色沉淀，0分（2）正常血細胞的染色反映1）堿性磷酸酶重要存在于成熟中性粒細胞，除巨噬細胞可呈陽性反映外，其它細胞均呈陰性反映2）成熟中性粒細胞堿性磷酸酶（NAP）積分值的計算：在油鏡下計數(shù)100個成熟中