中醫(yī)辨證治療泛發(fā)性膿皰型銀屑病55例

中醫(yī)辨證治療泛發(fā)性膿皰型銀屑病55例

泛發(fā)性膿毒癥（ep）是皮膚科疾病的一種嚴(yán)重類型。臨床上，根據(jù)紅腫和紅斑的特點(diǎn)，以細(xì)粒無(wú)菌膿毒癥為特征。還有明顯的全身癥狀，容易復(fù)發(fā)，屬于難治性皮膚科。中醫(yī)辨證治療本病具有較好的療效?，F(xiàn)將1993-2008年本院皮膚科病房收治的55例患者臨床發(fā)病特點(diǎn)及治療情況進(jìn)行回顧性分析如下。1臨床數(shù)據(jù)1.1常見(jiàn)的gpp的耐藥基因和實(shí)驗(yàn)室檢查55例泛發(fā)性膿皰型銀屑病患者中男35例,女20例;男女之比為1.8∶1;年齡10~81歲,平均40.1歲;發(fā)病年齡10~76歲,平均33.2歲,其中成人(≥18歲)49例,未成年人(<18歲)6例。有尋常型銀屑病病史者43例,有銀屑病家族史者15例。發(fā)病方式及病程:初發(fā)即為GPP的12例,由尋常型銀屑病轉(zhuǎn)化為GPP的43例,從尋常型銀屑病轉(zhuǎn)化為GPP的平均時(shí)間為5年。發(fā)病3次以內(nèi)的35例,發(fā)病3次以上者20例。發(fā)病可疑誘因:皮質(zhì)類固醇和免疫抑制劑撤減誘發(fā)16例,外用藥刺激7例,其他藥物誘發(fā)3例,手術(shù)2例,上呼吸道感染6例,飲酒2例,勞累3例,妊娠1例,裝修污染1例。臨床表現(xiàn):不規(guī)則發(fā)熱46例,咽紅15例,淺表淋巴結(jié)腫大11例,指趾甲損害(包括指趾甲增厚、渾濁、變形、剝離、點(diǎn)狀凹陷)18例,地圖舌5例,溝紋舌13例,伴關(guān)節(jié)痛7例,伴紅皮11例。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)升高者40例,中性粒細(xì)胞偏高者29例,紅細(xì)胞總數(shù)下降者19例,血紅蛋白下降者16例;電解質(zhì)異常24例;血清總蛋白下降31例,白蛋白下降42例;40例行C-反應(yīng)蛋白檢測(cè),升高者28(總數(shù))例;25例取咽試子行細(xì)菌培養(yǎng),草綠色鏈球菌10例,余均陰性;34例取膿液行細(xì)菌培養(yǎng),金黃色葡萄球菌10例,大腸桿菌2例,余均陰性。1.2炎性炎,伴農(nóng)村社會(huì)典型病西醫(yī)診斷參照《臨床皮膚病學(xué)》有關(guān)泛發(fā)性膿皰型銀屑病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)辨證分為毒熱熾盛型(皮損斑色鮮紅或彌漫潮紅,多數(shù)膿皰,伴大量脫屑或有滲出,伴發(fā)熱、心煩、乏力、關(guān)節(jié)痛、大便干燥、尿黃、口干,舌紅或絳,苔黃或黃膩,脈數(shù))、陰虛血熱型(皮損色淡紅,浸潤(rùn)及脫屑明顯,口干舌燥,全身乏力,舌質(zhì)紅,苔少,或有溝紋,脈細(xì)數(shù))、陰虛血瘀型(皮損色黯紅,脫屑及浸潤(rùn)明顯,口干舌燥,乏力,舌質(zhì)黯紅,苔少,脈沉細(xì))。1.3對(duì)慢性充血病毒的治療,更以中藥治療為主,符合以下5個(gè)(1)根據(jù)中醫(yī)辨證內(nèi)服中藥湯劑治療。(2)體溫超過(guò)38.5℃4討論筆者根據(jù)慢性乙肝的臨床特征,認(rèn)為該病多因肝炎病毒感染后,余濕未清,濕邪困脾,屬肝郁脾虛、濕阻陽(yáng)遏之證,以脾胃功能失常,正氣不足為矛盾的主要方面。故以芳香化濕、疏肝理氣為法,采用乙肝Ⅱ號(hào)進(jìn)行治療。乙肝Ⅱ號(hào)方中藿香梗芳香化濕兼能醒脾理氣,為君藥;佐以八月札疏肝行氣和胃而無(wú)香燥太過(guò);白芍、六月雪活血通經(jīng);白芍養(yǎng)陰柔肝;田基黃清熱利濕解毒;茵陳有降低血清ALT活力、減輕肝細(xì)胞變性壞死作用,其水煎液對(duì)HBsAg呈輕度抑制作用;當(dāng)歸對(duì)保護(hù)肝細(xì)胞和恢復(fù)肝臟某些功能有一定的作用;茯苓具有保肝、增強(qiáng)免疫功能作用。諸藥合用,共奏扶正祛邪之功,使自身驅(qū)除病毒能力增強(qiáng)?？嗪冯m能化燥除濕,對(duì)濕熱病邪有較強(qiáng)的針對(duì)性,但過(guò)用則損傷脾胃,故須慎用。本臨床觀察結(jié)果表明,乙肝Ⅱ號(hào)有明顯改善癥狀的作用,在促使主要癥狀消除、抗肝纖維化、降酶、保肝等方面明顯優(yōu)于對(duì)照組。參考文獻(xiàn):中華醫(yī)學(xué)會(huì).病毒性肝炎防治方案[J].中華傳染病雜志,1995,13(4):241.時(shí),配合中藥紫雪散口服、柴胡注射液2~4mL肌注或消炎痛栓50mg納肛對(duì)癥處理。(3)合并咽部或皮膚細(xì)菌感染者,根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)選擇適合抗生素做全身或局部抗感染治療。(4)少數(shù)患者既往治療復(fù)雜,入院前已使用西藥(甲氨蝶呤、強(qiáng)的松、阿維A、雷公藤多甙等)治療而病情控制不理想,則采用中西醫(yī)結(jié)合治療方案,即在原治療用藥不加量的前提下,配合中藥治療,病情穩(wěn)定后逐漸減少西藥用量或停用西藥。(5)根據(jù)患者皮損情況,外用白凡士林、芩柏軟膏(本院制劑,京藥制字:20053387),配合中藥煎液(馬齒莧、黃柏、苦參)濕敷或浸浴療法。4周為1個(gè)療程,連續(xù)治療1~2個(gè)療程。辨證論治:(1)毒熱熾盛型治以清熱涼血、解毒除濕,藥用羚羊角粉0.6g,紫草15g,板藍(lán)根30g,大青葉15g,金銀花15g,連翹15g,土茯苓15g,草河車15g,牡丹皮10g,白茅根30g,生地黃15g,生石膏30g,車前子15g,苦參10g,白鮮皮10g等。濕熱偏盛,加六一散30g、澤瀉15g、茵陳15g等。(2)陰虛血熱型治以養(yǎng)陰清熱、祛濕解毒,藥用玄參10g,南北沙參15g,麥冬10g,石斛10g,生地黃15g,板藍(lán)根30g,土茯苓15g,金銀花15g,薏苡仁30g,苦參10g,草河車15g,白花蛇舌草15g等。(3)陰虛血瘀型治以益氣養(yǎng)陰、活血解毒,藥用生地黃15g,玄參10g,麥冬10g,石斛10,丹參15g,當(dāng)歸10g,雞血藤15g,板藍(lán)根30g,土茯苓15g,金銀花15g,草河車15g,白花蛇舌草15g等。1.4炎性皮的消失參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》中治療銀屑病的療效判定標(biāo)準(zhǔn)。痊愈:膿皰和紅斑、鱗屑等皮疹完全消退或消退≥95%,實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常;好轉(zhuǎn):膿皰部分消退,紅斑、鱗屑等皮疹消退≥50%,實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)明顯改善;無(wú)效:膿皰無(wú)明顯消退,或膿皰部分消退,但紅斑、鱗屑等皮疹消退<50%,實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無(wú)明顯改善。1.5中藥治療,轉(zhuǎn)經(jīng)55例泛發(fā)性膿皰型銀屑病患者經(jīng)治療,痊愈36例,好轉(zhuǎn)19例。其中42例患者采用中藥治療,痊愈26例,好轉(zhuǎn)16例;13例患者住院前即已用西藥治療,采用中西醫(yī)結(jié)合方案治療,痊愈10例,好轉(zhuǎn)3例。2毒熱傷陰,感染本組資料顯示,具有銀屑病史的GPP患者發(fā)病多與藥物誘發(fā)有關(guān),尤以皮質(zhì)類固醇激素和免疫抑制劑撤減為主要誘因,外用藥刺激及其他藥物也可引起。既往無(wú)銀屑病史的GPP患者發(fā)病誘因多與上呼吸道感染有關(guān),飲酒、勞累、妊娠、裝修污染等因素亦可誘發(fā)本病。提示尋常型銀屑病患者應(yīng)警惕以上多種誘發(fā)因素。GPP膿皰為無(wú)菌性,部分合并感染病例膿培養(yǎng)可出現(xiàn)細(xì)菌生長(zhǎng),與患者皮損面積大、糜爛脫屑、皮膚屏障作用被破壞及長(zhǎng)期消耗、身體抵抗力下降有關(guān)。本組資料顯示合并金黃色葡萄球菌感染較多見(jiàn)。發(fā)熱與膿皰皮損嚴(yán)重程度呈正相關(guān),并伴有白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、C-反應(yīng)蛋白升高;大部分患者因皮損膿皰、大量脫屑,丟失蛋白,導(dǎo)致總蛋白、白蛋白低,出現(xiàn)低蛋白血癥;部分病程較長(zhǎng)、皮損嚴(yán)重、高熱患者可見(jiàn)紅細(xì)胞總數(shù)、血紅蛋白下降,電解質(zhì)異常,可能與本病消耗過(guò)度有關(guān)。臨床發(fā)現(xiàn)舌質(zhì)紅而出現(xiàn)溝紋或地圖舌、皮膚有燒灼感、白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)上升、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降是病情加重,即將起膿皰的先兆。中醫(yī)認(rèn)為,本病為濕熱蘊(yùn)久,兼感毒邪,毒熱搏結(jié),入于營(yíng)血,致氣血兩燔,毒熱熾盛,郁而成膿,外發(fā)肌膚所致。毒熱易消津灼液而傷陰,病程日久則導(dǎo)致陰虛血熱或陰虛血瘀。故急性期治以清熱涼血、解毒除濕為主,方以羚羊角粉、生地黃、牡丹皮、白茅根、生石膏清熱涼血;紫草、板藍(lán)根、大青葉、金銀花、連翹、土茯苓、草河車清熱解毒;車前子、茵陳、六一散、澤瀉、苦參、白鮮皮等清熱利濕止癢;部分毒熱熾盛患者配合靜點(diǎn)魚(yú)腥草注射液加強(qiáng)清熱解毒之功。病程中期出現(xiàn)熱盛傷陰者,加玄參、沙參、麥冬、石斛等滋陰清熱。病程后期出現(xiàn)陰虛血瘀者,加丹參、雞血藤、當(dāng)歸等活血化瘀?，F(xiàn)代中藥藥理研究表明,紫草有抑制上皮細(xì)胞增殖作用;生地黃、土茯苓、草河車有免疫抑制作用;沙參、石斛有免疫調(diào)節(jié)作用。諸藥相伍可改善機(jī)體免疫功能,發(fā)揮治療作用。由于感染是本病發(fā)病及病情加重的誘因之一,應(yīng)十分重視感染病灶的治療,對(duì)合并細(xì)菌感染患者,單純中藥治療效果不佳時(shí),根據(jù)膿培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果選擇相應(yīng)抗生素配合治療,并加強(qiáng)局部感染灶處理。皮膚護(hù)理常采取皰病清瘡、貼敷等方法,或清熱解毒、除濕止癢之中藥水劑局部濕敷、浸浴等,臨床可取得滿意療效。由于本病發(fā)病特點(diǎn)為發(fā)作期與緩解期交替出現(xiàn),不能短期迅速治愈,治療目的在于減輕發(fā)作程度,延長(zhǎng)緩解時(shí)間,最終使皮疹完全消退,所以治療手段不宜過(guò)于積極。對(duì)高熱不退,白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞持續(xù)升高患者,采用中藥紫雪散口服、柴胡注射液肌注或消炎痛栓納肛對(duì)癥處理,用藥時(shí)間最好選在患者出現(xiàn)惡寒癥狀之際療效較好;并予支持療法,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),及時(shí)補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白、維生素,注意電解質(zhì)平衡。目前,西醫(yī)治療膿皰型銀屑病的方案和藥物有