婦產(chǎn)科卵巢腫瘤

卵巢腫瘤OvarianTumor 一.概述組織類型繁多早期診斷困難死亡率是婦科惡性腫瘤之首5年生存率僅30%—40%。二.組織學(xué)分類及分級卵巢組織結(jié)構(gòu)

組織學(xué)分類（WHO，2003）

上皮性腫瘤漿液性腫瘤粘液性腫瘤子宮內(nèi)膜樣腫瘤良性、交界性、惡性生殖細(xì)胞腫瘤無性細(xì)胞瘤內(nèi)胚竇瘤畸胎瘤未成熟型成熟型單胚性和高度特異性卵巢甲狀腺腫轉(zhuǎn)移性腫瘤性索間質(zhì)腫瘤顆粒細(xì)胞-間質(zhì)細(xì)胞腫瘤支持細(xì)胞-間質(zhì)細(xì)胞腫瘤（睪丸母細(xì)胞瘤）顆粒細(xì)胞瘤卵泡膜細(xì)胞瘤-纖維瘤

三．轉(zhuǎn)移途徑

1、直接蔓延和盆腹腔種植轉(zhuǎn)移：

是主要的轉(zhuǎn)移途徑

2、淋巴轉(zhuǎn)移：較常見

3、血行轉(zhuǎn)移：較少見四、惡性腫瘤的手術(shù)病理分期Ⅰ期腫瘤局限于卵巢

Ⅰa腫瘤局限于一側(cè)卵巢，包膜完整，表面無腫瘤，腹水或腹腔沖洗液中未見惡性細(xì)胞

Ⅰb腫瘤局限于兩側(cè)卵巢，包膜完整，表面無腫瘤，腹水或腹腔沖洗液中未見惡性細(xì)胞

ⅠcⅠa或Ⅰb腫瘤伴以下任何一種情況：包膜破裂，卵巢表面有腫瘤，腹水或腹腔沖洗液中見惡性細(xì)胞Ⅱ期一側(cè)或雙側(cè)卵巢腫瘤，伴盆腔內(nèi)擴(kuò)散

Ⅱa蔓延和（或）轉(zhuǎn)移到子宮和（或）輸卵管

Ⅱb蔓延到其他盆腔組織

ⅡcⅡa或Ⅱb腫瘤，腹水或腹腔沖洗液中見惡性細(xì)胞Ⅲ期一側(cè)或雙側(cè)卵巢腫瘤，伴組織學(xué)證實的盆腔外

腹膜種植和（或）局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；肝表面轉(zhuǎn)移；

組織學(xué)證實腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散至小腸或大網(wǎng)膜

Ⅲa

肉眼腫瘤局限于真骨盆，組織學(xué)證實腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散至小腸或大網(wǎng)膜，或腹膜表面有鏡下轉(zhuǎn)移

Ⅲb

一側(cè)或雙側(cè)卵巢腫瘤，組織學(xué)證實腹膜表面腫瘤種植，直徑≤2cm，淋巴結(jié)陰性

Ⅲc

盆腔外腹膜轉(zhuǎn)移灶直徑>2cm，和（或）區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

Ⅳ期一側(cè)或雙側(cè)卵巢腫瘤，伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，胸水有癌細(xì)胞，肝實質(zhì)轉(zhuǎn)移五、臨床表現(xiàn)

1，良性腫瘤：

特點：生長慢，膨脹性生長

主要癥狀：盆腔包塊；壓迫癥狀（尿頻，便秘，氣急，心悸等）；急腹癥(發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)或破裂等并發(fā)癥時)

體征:多為囊性，單側(cè)

2，惡性腫瘤：生長快，病程短

早期無癥狀或消化不良，腹脹不適等

晚期主要癥狀：腹脹，腹痛，腹塊，壓迫癥狀，消瘦，貧血，惡病質(zhì)體征:盆腔雙側(cè)性，囊實性或?qū)嵭园鼔K，固定，子宮直腸窩內(nèi)可捫及轉(zhuǎn)移性癌腫結(jié)節(jié)，常有腹水。功能性腫瘤可出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血或絕經(jīng)后出血

六、卵巢腫瘤的并發(fā)癥1，蒂扭轉(zhuǎn)：最常見，婦科急腹癥之一。體位驟變或子宮位置改變易誘發(fā)（妊娠或產(chǎn)褥期）臨床表現(xiàn)：突然一側(cè)下腹劇烈疼痛，伴惡心、嘔吐。

婦科查體：腫瘤張力大，壓痛，以蒂部明顯。

一經(jīng)確診，盡快手術(shù)治療2，破裂

分為自發(fā)性破裂和外傷性破裂

表現(xiàn)：腹痛，腹膜刺激征，腹腔內(nèi)出血腫塊縮小甚至消失，可有腹水征。一經(jīng)確診，立即手術(shù)，吸盡囊液，清洗盆腔

3，感染

較少見扭轉(zhuǎn)或破裂后引起或鄰近器官感染灶波及

治療以抗感染后，手術(shù)切除腫瘤4，惡變

良性瘤生長迅速，雙側(cè)性，應(yīng)疑惡變。婦檢：腫瘤明顯增大，質(zhì)地不均或固定，伴腹水征；囊內(nèi)實性結(jié)節(jié)。

盡早手術(shù)七、診斷

1，需明確：是否來自卵巢是否為腫瘤腫瘤良，惡性可能病理類型惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移范圍

2，輔助檢查影象學(xué)檢查超聲（經(jīng)腹，經(jīng)陰道）；

腹部X線；MRI、CT、PET；

腫瘤標(biāo)志物CA125、AFP、性激素、HCG、HE4

腹腔鏡檢細(xì)胞學(xué)檢查腹水沉淀，包塊細(xì)針穿刺

八、鑒別診斷

1.卵巢良性腫瘤和惡性腫瘤的鑒別良性惡性病程

長，生長慢短，迅速生長體征單側(cè)多雙側(cè)多囊性，表面光實性，結(jié)節(jié)狀不平，活動固定腹水無常有超聲液性暗區(qū)，暗區(qū)，雜亂光團(tuán)，邊緣清晰周界不清，分隔厚

卵巢瘤樣病變?yōu)V泡囊腫（folliclecyst），

黃體囊腫（luteincyst）等

輸卵管卵巢囊腫炎性病變

子宮肌瘤

腹水（與巨大卵巢囊腫鑒別）

2.卵巢良性腫瘤的鑒別診斷3.卵巢惡性腫瘤的鑒別診斷

子宮內(nèi)膜異位結(jié)核性腹膜炎生殖道以外的腫瘤：如腹膜后腫瘤、直腸癌、乙狀結(jié)腸癌。

九、治療

卵巢腫瘤

手術(shù)為唯一方法

一旦確診，即應(yīng)手術(shù)（腹腔鏡或開腹）手術(shù)注意：

1）完整取出腫瘤，防囊液溢出

2）判明良，惡性冰凍切片

3）檢視對側(cè)卵巢

4）蒂扭轉(zhuǎn)時，在扭轉(zhuǎn)部位以下鉗夾5）惡性腫瘤根據(jù)組織學(xué)類型、細(xì)胞分化程度、手術(shù)病理分期、殘余病變大小決定是否化療惡性腫瘤手術(shù)為主，輔以化療，放療的綜合治療

1.手術(shù)：全子宮+雙附件切除----（Ia

，Ib）全子宮+雙附件切除+大網(wǎng)膜切除----（Ic）腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（tumorcytoreductivesurgery）

----》II期或以上淋巴結(jié)清掃術(shù)

年輕要求生育者符合以下條件可僅切除病側(cè)附件

Ⅰa期腫瘤分化好臨界惡性或低惡腫瘤有條件隨訪生殖細(xì)胞惡性腫瘤2.化療:主要輔助治療

可消除殘留病灶,防復(fù)發(fā),晚期可縮小腫瘤后再手術(shù)常用藥物烷化劑環(huán)磷酰胺鉑類順鉑紫杉醇（泰素）拓?fù)涮婵贤緩届o脈,腹腔,動脈灌注多聯(lián)合用藥

十、預(yù)后

決定預(yù)后因素： 臨床分期 組織學(xué)分類 術(shù)后殘留癌灶大小患者年齡 對化療是否敏感完成治療情況十一、隨訪

十分重要

1．術(shù)后1年內(nèi) 每3月1次術(shù)后2年 4∽6月1次

5年以后 每年1次2．隨訪內(nèi)容

癥狀、體征、超聲、影像學(xué)、標(biāo)記物十二，妊娠合并卵巢腫瘤

對妊娠的影響：流產(chǎn)、胎位不正、難產(chǎn)

對腫瘤的影響：蒂扭轉(zhuǎn)，囊腫破裂

促進(jìn)惡性腫瘤生長擴(kuò)散

處理：

1.良性腫瘤：中孕3月后手術(shù)；晚孕剖腹產(chǎn)時手術(shù)

2.惡性腫瘤：盡早手術(shù)

卵巢上皮性腫瘤

最常見,占卵巢原發(fā)腫瘤的50~70%，占卵巢惡性腫瘤的85%~90%。●發(fā)病年齡30~60歲多見●按生物學(xué)特性分,有良性

惡性

臨界惡性(交界性)●按組織學(xué)類型分漿液性腫瘤

粘液性腫瘤卵巢子宮內(nèi)膜樣腫瘤1．漿液性腫瘤（serouscystadenoma）1）漿液性囊腺瘤約占良性腫瘤的25% 2）交界性漿液性囊腺瘤

組織學(xué)特征:上皮增生呈復(fù)層，但不超過3層。細(xì)胞異型性輕，核分裂像《1/HP無間質(zhì)浸潤臨床特性:生長較慢

轉(zhuǎn)移率低，復(fù)發(fā)晚 預(yù)后好，五年生存率達(dá)90%以上3）漿液性囊腺癌

最常見惡性卵巢腫瘤，40~45%2.粘液性腫瘤

1）粘液性囊腺瘤20%,可形成腹膜粘液瘤

腹膜粘液瘤

pseudomyxoma

peritonei

可因卵巢粘液性囊腺瘤破裂,粘液上皮細(xì)胞種植于腹膜,形成腹膜粘液瘤:瘤細(xì)胞良性,分泌旺盛,腹膜上膠凍粘液團(tuán)塊,大量粘液充盈盆腹腔。占粘液性囊腺瘤的2%~5%。腹膜粘液瘤5年生存率為45%~54%，患者常死于腸梗阻或消耗衰竭。2）交界性粘液性囊腺瘤

多為單側(cè)，體積較大，表面光滑。切面常為多房，有乳頭形成，乳頭細(xì)小，質(zhì)軟。鏡下觀：上皮增生但不超過3層，細(xì)胞輕度異型性，無間質(zhì)浸潤3）粘液性囊腺癌（mucinouscystadenocarcinoma）占20%，五年生存率40%∽50%3.卵巢子宮內(nèi)膜樣腫瘤良性和交界性少見卵巢子宮內(nèi)膜癌占上皮癌2%鏡下與子宮內(nèi)膜癌相似分級越高，預(yù)后越差治療

一)良性腫瘤---手術(shù)為唯一方法

一旦確診，即應(yīng)手術(shù)根據(jù)年齡、生育要求、對側(cè)卵巢情況決定手術(shù)范圍

病側(cè)附件切除，病側(cè)卵巢切除或腫瘤剝出術(shù)，全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)---

圍絕經(jīng)和絕經(jīng)后患者手術(shù)注意：

1）完整取出腫瘤，防囊液溢出

2）判明良，惡性冰凍切片

3）檢視對側(cè)卵巢

二)惡性腫瘤手術(shù)為主，輔以化療，放療的綜合治療

1.手術(shù)：

全子宮+雙附件切除全子宮+雙附件切除+大網(wǎng)膜切除腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)中間型手術(shù)盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)

年輕要求生育者：

可僅切除病側(cè)附件 符合：

Ⅰa期腫瘤分化好臨界惡性或低惡腫瘤有條件隨訪

2.化療:主要輔助治療

可消除殘留病灶,防復(fù)發(fā),晚期可縮小腫瘤后再手術(shù)

常用藥物鉑類：順鉑、卡鉑、紫杉醇（泰素）環(huán)磷酰胺途徑靜脈,腹腔,動脈灌注多聯(lián)合用藥

腹腔化療：

順鉑100mg/m2+NS2000ml腹腔灌注

CTX600mg/m2+NS250mlIV水化利尿

上皮性腫瘤的化療方案：

順鉑聯(lián)合紫杉醇：一線金標(biāo)準(zhǔn)

CP（順鉑+環(huán)磷酰胺）TP(順鉑+紫杉醇)全身化療：

順鉑70mg/m2+NS500mliv

CTX600mg/m2+NS250mliv

要求水化，必要時利尿

療程間隔3周，堅持6個療程

TP方案

紫杉醇（T）135mg/m2（或175mg/m2）

靜滴1次，3小時滴完

順鉑（P）70mg/m2靜滴1次

間隔3周重復(fù)一次三）交界性腫瘤四）復(fù)發(fā)性癌未用鉑類者完成鉑類者，無瘤生存》6月，續(xù)用鉑類完成鉑類者，無瘤生存《6月，選無交叉耐藥，如吉西他濱，拓?fù)涮婵档?/p>

卵巢非上皮性腫瘤卵巢生殖細(xì)胞腫瘤卵巢性索間質(zhì)腫瘤轉(zhuǎn)移性腫瘤卵巢生殖細(xì)胞腫瘤特征：1)占卵巢腫瘤20~30%

2)青少年及兒童好發(fā)

3)多數(shù)為單側(cè)性

4)除成熟型畸胎瘤外，幾乎均為惡性腫瘤5）一個腫瘤中常有多種腫瘤成分混合1.畸胎瘤

teratoma1)成熟型畸胎瘤常見，占卵巢腫瘤的10%~20%，占生殖細(xì)胞腫瘤的85%~97%。20~40歲居多。又稱“皮樣囊腫”，多為單側(cè)可含2~3個胚層成分,偶可見單胚層者，如卵巢甲狀腺腫惡變率2~4%，惡變多發(fā)生于絕經(jīng)后婦女

最易惡變成分系鱗狀上皮2)未成熟型畸胎瘤（immatureteratoma）①多為實性，較大②惡性，復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移率高③不成熟的腫瘤成分可向成熟轉(zhuǎn)化

2.無性細(xì)胞瘤（dysgerminoma）中等惡性、單側(cè)多見于20歲以下對放射線敏感，對化療也敏感鏡下圓形或多角形大細(xì)胞、核大無性細(xì)胞瘤實性均質(zhì)，象土豆樣改變。3.內(nèi)胚竇瘤

endodermalsinustumor又名卵黃囊瘤(yolksactumor)多見于兒童和年輕婦女高度惡性，早期轉(zhuǎn)移，預(yù)后差對化療敏感甲胎蛋白(AFP)為腫瘤標(biāo)志物卵黃囊瘤呈現(xiàn)出血、壞死和囊性變