dna免疫吸附療法治療膿皰型銀屑病一例

dna免疫吸附療法治療膿皰型銀屑病一例

銀屑病（通常被稱為銀屑?。┦且环N復(fù)發(fā)性慢性炎癥，難以治愈，病因不明。目前認為,銀屑病是遺傳因素與環(huán)境因素等多種原因相互作用的多基因遺傳病,屬免疫介導(dǎo)性疾病。妊娠為誘發(fā)和加重該病病情的重要原因,妊娠期婦女由于體內(nèi)激素分泌水平的影響及相關(guān)的免疫和代謝的改變,會使一些原有的皮膚病好轉(zhuǎn)或加重,目前臨床多采用皮質(zhì)類固醇激素及免疫抑制劑治療,但有一定的毒副作用,臨床效果受限。免疫吸附(immunoadsorption,IA)療法是近15年發(fā)展而來的一種血液凈化技術(shù),它是通過體外循環(huán),以抗原-抗體或某些具有特定物理化學(xué)親和力的物質(zhì)作為配基與載體結(jié)合,制成吸附柱,利用其特異吸附性能,選擇性或特異性地清除血液中的致病物質(zhì),從而達到凈化血液、緩解病情的目的。DNA-IA能針對性地清除抗體及免疫復(fù)合物。2009年4月,我院對一例妊娠誘發(fā)膿皰型銀屑病患者,在傳統(tǒng)治療方法的基礎(chǔ)上配合DNA免疫吸附治療,近期獲得顯著療效,報告如下。1血常規(guī)及輔助檢查患者,女,39歲。20年前無明顯誘因于四肢、軀干部位出現(xiàn)紅斑、鱗屑,部分融合,病程中病情間斷出現(xiàn)。29周前患者妊娠,隨即皮膚出現(xiàn)紅斑鱗屑少許,2周前病情加重,紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)膿皰,部分膿皰破裂,伴寒戰(zhàn)、高熱。診斷為“膿皰型銀屑病,妊娠29周”。于2009年4月21日入院。入院時體溫37.6℃,胎心144次/min,宮底臍上3橫指。皮損特點:軀干、四肢散在紅斑基礎(chǔ)上可見針尖樣至栗米大小的膿皰,聚集分布、融合成片,部分膿皰破裂露出糜爛面,有少許滲液,面部皮膚無損害。一般狀態(tài)欠佳,飲食及睡眠尚可。輔助檢查:血常規(guī):RBC2.39×109/L、WBC12.87×109/L、血紅蛋白89g/L;肝功能ALT57U/L;GGT76U/L;尿常規(guī)檢查:尿蛋白++,腎功能Cr96ummol/L、BUNmmol/L電解質(zhì)K+3.5mmol/L、Na+135mmol/L、Cl-113mmol。入院后體溫37.6℃,積極控制感染,給予5%葡萄糖注射液250ml加甲強龍60mg每日一次靜點,15d后甲強龍改為50mg每日一次靜點,并進行DNA-IA治療,同時指導(dǎo)病人左側(cè)臥位,監(jiān)測胎動,觀察陰道流水、流血情況,必要時胎心監(jiān)護。經(jīng)DNA-IA治療后體溫恢復(fù)正常,膿皰結(jié)痂,脫屑增多,新發(fā)皮疹減少,10d后胎心146次/min,胎位良好,皮膚脫屑結(jié)束,皮損好轉(zhuǎn)。2材料和方法2.1免疫吸附柱采用德國費森尤斯4008S透析機為動力裝置,使用普通透析管路,珠海麗珠公司醫(yī)用生物材料有限公司研制的健帆伊美諾DNA280免疫吸附柱(國食藥監(jiān)械“準”字第2005第3451460號)進行全血吸附。DNA免疫吸附柱是在碳化樹脂上固定小牛胸腺DNA制成DNA吸附劑,組裝成免疫吸附柱,該柱含有功能化配基的球形碳化樹脂,具有對ANA、ds-DNA等致病性免疫活性物質(zhì)的特異性識別和吸附能力。2.2預(yù)沖和回轉(zhuǎn)灌流器首先用5%葡萄糖注射液500ml預(yù)沖吸附柱和管道,再用3500ml肝素生理鹽水(內(nèi)含肝素量20mg/500ml)自下而上對吸附柱和管道進行預(yù)沖,流量50～100ml/min,預(yù)沖速度宜緩慢,使預(yù)沖液慢慢浸潤,若血泵速度較高,將會產(chǎn)生微小氣泡,從而降低吸附柱的吸附能力。預(yù)沖時用手輕拍并轉(zhuǎn)動灌流器,使鹽水在灌流器內(nèi)分布更均勻,吸附劑吸濕膨脹,完全排出空氣。沖洗完畢,再用肝素生理鹽水500ml(內(nèi)含100mg肝素)沖洗至瓶內(nèi)余250ml時,將動靜脈管路連接,密閉循環(huán)20min,以保證灌流器充分肝素化。2.3免疫吸附治療選擇橈動脈直接穿刺建立血管通路,動靜脈穿刺成功后,立即推注首劑肝素用量,按1～2mg/kg體重計算,血管路連接吸附柱后,建立體外循環(huán),以血液灌流的方式進行免疫吸附治療。在吸附前給予地塞米松5mg,預(yù)防遲發(fā)反應(yīng)或過敏反應(yīng)。治療開始時血流速度在100～150ml/min,若生命體征平穩(wěn)可逐漸增加到200～250ml/min。治療開始后,開動肝素泵輸入肝素15～20mg/h。治療結(jié)束時用生理鹽水回血法,將灌流器及管道內(nèi)的血液回輸體內(nèi),不能用手或其他物品擊打灌流器,預(yù)防灌流器內(nèi)的微粒脫落,進入血液內(nèi)形成栓塞。每次吸附時間為2h,治療后由靜脈給予1∶1魚精蛋白中和肝素,在吸附過程中該患者無寒戰(zhàn)、胸悶、心慌等不適。2.4防止引血過慢導(dǎo)致凝血治療過程中每1h監(jiān)測血壓1次,并詢問其感受,嚴密觀察引血情況,保證血流量充足,防止因引血不足而流量過慢導(dǎo)致凝血。治療開始后,血液流速逐漸增加到200～250ml/min,注意監(jiān)測動脈壓、靜脈壓變化,觀察吸附器血液顏色變化,定期給予生理鹽水沖洗,以便觀察有無顆粒抱團現(xiàn)象,及早發(fā)現(xiàn)凝血征兆,還可以補充血容量,防止低血壓。3護理3.1酒精擦浴加浴保持病室內(nèi)整潔,定時通風(fēng)換氣,減少探視,避免交叉感染。患者發(fā)熱時及時補充液體并囑其多飲水,禁用酒精擦浴,以免加重病情?；颊咂つw膿皰結(jié)痂后每天都有大量鱗屑脫落,使體內(nèi)蛋白質(zhì)大量丟失,因此要注意補充營養(yǎng),鼓勵患者少量多餐,食高維生素、高蛋白、營養(yǎng)豐富、易消化的食物及新鮮蔬菜、水果,多飲水,以滿足機體需要,禁食辛辣、刺激、發(fā)物類食物,如蔥、姜、蒜、辣椒、牛羊肉、魚、蝦、蟹及海產(chǎn)品,忌煙酒。3.2抑郁、焦慮情緒是對疾病康復(fù)的重要性因本病發(fā)病急、病程長,反復(fù)發(fā)作,患者擔心銀屑病以及藥物會影響到胎兒的正常發(fā)育,產(chǎn)生了抑郁、焦慮的情緒,我們以誠懇的態(tài)度與病人交談,耐心傾聽病人的主訴,闡明心理因素對疾病康復(fù)的重要性。在操作過程中,針對患者的情況耐心解答免疫吸附治療的目的、方法、過程及可能發(fā)生的并發(fā)癥,使患者對免疫吸附治療有所了解,消除思想顧慮,積極配合治療。3.3皮膚、戰(zhàn)略做好患者的皮膚護理可加速其皮損的恢復(fù),并能有效地防止感染及復(fù)發(fā),嚴密觀察皮疹的形態(tài)、部位、大小、顏色及皮膚瘙癢程度、鱗屑多少等,指導(dǎo)患者保持皮膚清潔干燥,勤剪指甲,忌搔抓皮膚,有新發(fā)膿皰時患者應(yīng)裸露,防止因衣物摩擦膿皰破裂糜爛,忌用過燙熱水、鹽水、肥皂水等清洗,宜用溫水清洗(水溫30～37℃為宜),保持床單清潔柔軟,隨時清理脫落的皮屑,穿寬松柔軟的內(nèi)衣褲。3.4糖激素、不良反應(yīng)使用激素類藥物必須定時定量,在進行大劑量激素靜脈輸液時,必須嚴格按照醫(yī)囑劑量配制,準確用藥,確保治療效果。使用糖皮質(zhì)激素容易引起水鈉潴留、肝損害、消化性潰瘍、食欲增加、滿月臉等不良反應(yīng),若突然停藥或服用不當,會出現(xiàn)“反跳”現(xiàn)象,后果嚴重。因此,在治療期間應(yīng)對患者做好用藥指導(dǎo),密切觀察病情變化,定期復(fù)查肝功能、血像、皮質(zhì)醇。3.5胎心浚膠結(jié)構(gòu)及時監(jiān)測指導(dǎo)孕婦自我監(jiān)測,正確數(shù)胎動,3次/d,1h/次并記錄,如每小時胎動小于3次或12h小于10次提示胎心缺氧,發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生,進行胎心監(jiān)護,給予氧氣吸入等,配合B超監(jiān)測胎兒發(fā)育情況,了解胎位、胎盤等情況,發(fā)現(xiàn)異常及時處理。4免疫吸附治療細胞活檢膿皰型銀屑病臨床上較少見,屬重癥型銀屑病類型,關(guān)于妊娠誘發(fā)銀屑病胎兒預(yù)后尚無系統(tǒng)性報道,但有學(xué)者認為,妊娠期膿皰型銀屑病可致晚期胎兒窘迫,并且病情愈嚴重,持續(xù)時間愈長,胎盤功能愈低下,甚至可發(fā)生胎死宮內(nèi)。因此,適時中止妊娠有益于此類銀屑病的轉(zhuǎn)歸及胎兒預(yù)后。免疫吸附治療膿皰型銀屑病方面的相關(guān)報道甚少,由于此病發(fā)病初期病情兇險,藥物治療難以奏效,利用免疫吸附進行血液灌流是一種特異性強的高效療法,可在短時間內(nèi)大量快速地清除循環(huán)中的自身抗體、循環(huán)免疫復(fù)合物、補體、炎性介質(zhì)等病理成分,改善組織微循環(huán),修復(fù)病理損害,故潰爛皮膚愈合迅速。資料表明:DNA-IA雖然不能徹底根治銀屑病,但在目前仍是一種特異性相對較強、療效好、無明顯不良反應(yīng)的新技術(shù)