醫(yī)療事故原因分析及對(duì)策研究

醫(yī)療事故原因分析及對(duì)策研究

自2002年9月實(shí)施以來(lái)，該條例積極有效地處理了醫(yī)療糾紛，維護(hù)了醫(yī)療界雙方的合法權(quán)益和社會(huì)穩(wěn)定，維護(hù)了正常的醫(yī)療秩序，促進(jìn)了醫(yī)學(xué)和科學(xué)技術(shù)的發(fā)展。筆者對(duì)上海市2002年9月1日至2004年6月期間首次鑒定的177例醫(yī)療事故進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析,就一些共性問題討論如下。1一般數(shù)據(jù)1.1醫(yī)療事故例數(shù)分析顯示,醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別較高,發(fā)生的醫(yī)療事故例數(shù)也就較多,可能因?yàn)檩^高級(jí)別的醫(yī)院收治的疑難危重病人較多,因而較易發(fā)生診療失誤之故(見表1)。1.2以大外科系統(tǒng)為主,?？贫?大外科系統(tǒng)多,且科室少為了便于分析,我們將發(fā)生醫(yī)療事故的科系疾病分為大內(nèi)科、大外科以及醫(yī)技科室三個(gè)系統(tǒng)加以觀察。結(jié)果顯示,177例醫(yī)療事故中大內(nèi)科系統(tǒng)有37例,占20.87%,其中以心內(nèi)、呼吸內(nèi)、消化內(nèi)科為多,計(jì)27例,占大內(nèi)科系統(tǒng)的72.97%,占177例的15.25%;大外科系統(tǒng)有129例,占72.88%,其中以骨外、普外、婦產(chǎn)科為多,計(jì)109例,占84.50%,占177例61.58%;醫(yī)技科室有11例,以麻醉、病理為多,計(jì)9例,占81.82%,占177例5.08%。上述三大系統(tǒng)中的8個(gè)?？乒?45例,占177例醫(yī)療事故的81.92%。1.3醫(yī)療行為因素中的主次責(zé)任和次要責(zé)任分析顯示,在177例醫(yī)療事故中,院方負(fù)完全責(zé)任的10例,占5.65%,負(fù)主要責(zé)任的70例,占39.55%,負(fù)次要責(zé)任的64例,占36.16%,輕微責(zé)任的33例,占18.64%,呈現(xiàn)兩端小中間大的所謂正態(tài)形分布(見表2),說(shuō)明在醫(yī)療事故中,醫(yī)療行為因素中的兩種極端情況即負(fù)完全責(zé)任或負(fù)輕微責(zé)任占了少數(shù),而大多情況為不同程度地承擔(dān)了主要或次要責(zé)任。從另外的角度也可說(shuō)明醫(yī)療衛(wèi)生的高風(fēng)險(xiǎn)性,在醫(yī)療行為中稍有不慎或大意,即有可能釀成醫(yī)療事故。2醫(yī)療事故原因分布《條例》對(duì)醫(yī)療事故的定義予以了明確的闡述,是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中,違反醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政、法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)、過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事故。從這里可以看出引發(fā)醫(yī)療事故的最基本的原因是“醫(yī)療行為過(guò)失”,而這種行為的過(guò)失,是從違反衛(wèi)生法律、行政、法規(guī)及規(guī)章、規(guī)范等廣義的范圍加以認(rèn)定的,而非僅僅局限于單純的臨床診療過(guò)程。為此,根據(jù)市、區(qū)醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定中心對(duì)醫(yī)療事故原因通行的分類,將177例醫(yī)療事故案例中違規(guī)過(guò)失行為具體分為14種情況,為了便于分析,把一例醫(yī)療事故涉及一個(gè)因素定為一個(gè)例因素,如某例醫(yī)療事故原因有手術(shù)不當(dāng)和未查常規(guī)兩個(gè)因素,統(tǒng)計(jì)時(shí)分別計(jì)入手術(shù)不當(dāng)和未查常規(guī)兩個(gè)分類中(見表3)。從表3可以看出,醫(yī)療事故原因主要集中在手術(shù)不當(dāng)、漏診誤治、未查常規(guī)、告知不當(dāng)?shù)葞讉€(gè)方面。這與此前統(tǒng)計(jì)的事故多發(fā)于骨外科、普外科、婦產(chǎn)科等手術(shù)科室相符;此外諸如用藥不當(dāng)、病史記錄不全、管理不善等也成為構(gòu)成醫(yī)療事故的重要原因。同時(shí)也可以看出,醫(yī)療事故很難用單一的某個(gè)因素就能概括其發(fā)生原因的全部,往往是多種因素綜合作用的結(jié)果,也就是多因一果。177例醫(yī)療事故一共有356個(gè)例因素,平均每例醫(yī)療事故有2.01個(gè)例因素,也就是說(shuō)平均每例醫(yī)療事故都有兩個(gè)或以上的原因。以上14種情況中“涂改病史”欄目空白,并非意味沒有此類情況,而是在醫(yī)療事故鑒定程序中,患方在對(duì)院方病史真?zhèn)翁岢霎愖h時(shí),醫(yī)學(xué)會(huì)一般予以中止程序,待異議消除后再重新啟動(dòng),所以在鑒定結(jié)論中沒有把涂改病史與事故原因直接聯(lián)系,此類情況有待于深入分析。3常見醫(yī)療事件的幾個(gè)方面根據(jù)對(duì)177例醫(yī)療事故原因的統(tǒng)計(jì),位居前列的依次為手術(shù)不當(dāng)、漏診誤診、未查常規(guī)及告知不當(dāng)?shù)?以下就這些情況進(jìn)行分析。3.1手術(shù)治療的范圍和對(duì)象手術(shù)是現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)的重要診療手段,在臨床被廣泛應(yīng)用。臨床需要應(yīng)用手術(shù)科室很多,外科系統(tǒng)的所有科室均實(shí)施手術(shù)治療。手術(shù)不當(dāng)?shù)姆秶軓V,包括術(shù)前誤診、手術(shù)指征掌握不嚴(yán)、濫用手術(shù)、手術(shù)操作不規(guī)范、手法粗糙等等。手術(shù)不當(dāng)導(dǎo)致的醫(yī)源性損傷后果一般十分嚴(yán)重,常見的可有引起出血,損傷神經(jīng)、臟器,合并感染,臟器粘連、梗阻等等,嚴(yán)重?fù)p害患者的健康,甚至危及生命。3.2漏診誤治的臨床表現(xiàn)漏診誤治、未查常規(guī),也是引發(fā)醫(yī)療事故的兩個(gè)主要原因。漏診誤治在臨床各個(gè)科室均有涉及,而在臨床診療中沒有按要求進(jìn)行常規(guī)檢查常常成為漏診誤治的重要原因,故本文將這兩個(gè)因素一并分析。漏診誤治對(duì)患者的損傷也是十分嚴(yán)重的。有的疾病因漏診誤治,延誤了治療,不僅嚴(yán)重?fù)p傷了患者的健康,甚至危及生命;有的如惡性腫瘤因此失去了早期治療的時(shí)機(jī);還有的在就診某一疾病時(shí),醫(yī)生漏診了其它的嚴(yán)重疾病,延誤了治療導(dǎo)致嚴(yán)重后果等等。3.3知情同意權(quán)的解我國(guó)的有關(guān)法律法規(guī)明確規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理活動(dòng)中應(yīng)履行對(duì)病人的告知義務(wù)。病人有知曉自己的病情、并對(duì)醫(yī)務(wù)人員所采取的醫(yī)療措施決定取舍的知情同意權(quán)。知情同意權(quán)是由知情、理解、同意三個(gè)要素構(gòu)成,而理解是知情同意權(quán)實(shí)施的最重要因素。但是,由于醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中因告知不當(dāng)引發(fā)醫(yī)療事故也成為了比較突出的因素。主要表現(xiàn)有,在實(shí)施臨床手術(shù)及其方式與范圍、特殊的或者是對(duì)人體有一定損傷的臨床理化檢查和治療方法、一些并非罕見的藥物的毒副作用與可能發(fā)生的不良后果及并發(fā)癥等等,沒有獲得病人的知情同意權(quán)。這里又分兩種情況:一種是有些診療檢查是在病人完全不知情的情況下,醫(yī)務(wù)人員擅自而為造成了病人的損害,由此被追究相應(yīng)的責(zé)任;另一種是醫(yī)務(wù)人員雖然已作了告知,但對(duì)有些應(yīng)當(dāng)或可能出現(xiàn)的一些不良后果預(yù)見性較差,告知不充分,不全面,有的使用了過(guò)于簡(jiǎn)單的專業(yè)術(shù)語(yǔ),未能讓患者充分了解和理解,因而在醫(yī)療案件訴訟中或是在專家技術(shù)鑒定時(shí)使自己處于不利地位。4臨床學(xué)科的表現(xiàn)及成因以上筆者分析了造成醫(yī)療事故諸多原因,雖然涉及臨床學(xué)科面很廣,表現(xiàn)方式也各不相同,但如從根源上探究,其根本原因不外醫(yī)療技術(shù)水平低、責(zé)任心不強(qiáng),以及醫(yī)院管理不善三個(gè)方面。4.1醫(yī)療事故發(fā)生的原因本文中統(tǒng)計(jì)分析的醫(yī)療事故原因中,技術(shù)性的原因占據(jù)了大部分。雖然《條例》對(duì)醫(yī)療事故的認(rèn)定不再區(qū)別技術(shù)事故與責(zé)任事故,但筆者認(rèn)為廣大醫(yī)務(wù)人員在主觀愿望上都是想把工作做好,在治療疾病的目標(biāo)上與患者是一致的,而由于醫(yī)療技術(shù)水平的原因,診治失當(dāng),以致事與愿違,發(fā)生醫(yī)療事故。主要表現(xiàn)有,臨床理論基礎(chǔ)薄弱,專業(yè)知識(shí)不足,知識(shí)面及思維狹窄,對(duì)疾病缺乏較全面的認(rèn)識(shí);臨床經(jīng)驗(yàn)缺乏,對(duì)臨床上的夾雜癥不能很好辨別,以致漏診、誤診;技術(shù)掌握不熟練,基本功不扎實(shí),手術(shù)操作不夠精準(zhǔn);還有誤用藥物等等。眾所周知,醫(yī)療衛(wèi)生是知識(shí)、技術(shù)高度密集的行業(yè),事關(guān)人的生命健康,具有很高的風(fēng)險(xiǎn)性。尤其是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展日新月異,各種新知識(shí)、新技術(shù)層出不窮,病人對(duì)健康的需求,對(duì)疾病治療的期望也日益提高。而醫(yī)療技術(shù)的提高,臨床成功經(jīng)驗(yàn)或失敗教訓(xùn)的積累決非一蹴而就。因此,有必要對(duì)醫(yī)務(wù)人員積極進(jìn)行系統(tǒng)的職后教育,開展業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn),提高醫(yī)學(xué)理論和技術(shù)水平,切實(shí)掌握臨床基本功,注重臨床經(jīng)驗(yàn)的積累,從而保障醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量,減少和避免醫(yī)療事故的發(fā)生。4.2醫(yī)療效果監(jiān)督事中疏誤事內(nèi)容之二:我國(guó)醫(yī)生的職業(yè)道德是一項(xiàng)道德上的救濟(jì)醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心差,也是造成醫(yī)療事故的根本原因之一。需要指出的是,因玩忽職守,置病人的生死于不顧,或嚴(yán)重失職,造成醫(yī)療事故的畢竟是少數(shù)(在此不作討論),大多還是因責(zé)任心不強(qiáng)、履行職責(zé)不到位而造成種種過(guò)失。主要表現(xiàn)有,診治馬虎,沒有根據(jù)崗位職責(zé)的要求充分盡到注意義務(wù);治療用藥疏忽大意,用藥不慎重,觀察病情不嚴(yán)密;交接班草率,主要事宜交待不明確;手術(shù)操作粗枝大葉,造成器官不應(yīng)有的損傷等等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)管理學(xué)認(rèn)為,在決定醫(yī)療效果的六個(gè)要素中(人員、技術(shù)、設(shè)備、藥品、物資、時(shí)限),人的因素是主要的。醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療道德,思想水平,實(shí)事求是的精神,與醫(yī)療效果好壞及是否發(fā)生醫(yī)療過(guò)失有著非常密切的關(guān)系。本文之所以強(qiáng)調(diào)職業(yè)責(zé)任,其實(shí)也是一個(gè)職業(yè)道德問題。醫(yī)療行業(yè)是一個(gè)特殊的行業(yè),社會(huì)對(duì)它的道德要求較高,“救死扶傷”是醫(yī)生的天職,挽救生命,去除病痛,恢復(fù)病人健康是每個(gè)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡的義務(wù)。因此,加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德教育,強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)責(zé)任感,在臨床實(shí)踐工作中,真正樹立對(duì)患者極端負(fù)責(zé),全心全意為病人服務(wù)的信念,忠實(shí)履行自己的職責(zé),對(duì)于保證醫(yī)療安全,減少各種過(guò)失,防范醫(yī)療事故是至關(guān)重要的。4.3醫(yī)院管理制度不健全,或者無(wú)章不循,管理不規(guī)范,很醫(yī)療事故的發(fā)生雖然呈現(xiàn)一種個(gè)體發(fā)生的散發(fā)狀態(tài),是一種偶然事件。但深究其因,似乎每例醫(yī)療事故發(fā)生原因的背后都與醫(yī)院管理不善有著千絲萬(wàn)縷的關(guān)系,有的甚至與管理不善有直接聯(lián)系。如放射科技師違反崗位管理規(guī)定,擅自出具影像診斷報(bào)告,導(dǎo)致病人漏診;還有未經(jīng)病人同意就擅自在病人身上植入物體等。醫(yī)院管理不善的突出表現(xiàn)是醫(yī)院規(guī)章制度執(zhí)行不力,有章不循,管理松懈,甚至無(wú)章可循,管理混亂;違反醫(yī)療護(hù)理診療常規(guī),違規(guī)操作;醫(yī)療文件管理混亂,病歷書寫草率不規(guī)范,或者遺失重要醫(yī)療文件;還有的甚至違反衛(wèi)生專業(yè)人員技術(shù)準(zhǔn)入規(guī)定等等。造成醫(yī)院管理不善的原因很多,但與近年來(lái)醫(yī)院在發(fā)展中的一些認(rèn)識(shí)上的偏頗不無(wú)關(guān)系,如注重醫(yī)院的規(guī)模、設(shè)施與設(shè)備等硬件建設(shè),卻忽視了醫(yī)院的軟件建設(shè);醫(yī)院管理規(guī)章制度不健全,或者有章不循形同虛設(shè);對(duì)診療護(hù)理常規(guī)的掌握與執(zhí)行,應(yīng)為而不為,不可為而偏為之;還有片面