出血性疾病免疫性血小板減少癥課件

出血性疾病免疫性血小板減少癥遺傳或獲得性的可能因素血管遺傳性遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥獲得性過敏性紫癜維生素C缺乏老年性紫癜血小板遺傳性巨大血小板綜合征血小板無力癥獲得性免疫性血小板減少癥（ITP）原發(fā)性血小板增多癥（ET）藥物凝血遺傳性血友病A/B獲得性肝病性凝血障礙維生素K缺乏癥抗VIII/IX因子抗體形成抗凝纖維蛋白溶解獲得性肝素/香豆素類藥物使用過量敵鼠鈉鹽中毒蛇或水蛭咬傷復(fù)合性止血機(jī)制異常遺傳性血管性血友病（VWD）獲得性彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）出血性疾病的分類血管/血小板皮膚黏膜出血點(diǎn)紫癜

深部血腫/關(guān)節(jié)出血凝血障礙男性多見少有陽性家族史出血性疾病的病史提示出血性疾病的病因80-90%男性多有陽性家族史有否出生或幼年時(shí)出血/基礎(chǔ)疾病/藥物的接觸或使用提示是否為遺傳性出血性疾病特異性出血性疾病相關(guān)的典型臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)可能的出血性疾病粘膜出血血小板減少癥；血小板功能障礙；血管性血友病新生兒頭部血腫關(guān)節(jié)積血血尿肌內(nèi)顱內(nèi)和腹膜后出血重型血友病A、B；重癥因子VII、X或XIII缺乏；重癥3型血VWD無纖維蛋白原血癥損傷相關(guān)的出血輕度自發(fā)性出血輕中度血友病A、B；重癥因子XI缺乏纖維蛋白原、因子II、V、VII或X中度缺乏因子V、VIII聯(lián)合缺乏；α2-抗纖溶酶缺乏臍帶殘段出血習(xí)慣性流產(chǎn)出血無纖維蛋白原血癥；低纖維蛋白原血癥異常纖維蛋白原血癥；因子XIII缺乏傷口不易愈合因子XIII缺乏新生兒面部紫癜血小板無力癥；重度血小板減少癥反復(fù)發(fā)作的嚴(yán)重鼻出血慢性缺鐵性貧血遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥出血性疾病臨床表現(xiàn)癥狀血管壁異常血小板異常凝血因子異常纖溶異常循環(huán)抗凝物出血點(diǎn)多見常見罕見罕見罕見紫癜常見多見少見少見少見大片瘀斑罕見少見少見常見少見血腫罕見少見多見多見常見關(guān)節(jié)出血罕見罕見常見(血友病)罕見少見內(nèi)臟出血少見少見多見多見少見月經(jīng)過多少見常見少見多見多見外傷、手術(shù)后出血少見多見常見常見常見可觸性、炎癥性紫癜（過敏性紫癜）非可觸性、非炎癥性紫癜

（老年性紫癜）出血性疾病的分類及一些相關(guān)的檢查一期止血障礙血管壁血小板異常BT血小板計(jì)數(shù)血小板功能VWF血塊收縮實(shí)驗(yàn)等二期止血障礙凝血因子質(zhì)量異常PTAPTTTTFbg凝血因子檢測(cè)等反映血管/血小板數(shù)量及功能的試驗(yàn)血小板計(jì)數(shù)血小板數(shù)量出血時(shí)間血管結(jié)構(gòu)功能異常血小板數(shù)量和功能缺乏與血小板粘附有關(guān)的血漿凝血因子(VWF)血涂片血小板數(shù)量估測(cè),血小板形態(tài)骨髓涂片血小板生成血小板粘附粘附功能血小板聚集聚集功能(ADP,腎上腺素,膠原,花生四烯酸,瑞斯托霉素)假性血小板減少（血小板衛(wèi)星現(xiàn)象）MYH9基因38外顯子突變的血小板減少

外源凝血

內(nèi)源凝血共同途徑XIIPKXIHMWKIXPLVIIIIIIVIIPLXV凝血酶原纖維蛋白原纖維蛋白APTTPTTT血液凝固過程模式圖PT待測(cè)血漿+組織凝血活酶(動(dòng)物腦浸出液)+Ca++測(cè)得的血漿凝固時(shí)間APTT被測(cè)血漿+部分凝血活酶磷脂懸液+Ca++所測(cè)得的血漿凝固時(shí)間TT被測(cè)血漿中+凝血酶測(cè)得的血漿凝固時(shí)間遺傳性凝血障礙實(shí)驗(yàn)室特征凝血因子凝血因子同義名合成部位與維生素K的關(guān)系I纖維蛋白原肝巨核細(xì)胞-II凝血酶原肝+III組織因子組織細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞單核細(xì)胞-IV鈣離子-V易變因子肝-VII穩(wěn)定因子肝+VIII抗血友病球蛋白（AHG）肝的內(nèi)皮細(xì)胞-IX血漿凝血活酶成分（PTC）肝+XStuart-Prowe因子肝+XI血漿凝血活酶前質(zhì)肝-XII接觸因子肝-XIII纖維蛋白穩(wěn)定因子肝巨核細(xì)胞-遺傳性凝血障礙實(shí)驗(yàn)室特征凝血因子凝血因子同義名止血水平最低值血漿半衰期I纖維蛋白原100mg/dl3-5dII凝血酶原20%-30%2.5-2.9dV易變因子15%-20%12hVII穩(wěn)定因子15%-20%3-6hVIII抗血友病球蛋白（AHG）30%8-12hIX血漿凝血活酶成分（PTC）30%18-24hXStuart-Prowe因子15%-20%30-40hXI血漿凝血活酶前質(zhì)15%-20%52hXII接觸因子無出血風(fēng)險(xiǎn)60hXIII纖維蛋白穩(wěn)定因子2%-5%10dPK前激肽釋放酶無出血風(fēng)險(xiǎn)35hHMWK高分子量激肽原無出血風(fēng)險(xiǎn)150h

外源凝血

內(nèi)源凝血共同途徑XIIPKXIHMWKIXPLVIIIIIIVIIPLXV凝血酶原纖維蛋白原纖維蛋白APTTPTTT血液凝固過程模式圖PT待測(cè)血漿+組織凝血活酶(動(dòng)物腦浸出液)+Ca++測(cè)得的血漿凝固時(shí)間APTT被測(cè)血漿+部分凝血活酶磷脂懸液+Ca++所測(cè)得的血漿凝固時(shí)間TT被測(cè)血漿中+凝血酶測(cè)得的血漿凝固時(shí)間反映凝血因子含量和功能的試驗(yàn)常規(guī)試驗(yàn)意義 凝血四項(xiàng)活化的部分凝血活酶時(shí)間(APTT)內(nèi)源性凝血途徑凝血酶原時(shí)間(PT)外源性凝血途徑凝血酶時(shí)間(TT)纖維蛋白原含量和功能纖維蛋白原纖維蛋白原含量和功能其它凝血因子抗原和活性相應(yīng)凝血因子含量和功能遺傳性凝血障礙實(shí)驗(yàn)室特征凝血因子凝血因子缺乏實(shí)驗(yàn)室異常血漿半衰期aPTTPTTTI纖維蛋白原+++3-5dII凝血酶原++-2.5-2.9dV易變因子+/-+/--12hVII穩(wěn)定因子-+-3-6hVIII抗血友病球蛋白（AHG）+--8-12hIX血漿凝血活酶成分（PTC）+--18-24hXStuart-Prowe因子+/-+/--30-40hXI血漿凝血活酶前質(zhì)+--52hXII接觸因子+--60hPK前激肽釋放酶+--35hHMWK高分子量激肽原+--150hXIII纖維蛋白穩(wěn)定因子--+/-10d免疫性血小板減少癥（immunethrombocytopenia，ITP）

ITP

(IdiopathicThrombocytopeniaPurpura)ITP(immunethrombocytopenia)2007年概述獲得性自身免疫性出血性疾病占出血性疾病1/360歲以上老年人高發(fā)皮膚黏膜出血為主出血風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增加患者可以有明顯乏力概述患者對(duì)自身抗原的免疫失耐受免疫介導(dǎo)的血小板破壞增多阻止血小板破壞治療的策略免疫介導(dǎo)的巨核細(xì)胞產(chǎn)生血小板不足促進(jìn)血小板生成ITP的重要發(fā)生機(jī)制參與細(xì)胞ITP發(fā)病中的可能作用B細(xì)胞產(chǎn)生血小板抗體（激活血小板表面膜GP；感染誘導(dǎo)的ITP參與血小板抗體的產(chǎn)生）T細(xì)胞下調(diào)調(diào)節(jié)T細(xì)胞功能TH1/TH2比值增高調(diào)節(jié)凋亡產(chǎn)生針對(duì)血小板的細(xì)胞毒性T細(xì)胞ITP患者口腔血泡ITP患者口腔血泡

ITP的診斷要點(diǎn)ITP的診斷是排除性診斷至少2次實(shí)驗(yàn)室檢查血小板計(jì)數(shù)減少血細(xì)胞形態(tài)無異常脾臟一般不增大

骨髓檢查

巨核細(xì)胞數(shù)量增多或正常有成熟障礙必須排除其他繼發(fā)性血小板減少癥血小板抗體單克隆抗體俘獲血小板抗原技術(shù)（MAIPA）流式微球抗原特異性自身抗體免疫性血小板減少非免疫性血小板減少ITP的特殊實(shí)驗(yàn)室檢查血小板生成素（TPO）TPO水平升高TPO水平正常血小板減少血小板破壞增加EDTA誘導(dǎo)的假性血小板減少遺傳/先天性血小板減少綜合征繼發(fā)性血小板減少免疫性非免疫性藥物相關(guān)性血小板減少病毒（HIV、HCV）相關(guān)性血小板減少自身免疫性疾病淋巴增殖性疾病再障MDS脾亢DICTTP排除其他繼發(fā)性血小板減少癥難治性ITP滿足所有三個(gè)條件的患者脾切除后無效或者術(shù)后復(fù)發(fā)仍需要治療以降低出血的危險(xiǎn)除外了其他引起血小板減少癥的原因重癥ITP血小板＜10×109/L存在需要治療的出血癥狀或常規(guī)治療中發(fā)生了新的出血癥狀需要用其他升高血小板藥物或增加現(xiàn)有治療的藥物劑量ITP的分期新診斷ITP持續(xù)ITP慢性ITP3個(gè)月3-12個(gè)月>12個(gè)月急性慢性發(fā)病人群兒童多見成人多見誘因發(fā)病前1～3周有感染史不明起病急緩慢出血癥狀嚴(yán)重，常有黏膜及內(nèi)臟出血皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑、月經(jīng)過多血小板計(jì)數(shù)<20×109/L30～80×109/L淋巴細(xì)胞增多常見少見病程2～6周最長12個(gè)月大部分病例可自行緩解反復(fù)發(fā)作甚至遷延數(shù)年少見自行緩解急、慢性ITP的鑒別ITP的治療原則與目標(biāo)出血風(fēng)險(xiǎn)增加年齡增長和患病時(shí)間延長血小板功能缺陷凝血因子缺陷未被控制的高血壓外科手術(shù)或外傷感染阿司匹林/非甾體類抗炎藥/華法林血小板〈=30×109/L血小板≥30×109/L從事增加患者出血危險(xiǎn)的工作或活動(dòng)有出血癥狀出血風(fēng)險(xiǎn)增加ITP有創(chuàng)檢查治療血小板參考值口腔科檢查≥20×109／L拔牙或補(bǔ)牙≥30×109／L小手術(shù)≥50×109／L自然分娩≥50×109／L大手術(shù)≥80×109／L剖腹產(chǎn)≥80×109／LITP一線治療：糖皮質(zhì)激素

HD—DXM40mg／d第1-4天Prednison1.0mg/kg/dITP的一線治療方案糖皮質(zhì)激素和丙種球蛋白腎上腺糖皮質(zhì)激素潑尼松劑量從1.0mg·kg～·d開始病情嚴(yán)重的患者用等效劑量的地塞米松、甲潑尼龍等待病情好轉(zhuǎn)時(shí)改為口服穩(wěn)定后劑量快速減少至最小維持量(<15mg／d)如不能維持應(yīng)考慮二線治療潑尼松治療4周仍無反應(yīng)說明潑尼松治療無效應(yīng)迅速減量至停用分類長效中效短效藥物地塞米松貝他米松強(qiáng)的松潑尼松龍甲潑尼松龍曲安西龍可的松氫化可的松ITP的一線治療方案糖皮質(zhì)激素地塞米松貝它米松醋酸潑尼松（強(qiáng)的松）甲潑尼松龍（美卓樂）（甲強(qiáng)龍）曲安西龍(阿賽松)潑尼松龍可的松氫化可的松0.75mg0.5mg5mg4mg4mg4mg25mg20mg糖皮質(zhì)激素的等效劑量理鹽作用越來越強(qiáng)升糖&抗炎作用及對(duì)HPA軸的負(fù)反饋?zhàn)饔迷絹碓綇?qiáng)ITP緊急治療

糖皮質(zhì)激素

丙球促血小板生成藥物重癥ITP發(fā)生胃腸道/泌尿生殖道/中樞神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)性出血靜脈輸注丙種球蛋白1g/kg/d，1-2天甲潑尼龍1g/d，3天促血小板生成藥物（如血小板生成素即TPO）ITP二線治療血小板生成藥物（我國目前有TPO）利妥昔單抗推薦劑量375mg／m2，靜脈滴注，每周1次，共4次利妥昔單抗100mg靜脈滴注每周1次，共4次切脾其他ITP二線治療

脾切除適應(yīng)證正規(guī)糖皮質(zhì)激素治療無效、病程遷延6個(gè)月以上潑尼松治療有效，但維持量大于30mg／d

有使用糖皮質(zhì)激素的禁忌證脾切除禁忌證年齡小于16