新生兒振幅整合腦電圖臨床應用專家共識

新生兒振幅整合腦電圖臨床應用專家共識??隨著圍產(chǎn)醫(yī)學和新生兒醫(yī)學的發(fā)展及危重新生兒急救水平的提高，新生兒病死率逐步下降，極早產(chǎn)兒和超早產(chǎn)兒存活率逐步上升［1］。但是由于存活下來的危重新生兒和小胎齡早產(chǎn)兒均是發(fā)生圍產(chǎn)期腦損傷的高危人群［2integratedelectroencephalography，aEEG）是NNICU中評價新生兒腦功效的重要電生理監(jiān)測手段［7］，現(xiàn)在對該檢查的臨床應用指征、具體辦法和成果判讀原則尚缺少統(tǒng)一方案。為此，在中華醫(yī)學會兒科學分會圍產(chǎn)專業(yè)委員會的組織下，在廣泛閱讀有關文獻并經(jīng)業(yè)內(nèi)專家討論的基礎上制訂本共識，以規(guī)范aEEG的臨床應用范疇和判讀原則，使aEEG能更廣泛并且規(guī)范的用于新生兒腦發(fā)育及腦損傷的評價。一、aEEG檢測的合用范疇??1.有腦損傷體現(xiàn)或存在腦損傷高危因素的新生兒，高危因素涉及圍產(chǎn)期缺氧窒息史、新生兒頑固性低血糖、先天性遺傳代謝病、顱內(nèi)出血、腦卒中、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、嚴重高膽紅素血癥等，用于發(fā)現(xiàn)腦損傷、評價腦損傷的程度和預后；??2.新生兒腦發(fā)育的評定；??3.新生兒驚厥和可疑驚厥發(fā)作的檢測；??4.腦損傷治療效果的評定，如亞低溫治療、抗驚厥藥品止驚治療等。二、技術操作??1.電極選擇：aEEG慣用電極為頭皮電極，分為統(tǒng)計電極和參考電極。電極放置位置與國際腦電電極1020系統(tǒng)一致。僅一種參考電極時放在前額正中，兩個參考電極時則另一種放在頭頂部中心Cz位置。??（1）單導（單通道）aEEG：是aEEG檢查的典型通道，在評價新生兒腦發(fā)育和腦損傷方面與腦電圖（EEG）有較好的一致性［8］。單導aEEG監(jiān)測統(tǒng)計電極首選放置在雙側頂骨P311］。??（2）雙導（雙通道）aEEG：①應用于雙側大腦病變不對稱的患兒，如一側大腦中動脈梗塞，能夠分別反映左右大腦半球腦功效受損的狀況［12］，統(tǒng)計通道常選擇F317］。??（3）多導（多通道）aEEG：4通道、8通道等更多通道應用于aEEG監(jiān)測能夠提高新生兒驚厥的檢出率［18］，統(tǒng)計電極能夠選擇放置在C3、C4、O1、O2、Fp1、Fp2、T3、T4等位置。需要注意的是，多通道aEEG并不能替代全導視頻腦電圖（videoEEG，vEEG），后者仍是診療驚厥的金原則。??（4）特殊狀況下的電極放置：如患兒有頭顱血腫、局部頭皮破損或進行體外膜肺氧合等操作時，統(tǒng)計電極位置的選擇需避開皮膚損傷處和影響操作的核心部位，但要注意雙側對稱。??2.檢測時間：對于有腦損傷高危因素的新生兒，生后6h內(nèi)即開始初次檢查；對于無高危因素、但臨床出現(xiàn)腦病癥狀的，應盡快予以檢測。檢測時間不少于2~4h，存在睡眠20］。??3.其它：??（1）建議aEEG檢測同期應用視頻監(jiān)測：沒有視頻監(jiān)測條件時，對檢測過程中患兒出現(xiàn)的特殊事件，如可疑驚厥發(fā)作、呼吸暫停或喂奶、檢查、治療等操作，應統(tǒng)計發(fā)生時間及同期患兒體現(xiàn)。??（2）建議aEEG操作人員在監(jiān)測過程中定時巡視：確保電極固定良好，阻抗≤20kΩ，及時統(tǒng)計患兒在檢測過程中發(fā)生的特殊事件。三、aEEG的基本指標??1.上邊界振幅：aEEG波譜帶的上邊界電壓為上邊界振幅，反映腦電活動所能達成的最高強度。早產(chǎn)兒上邊界振幅隨胎齡增加而減少，至37周后上邊界振幅隨胎齡增加而增加［2123］。??2.下邊界振幅：aEEG波譜帶的下邊界電壓為下邊界振幅，反映腦電活動的基礎水平，隨胎齡增加而增加［2123］。??3.睡眠周期：指隨睡眠－覺醒程度的變化，aEEG波譜帶呈現(xiàn)光滑正弦曲線樣變化，分為活動睡眠（activesleep，AS）期和安靜睡眠（quietsleep，QS）期。AS期波譜帶相對窄，QS期波譜帶相對寬。足月兒QS期振幅值高于AS期。睡眠周期隨胎齡增加逐步成熟，分為下列幾個狀況：??（1）無睡眠周期：aEEG背景活動無周期樣變化，無法分辨AS期和QS期。??（2）不成熟睡眠周期：背景活動可見某些周期樣變化，但僅有較低振幅的周期樣波動，沒有出現(xiàn)典型的正弦樣變化的背景活動。睡眠周期未達成對應胎齡的成熟度，以及睡眠周期與胎齡不符，也稱為睡眠周期不成熟。??（3）成熟睡眠周期：背景活動呈現(xiàn)平滑的正弦樣周期性變化，一種睡眠周期持續(xù)20min以上。??4.異常放電：在aEEG上體現(xiàn)為下邊界和（或）上邊界振幅忽然升高，緊隨其后可能出現(xiàn)一段短暫的電壓克制期。其中單次驚厥發(fā)作體現(xiàn)為背景波譜帶中斷的“駝峰樣”變化，重復驚厥發(fā)作體現(xiàn)為多次“駝峰樣”變化，驚厥持續(xù)狀態(tài)為驚厥發(fā)作時間超出30min，aEEG體現(xiàn)為“鋸齒樣”波形［24］。aEEG能夠監(jiān)測到電極放置位置附近、超出30s、重復出現(xiàn)的驚厥發(fā)作［2527］。新生兒驚厥在EEG上體現(xiàn)為重復出現(xiàn)的刻板波形，有擬定的起始、高峰和終止時間，發(fā)作過程中振幅波動＞2μV，持續(xù)時間≥10s。??5.暴發(fā)間期（interburstintervals，IBI）：指兩次暴發(fā)之間電壓克制的時間，反映腦成熟度和腦損傷的嚴重程度。早產(chǎn)兒IBI隨胎齡增加而縮短［2122,28］。IBI長于對應胎齡提示患兒可能存在腦損傷，IBI延長時間越長，腦損傷程度越重［29］。??6.暴發(fā)次數(shù)：指每小時出現(xiàn)暴發(fā)性腦電活動的次數(shù)，反映早產(chǎn)兒腦電活動的成熟度，同時也反映腦損傷的嚴重程度。??7.持續(xù)性：指腦電活動與否始終能夠保持一定波幅并圍繞基線上下波動。持續(xù)性與胎齡有關，可反映腦發(fā)育的成熟度，其中AS期在校正胎齡32周后來、QS期在校正胎齡40周后來均基本體現(xiàn)為持續(xù)圖形［11,23,30］。正常新生兒中胎齡36周后的AS期和胎齡44周后的QS期均應全部體現(xiàn)為持續(xù)圖形［31］，但腦損傷新生兒持續(xù)性變化可落后于實際胎齡。aEEG的持續(xù)性可分為下列幾個狀況：??（1）持續(xù)圖形：aEEG體現(xiàn)為波譜帶寬度不變，下邊界振幅波動于5~10μV之間，上邊界振幅波動于10~25μV之間，EEG中腦電活動始終保持一定波幅并圍繞基線上下波動。??（2）不持續(xù)圖形：aEEG體現(xiàn)為波譜帶增寬，下邊界振幅減少。EEG中體現(xiàn)為低電壓背景下間斷出現(xiàn)中高波幅段的暴發(fā)性波群。??需要注意的是，aEEG從原始腦電整合而來，分析aEEG的同時結合同期統(tǒng)計到的EEG能夠獲得更多評價患兒腦功效的信息，特別是在新生兒驚厥檢測時。EEG導聯(lián)更廣泛，信息更完善，故在對驚厥的診療和異常波的判斷方面，aEEG不能替代EEG的作用。有關EEG的具體內(nèi)容在次不再贅述，可參考有關教材。四、評定原則??1.根據(jù)腦電背景活動對腦功效進行評價：即根據(jù)aEEG上、下邊界振幅和持續(xù)性對新生兒腦電活動進行分類，現(xiàn)在普遍采用Hellstr?mWestas等［21］提出的五分類辦法：??（1）持續(xù)正常電壓（continuousnormalvoltage，CNV）：在aEEG上體現(xiàn)為下邊界振幅波動于5~7或10μV之間，上邊界振幅波動于10~25μV，最高不超出50μV。??（2）不持續(xù)正常電壓（discontinuousnormalvoltage,DNV）：背景活動不持續(xù)，下邊界振幅波動，但不超出5μV，上邊界振幅不不大于10μV。??（3）暴發(fā)100次/h稱為BS－。??（4）持續(xù)低電壓（continuouslowvoltage，CLV）：背景活動持續(xù)，振幅明顯減少，上邊界振幅不大于10μV，下邊界振幅不大于5μV或在5μV上下波動。??（5）電靜止、平坦波（inactive，flattrace，F(xiàn)T）：振幅不大于5μV并靠近于0的極低電壓，相稱于電靜息。??其中（1）為正常，（2）為輕度異常，（3）（4）為中－重度異常，（5）為重度異常。（3）（4）（5）預示患兒預后不良［19］。??2.根據(jù)睡眠周期進行評價：見前述“基本指標”中有關“睡眠周期”部分。睡眠周期與胎齡有關，胎齡28周以前無睡眠周期，后逐步出現(xiàn)，多數(shù)胎齡32周的早產(chǎn)兒出現(xiàn)能夠識別的睡眠周期，胎齡37周睡眠周期成熟，清晰可辨［22,30,3233］。新生兒腦損傷時可能出現(xiàn)睡眠周期成熟度落后于胎齡。??3.根據(jù)與否存在驚厥進行評價：見前述“基本指標”中有關“異常放電”部分。僅應用單通道aEEG（P336］。??4.正常足月兒aEEG特點：背景活動為持續(xù)正常電壓，即腦電活動持續(xù)，下邊界振幅≥5μV，上邊界振幅≥10μV，含有成熟的睡眠周期，未監(jiān)測到異常波。如aEEG體現(xiàn)為背景異?；蛩咧芷诓怀墒?，提示患兒可能存在腦損傷［3739］。??5.早產(chǎn)兒aEEG特點：背景活動、睡眠周期隨胎齡變化，隨胎齡的增加上邊界振幅逐步減低，下邊界振幅逐步升高，腦電圖形逐步由不持續(xù)圖形過渡到交替圖形最后變?yōu)槌掷m(xù)圖形，睡眠周期也從最早的無法識別到出現(xiàn)成熟的正弦樣變化，見表1。故可通過aEEG圖形變化定性評價早產(chǎn)兒的腦發(fā)育。??除定性評價外，Burdjalov等建立了一套由aEEG的持續(xù)性、周期性、下邊界振幅和帶寬構成的評分系統(tǒng)，以定量評價早產(chǎn)兒腦發(fā)育成熟度，成果可靠。胎齡24~25周、27~28周、29~30周、31~32周、34周、36~37周評分總分分別為2、6、8、10、11、13分，具體評分系統(tǒng)見表2［22,28］。需注意的是，僅應用該評分系統(tǒng)對早產(chǎn)兒腦發(fā)育進行評價，不能避免部分數(shù)據(jù)信息的丟失。??早產(chǎn)兒aEEG圖形或腦功效評分與否與胎齡相符反映了腦發(fā)育成熟度，生后隨日齡增加，還需動態(tài)監(jiān)測評分與否與校正胎齡相符。發(fā)生腦損傷的早產(chǎn)兒，其分值較對應胎齡或校正胎齡減少［4042］。五、復查指征和時間間隔??1.腦損傷患兒：初次檢查后每24h復查一次，持續(xù)至72h或aEEG正常，若72h復查aEEG仍異常，1周左右復查，其后每七天1次，直至aEEG正常。驚厥患兒持續(xù)監(jiān)測至驚厥控制（即患兒臨床體現(xiàn)和EEG檢查均未檢測到發(fā)作）后24h［14］。如持續(xù)腦電監(jiān)測實施困難，可根據(jù)各單位具體狀況適宜調(diào)節(jié)。??2.早產(chǎn)兒：建議每2周復查一次至校正胎齡40周或腦電成熟度同足月兒。六、報告書寫內(nèi)容??1.患兒信息：需涉及檢測當天的校正胎齡（出生胎齡+生后日齡）、使用藥品（重要是鎮(zhèn)靜劑、抗癲癇藥品）、低溫治療的程度及持續(xù)時間、可能影響腦損傷和腦發(fā)育的高危因素，如早產(chǎn)兒、圍產(chǎn)期缺氧窒息史、顱內(nèi)出血、低血糖、嚴重高膽紅素血癥等。??2.腦電圖形及圖形描述：附完整的aEEG圖形，在圖形中標注睡眠周期，同時對特殊事件進行標記。同期特性性的EEG圖形也應附在報告中，如暴發(fā)克制、驚厥發(fā)作、不持續(xù)圖形等。圖形描述需涉及aEEG背景活動（上、下邊界的振幅和圖形持續(xù)性）、睡眠周期及有無驚厥發(fā)作。如檢測到驚厥發(fā)作，需描述發(fā)作的開始、持續(xù)和