支氣管哮喘指南

支氣管哮喘指南【篇一：支氣管哮喘指南】脊髓損傷后呼吸功效障礙，發(fā)音障礙，吞咽困難，喘憋，氣短；慢阻肺病人喘息、氣短；腦卒中后病人咳痰無力，經(jīng)常性肺炎住院治療患者；【篇二：支氣管哮喘指南】ocs治療:對saba初始治療反映不佳或在控制藥品治療基礎上發(fā)生的急性發(fā)作的患者。推薦使用潑尼松龍0.5～1mg/kg或等效劑量的其它全身激素口服5～7天。癥狀減輕后快速減量或完全停藥。霧化吸入激素：哮喘小朋友急性發(fā)作使用支氣管舒張劑聯(lián)合大劑量布地奈德霧化，其療效優(yōu)于單用支氣管舒張劑，能減少需要住院治療率和ocs的使用[93]（證據(jù)等級c）。有研究顯示成人霧化激素改善pef較全身激素快，耐受性和安全性好，可作為中重度哮喘急性發(fā)作的治療選擇[94]。對全身使用激素有禁忌的患者，如胃十二指腸潰瘍，糖尿病等患者應予以激素霧化溶液治療。但霧化ics與ocs比較費用更貴。經(jīng)以上解決后，需要嚴密觀察和評定病情，當病情持續(xù)惡化可收入院治療。病情好轉、穩(wěn)定者能夠回家繼續(xù)治療。急性發(fā)作緩和后，應當主動地尋找造成急性發(fā)作的因素，檢查患者用藥的依從性，重新評定和調(diào)節(jié)控制治療方案。二、中重度急性發(fā)作的解決中重度急性發(fā)作的患者應當按照以上介紹的哮喘發(fā)作的自我解決辦法進行自我解決；同時盡快到醫(yī)院就診。1、急診室或醫(yī)院內(nèi)的解決（1）支氣管舒張劑的應用首選吸入saba治療。給藥方式可用壓力定量氣霧劑經(jīng)儲霧器給藥，或使用saba的霧化溶液經(jīng)噴射霧化妝置給藥。兩種給藥辦法改善癥狀和肺功效的作用相似。初始治療階段，推薦間斷(每20分鐘)或持續(xù)霧化給藥，隨即根據(jù)需要間斷給藥(每4小時1次)。吸入型saba如沙丁胺醇或特布他林較口服和靜脈給藥起效更快、不良反映更少。短效抗膽堿能藥品僅推薦用于急性重度哮喘或經(jīng)saba治療效果不佳的患者。重度患者還能夠聯(lián)合靜脈滴注茶堿類藥品治療。普通氨茶堿每日劑量不超出0.8g。不推薦靜脈推注氨茶堿。伴有過敏性休克和血管性水腫的哮喘能夠肌肉注射腎上腺素治療，但不推薦常規(guī)使用。（2）全身激素的應用中重度哮喘急性發(fā)作應盡早使用全身激素，特別是對saba初始治療反映不佳或療效不能維持，以及在使用ocs基礎上仍然出現(xiàn)急性發(fā)作的患者。ocs吸取好，起效時間與靜脈給藥療效相近。因此，推薦中重度急性加重首選口服給藥。推薦使用方法：潑尼松龍0.5～1.0mg/kg或等效的其它激素。嚴重的急性發(fā)作患者或不適宜ocs的患者，能夠靜脈給藥。推薦使用方法：甲潑尼龍80～160mg/d，或氫化可的松400～1000mg/d分次給藥。地塞米松因半衰期較長，對腎上腺皮質(zhì)功效克制作用較強，普通不推薦使用。靜脈和口服給藥的序貫療法可減少激素用量和不良反映，如靜脈使用激素2～3d，繼之以ocs3～5d。霧化吸入激素的使用見輕中度哮喘急性發(fā)作解決。（3）氧療：對有低氧血癥（氧飽和度90%）和呼吸困難的患者可予以控制性氧療，使患者的氧飽和度維持在93～95%。3.妊娠哮喘急性發(fā)作時，咳嗽、胸悶、氣急、喘息或pef下降20%，胎動減少,sao2＜90%時，應立刻每20分鐘吸入2～4吸沙丁胺醇，觀察1小時、無改善需立刻就診。4.分娩期和哺乳期如有哮喘急性發(fā)作并哮喘癥狀不穩(wěn)定且胎兒已成熟，可考慮終止妊娠。哮喘的控制是減少母體和胎兒風險的確保。月經(jīng)性哮喘是指哮喘婦女與其月經(jīng)周期有關，現(xiàn)在把月經(jīng)前哮喘和月經(jīng)期哮喘統(tǒng)稱為“月經(jīng)性哮喘”[134,135]。它與重癥哮喘或難治性哮喘有關[136]。凡在月經(jīng)前后出現(xiàn)規(guī)律性哮喘并且排除其它因素造成的喘息即可診療[137]。治療解決原則與典型的哮喘類似。月經(jīng)前易發(fā)作的，可在周期性哮喘發(fā)作前數(shù)天口服防止藥品；如：酮替芬每天2次，每次1mg；或孟魯司特10mg，qd[138]；月經(jīng)來潮前適時使用黃體酮肌注，可避免黃體酮水平的忽然下降，達成防治；酌情使用炔羥雄烯唑，對經(jīng)前期緊張者有效。(六)哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征年gina和gold指南同時提出哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征（asthma-copdoverlapsyndrome，acos）這個概念，acos以持續(xù)氣流受限為特性，同時伴有許多與哮喘和慢阻肺有關的臨床特點。acos在阻塞性肺疾病中平均流行率約20%，成年人中約2%，相較單獨哮喘和慢阻肺，acos患者病情更重,預后更差[139]?，F(xiàn)在acos診療原則尚不確切。慢阻肺患者如存在氣流受限明顯可逆性（吸入支氣管舒張劑后fev1改善率＞12%且絕對值升高＞200ml）、feno增高、誘導痰嗜酸性粒細胞增高、既往有哮喘病史，則需考慮acos診療[140,141]；哮喘病人通過3～6月規(guī)范治療仍然存在持續(xù)氣流受限，再結合有害氣體或物質(zhì)物暴露史、hrct判斷肺氣腫存在及彌散功效下降，則有助于acos的診療[142]。acos的治療推薦聯(lián)合應用ics與laba和/或lama。同時，acos治療應涉及戒煙、肺康復、疫苗接種和合并癥的治療。九、哮喘的管理、教育和防止(一)哮喘的管理盡管哮喘尚不能根治，但通過有效的管理，普通能夠使哮喘病情得到滿意控制。哮喘管理的長久目的是：（1）達成良好的癥狀控制并維持正常活動水平；（2）最大程度減少急性發(fā)作、固定性氣流受限和副作用的將來風險[131]（證據(jù)等級a）。在與患者制訂哮喘管理的共同目的時，要考慮到不同的醫(yī)療制度、藥品的可及性、文化差別和個人喜好等因素[131,143]（證據(jù)等級a）。建立醫(yī)患之間的合作關系（伙伴關系）是實現(xiàn)有效的哮喘管理的首要方法。醫(yī)務人員與哮喘患者或其家人建立良好的合作關系，有助于患者獲得疾病知識、自信和技能，在哮喘管理中發(fā)揮重要作用。針對自我管理的教育可減少哮喘病殘率[144]（證據(jù)等級a）。應激勵患者參加治療決策,體現(xiàn)他們的盼望和關心的問題。1.基于控制的哮喘管理在基于控制水平的哮喘治療和管理方略中,評定、調(diào)節(jié)治療、監(jiān)測治療反映形成一種持續(xù)的循環(huán)過程（圖1）。在選擇治療方案和監(jiān)測治療反映時，哮喘控制的兩個方面（即癥狀控制和將來風險）都應予以兼顧，亦即達成所謂的“整體控制”(overallcontrol)。2.哮喘指南的實施為了改善哮喘治療、患者病情和疾病結局，指南要在全國范疇內(nèi)進行傳輸和實施，將其整合到醫(yī)療實踐中。指南是一種指導性文獻，各級醫(yī)療機構可根據(jù)本地不同狀況制訂對應的診治規(guī)范和實施計劃，然后評定其有效性和可持續(xù)性。在指南實施過程中可能會碰到某些障礙；有的與醫(yī)療制度和專業(yè)人員有關，有的與患者有關。我國學者的調(diào)查成果也表明，醫(yī)務人員的哮喘知識、患者的疾病認知等因素，都會影響規(guī)范化治療的實施和疾病控制水平[145,146]（證據(jù)等級c）。在哮喘指南的實施過程中，對醫(yī)務人員和患者進行教育是非常重要的環(huán)節(jié)。對醫(yī)院、社區(qū)、專科醫(yī)師、全科醫(yī)師及其它醫(yī)務人員進行繼續(xù)教育,通過培訓哮喘管理知識,提高與患者溝通技巧,做好患者及家眷教育?；颊呓逃哪康氖窃黾永斫狻⒃鰪娂寄?、增強自信心、增加依從性和自我管理能力,增進健康,減少衛(wèi)生保健資源使用。(二)哮喘患者的教育對哮喘患者的教育必須成為醫(yī)患之間全部互助關系中的構成部分。健康教育對哮喘患者的哮喘知識、誤工天數(shù)、急診次數(shù)、生命質(zhì)量等都會產(chǎn)生主動的影響。通過開展患者教育活動，構建并改善醫(yī)患之間的伙伴式、互動式關系，可提高患者對哮喘的認識和對治療的依從性，增強自我監(jiān)測和管理能力，減少急性發(fā)作、住院率及病死率，提高生活質(zhì)量[147]（證據(jù)等級c）。1.用藥依從性和對的使用吸入裝置的指導和培訓（1）.用藥依從性及其它指導哮喘需要長久規(guī)范化治療，但國內(nèi)外調(diào)查顯示哮喘患者治療依從性普遍偏低。成人患者不遵醫(yī)囑用藥的發(fā)生率在50%左右[148]（證據(jù)等級c），難治性哮喘患者的依從性更差[149]（證據(jù)等級c）。依從性高低與哮喘的轉歸親密有關，依從性提高可明顯改善哮喘控制水平[148]（證據(jù)等級c）。如何改善患者的依從性成為現(xiàn)在臨床實踐的難點問題。解決這一問題首先需要判斷患者依從性狀態(tài)，分析造成患者依從性差的因素[131]（證據(jù)等級a），并根據(jù)存在的問題制訂針對性的解決方案，以提高其依從性。下列方法有助于解決患者依從性差的問題：（1）治療干預：由醫(yī)生和患者共同決策藥品/劑量的選擇；如有可能應盡量選擇長效制劑，最佳是每日一次用藥；在不影響療效的前提下使用單一吸入裝置多個藥品聯(lián)合制劑；隨時評定患者吸入裝置的應用狀況，查看患者藥品使用的細節(jié)，發(fā)現(xiàn)錯誤及時糾正，以提高療效來提高治療的依從性。（2）患者干預：加強患者自我管理、制訂書面治療計劃、進行針對性的患者教育和提供對應的信息（如藥品、健康教育等）。（3）推動以患者為中心的溝通方式，提高醫(yī)護人員的溝通技巧。（4）完善教育和管理構造：例如國內(nèi)文獻報道哮喘專病門診、哮喘宣傳教育中心、哮喘患者協(xié)會三位一體的系統(tǒng)教育管理模式可明顯提高患者對治療的依從性和疾病控制水平[150]（證據(jù)等級c）；充足發(fā)揮社區(qū)在慢病管理中的作用；電話隨訪進行干預也可改善患者依從性。（2）.對的使用吸入裝置技巧的培訓吸入裝置種類繁多，使用不當會造成哮喘控制不佳，增加哮喘急性發(fā)作的風險以及吸入藥品的不良反映，甚至使患者產(chǎn)生抵觸吸入制劑的情緒，因此掌握吸入制劑的對的使用非常重要。國外研究發(fā)現(xiàn)70～80%的患者不能對的使用吸入裝置，并且許多醫(yī)生也不能對的指導病人如何使用好吸入裝置[151]（證據(jù)等級d）。因此吸入裝置的運用技巧培訓非常必要。為確保有效使用吸入裝置，要基于不同藥品、不同患者和耗費選擇適合的吸入裝置，最佳激勵患者參加裝置的選擇過程；在使用pmdi時接上貯霧罐可改善吸入效果并減少藥品的不良反映；為避免混淆，最佳不要同時使用多個吸入裝置[131]（證據(jù)等級a）。重復對患者進行吸入技術教育可提高對的使用率。醫(yī)生、臨床藥師或護士應當以實物對的演示每一種所處方的吸入裝置的使用辦法，然后讓患者練習，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，如此重復多次。另有研究顯示視頻教育與傳統(tǒng)的一對一教育比較，能進一步提高醫(yī)學生使用pmdis的對的率[152]（證據(jù)等級b）。因此推薦在吸入裝置技巧培訓時引入視頻教育模式，并多次進行練習，以提高吸入裝置的對的使用率。2.哮喘常識傳授哮喘患者所需的疾病有關知識和技能培訓可能因年紀、文化程度、經(jīng)濟狀況、個人意愿等不同而有所不同，但都需要一定的基本知識和技能。哮喘常識教育的內(nèi)容涉及：哮喘的診療、基本治療原則、緩和藥品與控制藥品的差別、潛在的藥品副作用、防止癥狀及急性發(fā)作、如何認識哮喘惡化，應當采用什么方法、何時/如何謀求醫(yī)療服務、管理并發(fā)癥。通過建立伙伴關系、傳授內(nèi)容和方式適應患者對健康知識的認知程度、充足討論患者關心的問題、形成共同目的，有助于提高常識傳授的效果。3.由醫(yī)護人員指導的哮喘自我管理培訓由健康教育團體（涉及醫(yī)生、藥師和護士）有效指導的哮喘自我管理可大大減少哮喘的致殘率，能減少1/3～2/3的哮喘有關住院率、急診就診和非預期就醫(yī)、誤工/誤學時間及夜間憋醒等[131]（證據(jù)等級a）。因此醫(yī)護人員應經(jīng)常對患者及其家眷進行哮喘知識宣傳教育，激勵他們參加治療、護理方案的制訂，并有針對性地對患者及其家眷采用個性化教育和指導。哮喘行動計劃有助于提高哮喘控制率。書面的哮喘行動計劃由醫(yī)生協(xié)助患者制訂，涉及自我監(jiān)測，對治療方案和哮喘控制水平進行周期性評定，在癥狀和峰流速（pef）提示哮喘控制水平變化時如何及時調(diào)節(jié)治療方案以達成并維持哮喘控制，如何及時接受治療等。4.病情自我監(jiān)測和管理控制哮喘的核心環(huán)節(jié)是患者的自我管理。對的使用峰流速儀和精確統(tǒng)計哮喘日志是哮喘患者自我管理的重要內(nèi)容之一，可有效地防止和減少哮喘發(fā)作的次數(shù)。通過日志獲得的信息有助于醫(yī)生及患者對哮喘嚴重程度、控制水平及治療的反映進行對的的評定，能夠總結和分析哮喘發(fā)作與治療的規(guī)律，并據(jù)此選擇和調(diào)節(jié)藥品。pef對癥狀嚴重或對癥狀不明顯的患者是一種有用的監(jiān)測辦法，是客觀判斷哮喘病情最慣用的手段。對于哮喘治療依從性和吸入技術評定的監(jiān)測亦十分重要。pef監(jiān)測分為短期監(jiān)測和長久監(jiān)測。短期監(jiān)測重要目的為急性加重后監(jiān)測恢復狀況，調(diào)節(jié)治療后評定治療反映。長久監(jiān)測重要合用于哮喘急性發(fā)作的預測，特別對于那些對氣流受限程度感知不敏感者、既往有突發(fā)的嚴重發(fā)作者、難治性哮喘患者等。5.醫(yī)務人員的定時評定醫(yī)務人員應定時對哮喘患者進行隨訪，涉及患者主動按醫(yī)囑定時門診隨訪，或醫(yī)生通過電話進行隨訪。及時的電話隨訪有助于哮喘患者提高依從性，可減少門診就診的次數(shù)，減少再住院率。規(guī)范的隨訪應涉及下列內(nèi)容：（1）評定哮喘控制：檢查患者的癥狀或pef日志，評定癥狀控制水平，如有加重應協(xié)助分析加重的誘因；評定有無并發(fā)癥。（2）評定治療問題：評定治療依從性及影響因素；檢查吸入裝置使用狀況及對的性，必要時進行糾正；詢問對其它有效干預方法的依從性（如戒煙）；檢查哮喘行動計劃，如果哮喘控制水平或治療方案變化時應及時更新哮喘行動計劃。(三)哮喘的防止1.哮喘發(fā)病的危險因素哮喘由內(nèi)因（遺傳）和外因（環(huán)境）共同作用所致。這些互相作用可能發(fā)生在生命早期甚至胎兒期，在孕期或生命早期可能存在環(huán)境因素影響哮喘發(fā)生的“時機窗”。多個環(huán)境因素涉及生物因素和社會因素，可能對哮喘發(fā)生起重要作用。這些環(huán)境中的危險因素集中在營養(yǎng)、過敏原、污染（特別是環(huán)境中的煙草）、微生物和社會心理因素等方面。（1）營養(yǎng)母乳喂養(yǎng)：嬰幼兒抵抗力差，易發(fā)生感染和變態(tài)反映性疾病。倡導母乳喂養(yǎng)嬰兒。母乳喂養(yǎng)能減少小朋友喘息發(fā)生，但可能無法防止哮喘的進展[153,154]（證據(jù)等級c）。維生素d：對多項研究成果進行的薈萃分析提示，孕期進食富含維生素d和維生素e的食物，能夠減少小朋友喘息的發(fā)生[155]（證據(jù)等級a）。益生菌：現(xiàn)在沒有足夠證據(jù)推薦益生菌可用于過敏性疾?。ㄏ⑦^敏性等）的防止[156]（證據(jù)等級a）。（2）過敏原的英國哮喘指南草案更改了以往“對哮喘患者進行過敏原檢測是不重要”的觀點，認為給哮喘患者進行過敏原的檢查是有必要的[157]。避免過敏原暴露是哮喘治療的核心。螨蟲暴露與哮喘發(fā)生的有關性已得到公認。但動物過敏原與哮喘發(fā)病的關系則比較復雜，有研究發(fā)現(xiàn)寵物過敏原造成哮喘和喘息風險增加[158]（證據(jù)等級b），也有研究提示接觸寵物可減少過敏風險[159]（證據(jù)等級a）。嬰兒期避免過敏原暴露能夠防止童年哮喘和過敏癥發(fā)生，在生命的第1年多方面干預能夠防止哮喘高危小朋友在2歲發(fā)病，減少哮喘高危小朋友7歲時的發(fā)病率，防止作用能夠持續(xù)到成年[160-164]（證據(jù)等級a）。（3）藥品鎮(zhèn)痛劑中對乙酰氨基酚可能與成人和小朋友哮喘有關[165]（證據(jù)等級a），并且孕婦口服對乙酰氨基酚可造成后裔哮喘增加[166]（證據(jù)等級a）。（4）污染孕婦吸煙是產(chǎn)前煙草暴露最常見和直接的途徑，產(chǎn)前煙草暴露對年幼兒影響大，而產(chǎn)后母親吸煙只與年長兒的哮喘發(fā)生有關[167]。（5）微生物“衛(wèi)生假說”指過敏性疾病發(fā)病率之增加，源于幼年時感染率的減少。近來在中國南方的一項流行病學研究表明農(nóng)村小朋友哮喘患病率明顯低于都市小朋友，而農(nóng)村環(huán)境中多個微生物和內(nèi)毒素的接觸是保護因素[168]。薈萃分析發(fā)現(xiàn)剖腹產(chǎn)小朋友的哮喘患病率明顯高于自然分娩小朋友，這可能與不同分娩方式造成的嬰兒腸道菌群差別有關[169]。本指南的編寫基于國內(nèi)外最新研究證據(jù)并結合中國的國情。在編寫過程中我們深感中國的哮喘防治事業(yè)尚有許多問題沒有解決，缺少足夠的循證醫(yī)學證據(jù)。這是擺在每一位哮喘防治醫(yī)務人員面前艱巨的使命和重要的任務。本次指南的更新集結了國內(nèi)多家單位、多位專家的共同努力，將來中國的哮喘指南更新將建立在更加廣泛、進一步的協(xié)作研究基礎上，積累更多的中國哮喘防治的證據(jù)，更加好地指導哮喘防治工作?！酒褐夤芟改稀恐腥A醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組于和兩次修訂我國“支氣管哮喘防治指南”（“指南”），作為指導性文獻對我國哮喘防治工作起到主動的推動作用。但是，基層醫(yī)療機構作為哮喘防治的重要力量，由于受到多個主客觀因素的影響，如缺少檢測設備、哮喘治療藥品不全、醫(yī)師教育體系不健全等問題，指南在基層醫(yī)療機構中沒有得到較好的推廣和實施。因此，制訂切合實際的、適應基層醫(yī)療機構使用的基層