無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用專家共識(shí)

NPPV（無創(chuàng)正壓通氣）臨床應(yīng)用專家共識(shí)一、NPPV的總體應(yīng)用指征NPPV重要適合于輕中度呼吸衰竭的患者。在急性呼吸衰竭中，其參考的應(yīng)用指征以下：1．疾病的診療和病情的可逆性評(píng)價(jià)適合使用NPPV。2．(1)中至重度的呼吸困難，有需要輔助通氣的指標(biāo)：體現(xiàn)為呼吸急促(COPD患者的呼吸頻率>24次／rnin，充血性心力衰竭患者的呼吸頻率>30次／min)；動(dòng)用輔助呼吸肌或胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)；(2)血?dú)猱惓pH值<7．35，PaC02>45mmHg(1mmHg=0．133kPa)，或氧合指數(shù)<200rnmHg(氧合指數(shù)：動(dòng)脈血氧分壓／吸入氧濃度)]。3．排除有應(yīng)用NPPV的禁忌證（1、心跳呼吸驟停；2、自主呼吸微弱、昏迷；3、誤吸危險(xiǎn)性高、不能去除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保護(hù)能力差；4、合并其它器官功效衰竭（血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定、不穩(wěn)定的心律失常、消化道穿孔/大出血、嚴(yán)重腦部疾病等）、5、未引流的氣胸；6、頸部和面部創(chuàng)傷、燒傷及畸形；7、近期面部、頸部、口腔、咽喉、食道及胃部手術(shù)；8、上呼吸道梗阻；9、明顯不合作或極度緊張；10、嚴(yán)重低氧血癥（PaO2<45mmHg）、嚴(yán)重酸中毒（pH值≤7.20）;11、嚴(yán)重感染；12、氣道分泌物多或排痰障礙）。二、NPPV在不同疾病中的應(yīng)用(一)AECOPD采用動(dòng)脈血pH值財(cái)患者進(jìn)行分層：1、輕度呼吸性酸中毒(pH值I>7．35)與否應(yīng)用NPPV存在爭議，需要綜合考慮人力資源和患者對(duì)治療的耐受性。2、中度呼吸性酸中毒(pH值為7．25—7．35)研究根據(jù)最為充足，能夠改善呼吸困難，改善通氣和氣體交換，減少氣管插管率，減少病死率并縮短住院時(shí)間。3、重度呼吸性酸中毒(pH值<7．25)。NPPV治療的成功率相對(duì)較低，能夠在嚴(yán)密觀察的前提下短時(shí)間(1～2h)試用，有改善者繼續(xù)應(yīng)用，無改善者及時(shí)改為有創(chuàng)通氣。不支持故意識(shí)障礙的AECOPD患者使用NPPV治療。然而，如果患者的意識(shí)變化與C02潴留有關(guān)，NPPV治療后意識(shí)明顯改善，能夠繼續(xù)NPPV治療。(二)穩(wěn)定時(shí)COPD1)伴有乏力、呼吸困難、嗜睡等癥狀；(2)氣體交換異常：PaCO2：≥55mmHg或在低流雖給氧情(3)對(duì)支氣況下PaC02為50一55mmHg，伴有夜間SaO2<88％的累計(jì)時(shí)問占監(jiān)測時(shí)間的10％以上；管舒張劑、糖皮質(zhì)激素、氧療等內(nèi)科治療無效。普通治療2個(gè)月后重新評(píng)價(jià)，如果依從性好(>4h／d)且治療有效則繼續(xù)應(yīng)用。(三)心源性肺水腫指征是：經(jīng)綜合治療后仍存在低氧血癥的患者。NPPV可改善心源性肺水腫患者的氣促癥狀。改善心功效，減少氣管插管率和病死率[。首選CPAP，而BiPAP可應(yīng)用于CPAP治療失敗和PaC02>45mmHg的患者。現(xiàn)在多數(shù)研究成果認(rèn)為BiPAP不增加心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)。但對(duì)于急性冠狀動(dòng)脈綜合征合并心力衰竭患者仍應(yīng)慎用BiPAP。(四)免疫功效受損合并呼吸衰竭對(duì)于免疫功效受損合并呼吸衰竭患者，建議早期首先試用NPPV，能夠減少氣管插管的使用和病死率。由于這類患者總病死率較高，建議在ICU親密監(jiān)護(hù)的條件下使用。(五)支氣管哮喘急性嚴(yán)重發(fā)作NPPV在哮喘嚴(yán)重急性發(fā)作中的應(yīng)用存在爭論，在沒有禁忌證的前提下能夠嘗試應(yīng)用[C級(jí)]。治療過程中應(yīng)同時(shí)予以霧化吸入支氣管舒張劑等治療。如果NPPV治療后無改善，應(yīng)及時(shí)氣管插管進(jìn)行有創(chuàng)通氣。(六)NPPV輔助撤機(jī)口前NPPV輔助撤機(jī)的方案有兩種，一種是拔管后序貫使用NPPV(有創(chuàng)·無創(chuàng)序貫方略)；另一種是拔管后常規(guī)氧療，當(dāng)出現(xiàn)呼吸衰竭加重后再使用(NPPV補(bǔ)救方略)?，F(xiàn)在的研究報(bào)道中，支持有創(chuàng)·無創(chuàng)序貫方略的根據(jù)較多，而NPPV補(bǔ)救方略的研究成果顯示不能減少再插管率，反而由于延誤了插管時(shí)問而增加病死率。能夠應(yīng)用NPPV輔助早期撤機(jī)拔管，特別是在COPD并高碳酸性呼吸衰竭的患者。此方略的應(yīng)用需要掌握其應(yīng)用指征，注意親密監(jiān)護(hù)和做好再插管的準(zhǔn)備。在非COPD患者中，NPPV輔助撤機(jī)拔管方略的有效性根據(jù)尚局限性，指征也不明確，不適宜常規(guī)應(yīng)用，特別是不合用于氣管插管操作難度大的患者。NPPV輔助撤機(jī)方略的應(yīng)用指征：(1)患者在COPD急性發(fā)作前生活基本能夠自理；(2)感染是AECOPD的原兇；(3)通過治療后肺部感染得到有效控制；(4)全身的普通狀態(tài)比較好，意識(shí)清晰；(5)痰液不多和氣道去除能力較好；(6)需要的通氣參數(shù)：吸入氧濃度<40％，壓力支持<12cmH2O(1cmH20=0．098kPa)，同時(shí)間歇指令通氣(SIMV)頻率<12次／min。(七)輔助纖維支氣管鏡檢查對(duì)于有呼吸困難、低氧血癥和高碳酸血癥的患者，NPPV輔助纖維支氣管鏡檢查操作過程，能夠改善低氧血癥和減少氣管插管風(fēng)險(xiǎn)，但應(yīng)做好緊急氣管插管的準(zhǔn)備。(八)手術(shù)后呼吸衰竭NPPV可防治手術(shù)后呼吸衰竭，在COPD或充血性心力衰竭患者行肺切除術(shù)后的作用尤為明顯，但不建議用于上呼吸道、食道、胃和小腸術(shù)后的呼吸功效不全的患者。(九)肺炎NPPV治療肺炎造成的低氧血癥的失敗率較高，應(yīng)用需要綜合考慮患者的臨床狀況和疾病的進(jìn)展等問題，權(quán)衡NPPV治療的利弊。對(duì)于適宜的患者，能夠在ICU中親密監(jiān)護(hù)下實(shí)施NPPV治療。一旦NPPV治療失敗，應(yīng)及時(shí)氣管插管。(十)ALI／ARDSNPPV可能適合于“有選擇病例”的ALI／ARDS的早期f預(yù)，因此不建議常規(guī)應(yīng)用NPPV。對(duì)符合下列條件者可試行治療：(1)患者蘇醒合作，病情相對(duì)穩(wěn)定；(2)無痰或痰液去除能力好；(3)尤多器官功效衰竭；(4)簡要急性生理學(xué)評(píng)分(SAPSⅡ)≤34；(5)NPPV治療l～2h后Pa02／Fi02>175mmHg；(6)基礎(chǔ)疾病容易控制和可逆(如手術(shù)后，創(chuàng)傷等)。特別注意，NPPV只是一種呼吸支持治療，而不是病因治療。開始治療有改善并不代表最后治療的有效。需要親密監(jiān)測病情變化，一旦病情惡化并達(dá)成氣管插管的指標(biāo)則轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣，避免延誤氣管插管。不建議常規(guī)應(yīng)用NPPV治療ALI／ARDS，但對(duì)于特別適合者可在親密監(jiān)護(hù)下試行治療。如NPPV治療1～2h后低氧血癥不能改善或全身狀況惡化，應(yīng)及時(shí)氣管插管有創(chuàng)通氣。(十一)胸壁畸形或神經(jīng)肌肉疾病對(duì)于適合的病例，NPPV可改善胸壁畸形或神經(jīng)肌肉疾病患者的動(dòng)脈血?dú)狻⑸钯|(zhì)量并減緩肺功效下降趨勢，但不適合咳嗽無力和吞咽功效異常者。應(yīng)用的參考指征重要以下：(1)有疲勞、晨起頭痛、嗜睡、惡夢、遺尿、呼吸困難等癥狀；(2)有肺心病體征；(3)氣體交換指標(biāo)：白天PaC02≥45mmHg或夜間Sa02下降(Sat)2<90％的持續(xù)時(shí)間超出5min或累計(jì)時(shí)間>10％的總監(jiān)測時(shí)間)；(4)急性呼吸衰竭恢復(fù)期但存在CO：潴留或因急性呼吸衰竭重復(fù)住院；(5)FVC<50％預(yù)計(jì)值。排痰能力低和吞咽功效障礙者，不適宜應(yīng)用NPPV。(十二)胸部創(chuàng)傷胸部創(chuàng)傷的患者予以足夠的局部鎮(zhèn)痛和高流量吸氧后，如仍存在低氧血癥且沒有其它并發(fā)癥和無創(chuàng)通氣的禁忌證者，應(yīng)選用NPPV治療應(yīng)用的指征：予以足夠的局部鎮(zhèn)痛和高流量吸氧后，如仍存在低氧血癥且沒有其它并發(fā)癥和無創(chuàng)通氣的禁忌證，應(yīng)旨選CPAP治療。治療時(shí)需要注意肺創(chuàng)傷的其它并發(fā)癥(如氣胸等)，建議升始治療在ICU中監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。(十二)回絕氣管插箭的呼吸衰竭對(duì)于回絕氣管插管的呼吸衰竭患者，NPPV能夠作為一種有效的替代治療(十四)其它疾病盡管NPPV可用于多個(gè)疾病造成的呼吸衰竭或短暫的輔助通氣支持，但臨床上需要綜合考慮，權(quán)衡利弊來選擇應(yīng)用NPPV三、在臨床實(shí)踐中動(dòng)態(tài)決策NPPV的使用對(duì)于沒有NPPV禁忌證的呼吸衰竭患者，可采用“實(shí)驗(yàn)治療．觀察反映”的方略，治療觀察1—2h后，根據(jù)治療后的反映來決定與否繼續(xù)應(yīng)用NPPV或改為有創(chuàng)通氣。NPPV失敗的指標(biāo)以下，如果出現(xiàn)下列指征，應(yīng)當(dāng)及時(shí)氣管插管，以免延誤救治時(shí)機(jī)：(1)意識(shí)惡化或煩躁小安；(2)不能去除分泌物；(3)無法耐受連接辦法；(4)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定；(5)氧合功效惡化；(6)CO2潴留加重；(7)治療1—4h后如無改善[PaCO：無改善或加重，出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸性酸中毒(pH值<7．20)或嚴(yán)重的低氧血癥(Fi02>10．5，Pa02≤8kPa或氧合指數(shù)<120mmHg)。（一）操作程序1、患者的評(píng)定：適應(yīng)證和禁忌證；2、選擇治療場合和監(jiān)護(hù)的強(qiáng)度；3、患者的教育；4、患者的體位：慣用半臥位（30—45度）5、選擇和佩戴適宜的連接器；6、選擇呼吸機(jī)；7、開機(jī)呼吸機(jī)、參數(shù)的初始化和連接患者；8、逐步增加輔助通氣的壓力和潮氣量（適應(yīng)過程）；9、親密的監(jiān)護(hù)（漏氣、咳嗽等）；10、治療1-4h后評(píng)定療效；11、決定治療的時(shí)間和療程；12、監(jiān)測和防治并發(fā)癥和不良反映；13、輔助治療（濕化、霧化等）（二）、參數(shù)當(dāng)患者逐步適應(yīng)正壓通氣后，需要逐步增加吸氣的J丘力，以確保輔助通氣的效果。此程序有助于提高舒適性和依從性以及確保足夠的輔助通氣效果。具體辦法：從CPAP(4～5cmH2O)或低壓力水平(吸氣壓：6—8cmH2O、呼氣壓：4cmH2O)開始，通過5—20rain逐步增加到適宜的治療水平。固然，整個(gè)NPPV治療過程還需要根據(jù)患者病情的變化隨時(shí)調(diào)節(jié)通氣參數(shù)，最后以達(dá)成緩和氣促、減慢呼吸頻率、增加潮氣量和改善動(dòng)脈血?dú)鉃槟康?。（三）、監(jiān)測項(xiàng)目基本的監(jiān)測應(yīng)當(dāng)涉及：生命體征、氣促程度、呼吸頻率、呼吸旨、血氧飽和度、心電圖、潮氣量、通氣頻率、吸氣壓力和呼氣壓力以及定時(shí)的動(dòng)脈m氣檢測。（四）、治療時(shí)間及撤除現(xiàn)有的臨床研究報(bào)道中，NPPV在初始24h內(nèi)實(shí)施的時(shí)間(4—20h／d)以及整個(gè)NPPV治療療程的變化很大。AECOPD的治療時(shí)間每次3—6h，每天1—3次。而肺炎造成的低氧性呼吸衰竭和AIJ的治療傾向于持續(xù)的治療。療程方面，多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道急性呼吸衰竭治療3～7d。慢性呼吸衰竭治療>4h／d。2個(gè)月后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，如果有效者，能夠長久應(yīng)用撤除的辦法有：(1)逐步減少壓力支持水平；(2)逐步減少通氣時(shí)間(先減少自天通氣時(shí)間，再減少夜間通氣時(shí)間)；(3)以上兩者聯(lián)合使用（五）、常見不良反映及防治1.口咽干燥：避免漏氣(能夠明顯減少通過口咽部的氣流量)和間歇喝水普通能夠緩和癥狀。嚴(yán)重者可使用加溫濕化器。然而，由于水蒸汽冷凝的作用，會(huì)有較多的水在罩和管道內(nèi)沉積；也有患者訴悶熱小適。因此，應(yīng)根據(jù)每個(gè)患者的具體狀況和環(huán)境因素而選用。2、罩壓迫和鼻梁皮膚損傷：在NPPV通氣之初即在鼻梁貼保護(hù)膜能夠減少鼻梁皮膚損傷的風(fēng)險(xiǎn)；選用適宜形狀和大小的罩、擺好位置和調(diào)節(jié)適宜的同定張力、問歇松開罩讓患者休息或輪換使用不同類型的罩(避免同一部位長時(shí)間的壓迫)，都有助于減少壓迫感和避免皮損。使用額墊能夠減少鼻梁的壓力，也能減少罩的上下滑動(dòng)。3．胃脹氣：防治的辦法是在確保療效的前提下避免吸氣壓力過高(<25cmH20)。4．誤吸：在NPPV治療時(shí)，廊避免飽餐后使用，適宜的頭高位或半坐臥位和應(yīng)用增進(jìn)胃動(dòng)力的藥品，有助于減少誤吸的危險(xiǎn)性。5．排痰障礙：建議在NPPV治療期間激勵(lì)患者問歇主動(dòng)咳嗽排痰，必要時(shí)經(jīng)鼻導(dǎo)管吸痰(去除Lj咽部分泌物和刺激咳嗽)或用纖維支氣管鏡吸痰后再進(jìn)行NPPV治療。6.漏氣：漏氣町以造成觸發(fā)圃難、人機(jī)不同時(shí)和氣流過大等，使患者感覺不舒適H．影響治療效果，是NPPV的常見問題。，經(jīng)常檢杏與否存在漏氣并及時(shí)調(diào)節(jié)罩的位置和固定帶的張力，用鼻罩時(shí)使用下頜托協(xié)助口腔的封閉，能夠避免明顯漏氣。7.不耐受：解決上重要從下列的因素考慮：(1)選擇適宜的連接辦法：普通建議備用多個(gè)連接辦法，讓患者試戴后，選擇適合個(gè)體的連接辦法。新型罩比較強(qiáng)調(diào)舒適性，患者容易接受。多數(shù)患者對(duì)鼻罩的耐受性較好，而對(duì)接口器、鼻囊管的耐受性較差。(2)對(duì)的的操作程序和逐步適應(yīng)過程：不對(duì)的的操作程序是造成不耐受的常見因素之一。(3)人機(jī)的同時(shí)性：人機(jī)不同時(shí)造成呼吸對(duì)抗，使呼吸困難加重，無法堅(jiān)持治療。常見的因素有：不能觸發(fā)吸氣、漏氣、通氣模式和參數(shù)設(shè)立不合理等。采用問步觸發(fā)性能較好的呼吸機(jī)(如流量觸發(fā)、容量觸發(fā)、流量自動(dòng)追蹤等)、合理使用PEEP、經(jīng)常檢查有無漏氣和應(yīng)用同時(shí)性能較好的模式(如PSV，PRVC等)有助于改善人機(jī)同時(shí)性。對(duì)于呼吸明顯增快的患者(呼吸頻率>30次／min時(shí))，有時(shí)較難達(dá)成抱負(fù)的人機(jī)同時(shí)。能夠先用手控同時(shí)或用簡易人工呼吸氣囊輔助呼吸，使患者的呼吸頻率和呼吸費(fèi)力狀況改善后，再連接呼吸機(jī)，有助于達(dá)成抱負(fù)的同時(shí)性。(4)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)：通過監(jiān)護(hù)，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，