概述甲狀腺功能亢進(jìn)癥

概述甲狀腺功效亢進(jìn)癥〔簡稱甲亢〕是較常見的內(nèi)分泌疾病。本病多見于女性。可分原發(fā)性甲亢、繼發(fā)性甲亢、高功效腺瘤三種。血中甲狀腺素明顯升高。病因原發(fā)性甲亢，多數(shù)認(rèn)為是本身免疫性疾病，以中青年女性為多見。甲狀腺大多呈彌漫對(duì)稱性腫大，往往同時(shí)呈突眼征。繼發(fā)性甲亢指在單純性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫基礎(chǔ)上，以生結(jié)節(jié)分泌大量甲亢腺素〔Ｔ３〕，造成甲亢癥狀。癥狀1.病人有消瘦、易出汗、食量過多、情緒易激動(dòng)、失眠等癥狀。2.甲狀腺可呈彌漫性腫大伴突眼，或甲狀腺有多發(fā)結(jié)節(jié)?蚋吖δ芟倭觥?檢查甲亢的檢查項(xiàng)目涉及下列幾個(gè)方面：〔1〕理解機(jī)體代謝狀態(tài)的項(xiàng)目：基礎(chǔ)代謝率〔BMR〕測定;血膽固醇、甘油三脂及尿肌酸測定?！?〕理解血清甲狀腺激素高低的項(xiàng)目：血清總T3〔TT3〕測定，血清總T4〔TT4〕測定，血清游離T3〔FT3〕測定，血清游離T4〔FT4〕測定，血清反T3〔yT3〕測定?！?〕理解垂體一甲狀腺軸調(diào)節(jié)的項(xiàng)目：甲狀腺吸131碘率及甲狀腺克制實(shí)驗(yàn)〔涉及T3克制實(shí)驗(yàn)和甲狀腺片克制實(shí)驗(yàn)〕，血清超敏促甲狀腺激素測定〔S－TSH〕，促甲狀腺激素釋放激素興奮實(shí)驗(yàn)〔TRH興奮實(shí)驗(yàn)〕?！?〕理解甲狀腺腫大狀況的項(xiàng)目：甲狀腺B型超聲檢查，甲狀腺放射性核素顯影檢查等?！?〕甲狀腺免疫學(xué)檢查：促甲狀腺受體抗體的測定，如甲狀腺刺激性免疫球蛋白測定〔TRAb〕等;甲狀腺球蛋白抗體測定〔TGAb〕;甲狀腺微粒體抗體〔TMAb〕或抗甲狀腺過氧化物酶抗體〔TPOAb〕測定?！?〕理解甲狀腺病變性質(zhì)的項(xiàng)目：甲狀腺細(xì)針穿刺活檢。治療甲亢有三種原則的治療辦法可供選擇：一、抗甲狀腺藥品全部患者均可為抗甲狀腺藥品所控制。應(yīng)作為甲亢的首選治療辦法。慣用的為硫脲類中的甲基硫氧嘧啶和丙基硫氧基嘧啶;咪唑類中的地巴唑與甲亢平等。硫脲類與咪唑類的抗甲狀腺藥品的藥理作用在于阻抑甲狀腺內(nèi)的過氧化物酶系統(tǒng)，克制碘離子轉(zhuǎn)化為新生態(tài)碘或活性碘，從而妨礙碘與酷氨酸的結(jié)合，阻抑甲狀腺素的合成。丙基硫氧嘧啶還可克制外周組織中的T4轉(zhuǎn)化為T3。本類藥品口服容易吸取。吸取后分布于全身組織中，并能通過胎盤，在乳汗中的濃度為血液濃度的3倍。藥品重要在骯臟代謝，單劑口服半衰期為1～2小時(shí)。約60％藥品在體內(nèi)破壞，其它多以結(jié)合的形式自尿中排泄。肝、腎功效不良者，劑量應(yīng)酌減?！惨弧尺m應(yīng)證①病情較輕，甲狀腺輕至中度腫大患者;②20歲下列青少年及小朋友、老年患者;③妊娠婦女;④甲狀腺次全切除，術(shù)后復(fù)發(fā)，又不適宜于放射性131碘治療者;⑤手術(shù)治療前準(zhǔn)備;⑥輔助放射性131碘治療;⑦伴突眼癥?！捕硠┝考隘煶讨委煹某跏茧A段，劑量應(yīng)按病情的輕重決定，甲基或丙基硫氧嘧啶為150～450mg/d，他巴唑或甲亢平為10～45mg/d，分2～3次口服，至癥狀緩和，BMR降至＋20％下列，或T3、T4恢復(fù)正常是可減量，每次甲基硫氧嘧喧減50～100mg，他巴唑或甲亢平減5～10mg，每日2～3次。癥狀完全消除，BMR正常時(shí)，即可轉(zhuǎn)入最小的劑量繼續(xù)治療，甲基或丙基硫氧嘧啶為每日50～100mg，他巴唑或甲亢每日為5～10mg，最少維持1～3／2年，甚至可延長至2年或2年以上，而劑量還可更小。治療中，可能出現(xiàn)癥狀緩和消失，而突眼反而加重的現(xiàn)象，這可能是由于血T3、T4下降，TSH升高的成果，此時(shí)可適宜加服甲狀腺激素的釋放而儲(chǔ)存于甲狀腺腺泡內(nèi)，從而延緩了抗甲狀腺藥品的顯效。并且停藥后復(fù)發(fā)率高。〔三〕副作用①普通不良反映有頭痛、關(guān)節(jié)痛、唾液腺腫大、淋巴結(jié)腫大及胃腸道癥狀?？蓪?duì)癥解決或適宜減少用量。過量應(yīng)用可贊成甲狀腺功效低下，引發(fā)畏寒、乏力、粘液性水腫，停藥后大多能夠自愈。②粒細(xì)胞減少和粒細(xì)胞缺少，常見于初用藥后1～3月內(nèi)或再次用藥后1～2周，應(yīng)注意患者服藥期間有無發(fā)熱、咽痛、肌痛、虛弱和感染癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)上述體現(xiàn)應(yīng)立刻停藥，作白細(xì)胞檢查，普通狀況下，應(yīng)定時(shí)檢查白細(xì)胞，如白細(xì)胞低至3×109／L〔3000／mm3)或粒細(xì)胞低于15×109／L〔1500／mm3)時(shí)應(yīng)停藥治療，上升后改用其它抗甲狀腺藥品。③藥疹，多為輕型，極少出現(xiàn)嚴(yán)重的剝脫性皮炎。普通藥疹可用抗組織胺藥治療，必要時(shí)停藥或改用其它抗甲狀腺藥品。假設(shè)發(fā)生剝脫性皮炎，應(yīng)立刻停藥并作對(duì)應(yīng)解決。治療1～2年后，如小劑量抗甲狀腺藥品能維持療效，甲狀腺縮小，血管音消失，突眼減輕，血清T3、T4正常，甲狀腺吸131碘率能被甲狀腺激素克制，血循環(huán)中TSAb轉(zhuǎn)為陰性或滴度明顯下低，可試行停藥，繼續(xù)觀察。治療后復(fù)發(fā)的患者，平均多在停藥后一年內(nèi)發(fā)生，故停藥后應(yīng)定時(shí)復(fù)查，特別是血循環(huán)中甲狀腺本身抗體的檢查，必要時(shí)可作TRH實(shí)驗(yàn)?？辜谞钕偎幤纷饔镁徛?，不能快速控制甲亢的多個(gè)癥狀，特別是交感神經(jīng)興奮性增高的體現(xiàn)。因此,在治療早期，可聯(lián)合應(yīng)用β－阻滯劑心得安，10～20mg，一日2～3次，以改善心悸、心動(dòng)過速、多汗、震顫及精神緊張等癥狀。心得安還合用于甲亢危象和甲狀腺手術(shù)或放射性碘治療前的準(zhǔn)備;對(duì)急收性甲亢性肌病也有一定效果。對(duì)患有支氣管哮喘，房室傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)不良和妊娠患者禁用。在減藥期開始時(shí)，可適宜加服小劑量甲狀腺制劑，如甲狀腺片20～40mg，一日一次，或甲狀腺素50～100μg，每日一次，以穩(wěn)定下丘腦－垂體－甲狀腺軸的關(guān)系，避免甲狀腺腫和突眼加重。二、放射性131碘治療甲狀腺有高度濃聚131碘能力，131碘衰變時(shí)放出β和γ射線〔其中99％為β射線〕，β射線在組織內(nèi)的射程僅為2mm，故電離作用僅限于甲狀腺局部而不影響鄰近組織。在甲亢病人131碘在甲狀腺內(nèi)停留的有效半衰期平均為3～4天左右，因而可使部分甲狀腺上皮組織遭到破壞，從而減少甲狀腺功效達(dá)成治療的目的。放射性131碘治療即使有效，但其困難是精確地計(jì)算服用的劑量，以使甲狀腺功效恢復(fù)到恰到好處的程度。所給的放射劑量取決于假設(shè)干的因素：①所給131碘的放射強(qiáng)度;②甲狀腺攝取131碘的強(qiáng)度和劑量;③放射性131碘在腺體內(nèi)停留時(shí)間的長短;④甲狀腺大小的預(yù)計(jì)與否精確;⑤甲狀腺對(duì)放射性碘的敏感度，因人而異，且無法測定?！惨弧尺m應(yīng)證①年紀(jì)在35歲以上;②甲狀腺次全切除后又復(fù)發(fā)的甲亢患者;③對(duì)抗甲腺藥品過敏者，或患者不能堅(jiān)持長久服藥者;④同時(shí)患有其它疾病，如肝、心、腎等疾病，不適宜手術(shù)治療者;⑤功效自主性甲狀腺腺瘤?！捕辰勺C①妊娠或哺乳婦女;②年紀(jì)在20歲下列者;③有重度肝、腎功效不全者;④周邊血白細(xì)胞數(shù)＜3.0×109/L(3000/mm3)，或粒細(xì)胞數(shù)＜1.5×109/L(1500mm3);⑤重度甲亢患者及甲亢危象;⑥重度浸潤性突眼癥;⑦除熱結(jié)節(jié)外的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢，〔三〕劑量和使用方法根據(jù)預(yù)計(jì)的甲狀腺重量，可計(jì)算131碘的口服最大劑量，計(jì)算辦法以下：131劑碘量〔MBq〕＝甲狀腺重量〔g〕×每克甲狀腺組織需要的131I量〔MBq/g〕／甲狀腺最高攝131碘率〔％〕式中每克甲狀腺組織需要的131碘量為2.6～3.7MBq(70～100μCi/g〕。甲狀腺中度腫大，病情中檔，有效半衰期在4天以上者，普通給2.96MBq(80μCi/g。下列狀況應(yīng)增量：①甲狀腺較大且硬;②病程長，長久用藥品治療效果不佳者;③有效半衰期短;④年紀(jì)大;⑤第一療程效果不抱負(fù)，第二療程應(yīng)酌情加量。反之，凡病程短、未經(jīng)藥品治療、年紀(jì)小、甲狀腺不大和手術(shù)后復(fù)發(fā)者劑量應(yīng)酌減。按上式計(jì)算的輻射吸取劑量約為60～100Gy(6000～10000rad)?！菜摹持委煾狈从成贁?shù)患者在服131碘后1～2周內(nèi)有輕微反映，重要為乏力，頭暈、食欲下降、胃部不適、惡心、皮膚搔癢、甲狀腺局部有脹感和輕微疼痛等，普通數(shù)天后即可消失。服131碘后甲狀腺血管通透性增加，大量甲狀腺素能夠進(jìn)入到血循環(huán)中，以致在最初二周內(nèi)甲亢癥狀可有加重。〔五〕治療效果服藥2～3周，甲亢癥狀逐步減輕，甲狀腺縮小，體重增加。131碘的治療作用普通可持續(xù)3～6個(gè)月，因此第一療程療效不滿意者，最少要間隔6個(gè)月才干進(jìn)行第二次治療。一次治療的治愈率約為50～80％，總的有效率在90％以上，復(fù)發(fā)率1～4％部分患者在治療后2～6個(gè)月可發(fā)生一過性甲狀腺功效低下，多數(shù)癥狀較輕，6～9個(gè)月內(nèi)可自行緩和，部分病人可發(fā)展為永久性甲減癥。個(gè)別患者可誘發(fā)危象，因此，必須注意服131碘前的抗甲狀腺藥品的防治。浸潤性突眼征于131碘治療后可惡化，但亦有好轉(zhuǎn)的。三、手術(shù)治療甲狀腺次全切除是治療甲亢的有效辦法之一，多數(shù)患者可得以根治，且可使本身免疫反映削弱，復(fù)發(fā)率較低。〔一〕適應(yīng)證①藥品治療效果不好，特別是用藥時(shí)間長達(dá)2年以上而無效的患者;②甲狀腺腫大明顯，特別是有結(jié)節(jié)性的或有壓迫癥狀的;③藥品治療后又復(fù)發(fā)的甲亢;④有藥品毒性反映，不能堅(jiān)持用藥的患者?！捕辰勺C①甲狀腺腫大不明顯，癥狀亦較輕者;②甲亢癥狀重而未控制，手術(shù)中或手術(shù)后有發(fā)生危象可能的患者;③甲狀腺次全切除后復(fù)發(fā)者;④高度突眼，手術(shù)后有可能加重者;⑤年老體弱，合并有心、肝、腎等疾病，不能耐受手術(shù)者?！踩承g(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前必須用抗甲狀腺藥品控制甲亢，使其心率＜80次／分，血清T3、T4及BMR基本正常。手術(shù)前二周應(yīng)加服復(fù)方碘溶液，每日三次，每次3～5滴，現(xiàn)多用復(fù)方碘溶液加心得安做術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中出血少，術(shù)后不易發(fā)生危象。心得安劑量為10～20mg，每8小時(shí)一次口服?！菜摹呈中g(shù)并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥重要有傷口出血，感染、甲狀腺危象，喉返神經(jīng)損傷，手足搐搦癥，甲狀腺功效低下〔約10～15％〕與突眼惡化等。四、合并癥的治療〔一〕浸潤性突眼大多數(shù)Graves病患者的眼征無需特別治療，當(dāng)甲狀腺功效逐步正?螅壅饕嘀鴆膠米５偈玫難壅韃⒉凰婕鬃聰俟δ艿幕指炊米從腥漲骷又卣?。因此灾J≡裰瘟品槳甘保ψ⒁庠し勞謊鄱窕Ｍ謊堊現(xiàn)卣咭話悴灰誦惺質(zhì)踔瘟坪頭派湫?31碘治療。比較安全的是用抗甲狀腺藥品控制甲亢輔以必要的其它的治療方法1．?ぱ劬Γ骱諮劬搗樂骨抗庥氤就鏈碳ぱ劬Γ呤庇每咕匱鄹嗖⒋餮壅鄭悅飩悄け┞抖⑸悄ぱ?。单侧眼論瓷减轻复宙。竾}懟⒌脫我郴蚋ㄒ岳蚣量梢約跚崴住?.5%甲基纖維素或0.5%氫化可的松對(duì)減輕刺激癥狀效果較好。嚴(yán)重病例如嚴(yán)重的角膜暴露時(shí)，可考慮眼瞼縫合術(shù)。特別嚴(yán)重的病例，經(jīng)多個(gè)治療無效時(shí)，可用眶內(nèi)減壓術(shù)。2．強(qiáng)的松10～40mg，每日3次，對(duì)早期病例有一定療效，癥狀好轉(zhuǎn)后可逐步減量并改用維持量，每日5～20mg，也可隔日給最小劑量，最后停用。3．其它免疫克制劑，如環(huán)胞霉素A，環(huán)磷酰胺，苯丁酸氮芥〔瘤可寧，CB1348〕，6－MP等均可試用。4．甲狀腺片，每日40～120mg，與抗甲狀腺藥合用，以調(diào)節(jié)垂體－甲狀腺軸功效。5．球后或垂體放射治療放射線對(duì)敏感的淋巴細(xì)胞起克制作用，可減輕眶內(nèi)球后浸潤。在上述激素治療無效后，方可考慮，本法療效不必定，尚有發(fā)生垂體功效減退之虞，故少采用?！捕尘植空骋盒运[小范疇或輕度的粘液性水腫無需治療;廣泛而重的，甚至影響行走或有不適感的粘液性水腫，可用倍他米松局部涂抹，然后用聚乙烯包裹，療效較好，治療需維持一年，停藥后可能復(fù)發(fā)。對(duì)倍他米松有抵抗的，可改用抗炎松〔氟羥脫氫皮質(zhì)醇，氟羥潑尼松龍，氟羥強(qiáng)的松龍〕。另外，紅斑劑量的紫外線照射可能改善癥狀?！踩臣谞钕傥Ｏ蟊景Y應(yīng)著重于防止，特別是手術(shù)前的準(zhǔn)備與發(fā)生感染后的防止方法，普通防止效果較好。假設(shè)一旦發(fā)生，即應(yīng)緊急解決：1．減少血循環(huán)中甲狀腺激素的濃度①克制T3、T4合成和由T4轉(zhuǎn)化為T3的藥品，以丙基疏硫氧嘧啶為首先，首劑600mg口服或經(jīng)胃管注入，如無此藥可用相稱量的甲基硫氧嘧啶600mg或他巴唑、甲亢平60mg，此后前兩者200mg，或后兩者20mg，一日三次。②在應(yīng)用上述藥品后，再加用復(fù)方碘溶液，首劑30～60滴，后來每6～8ihjf5～10滴，或用碘化鈉0.5～1.0克加入液體中靜滴12～24小時(shí)。碘制劑可阻抑T3、T4從甲狀腺釋放入血。2．減少周邊組織對(duì)甲狀腺激素和兒茶素胺的反映①β腎上腺素能受體阻滯劑，心得安40～80mg，每