流感的規(guī)范化診療

流感的標(biāo)準(zhǔn)化診療1整理課件Contents目錄流感概述流感的診斷與治療奧司他韋臨床獲益2整理課件流感的定義流行性感冒(influenza,簡稱流感)是由流感病毒引起的急性呼吸道傳染病,是人類面臨的主要公共健康問題之一。3整理課件中樞神經(jīng)系統(tǒng)-頭痛鼻咽部流涕鼻塞咽喉痛全身性病癥發(fā)熱(通常為高熱)肌肉-〔極度〕疲乏關(guān)節(jié)痛呼吸系統(tǒng)-咳嗽胃部-嘔吐中耳炎鼻竇炎肺炎支氣管炎哮喘肌炎腦炎心肌炎并發(fā)癥流感的臨床病癥及并發(fā)癥4整理課件因素流感普通感冒致病原流感病毒鼻病毒、冠狀病毒等流感病原學(xué)檢測陽性陰性傳染性強(qiáng)弱發(fā)病季節(jié)性有明顯季節(jié)性季節(jié)性不明顯發(fā)熱程度多高熱，可伴寒戰(zhàn)不發(fā)熱或輕中度發(fā)熱，無寒戰(zhàn)全身癥狀重，頭痛、全身肌肉酸痛，乏力輕或無并發(fā)癥可見中耳炎、肺炎、心肌炎、腦膜炎等少見發(fā)熱持續(xù)時間3~51~2病程5~105~7流感與普通感冒的區(qū)別5整理課件全球流感發(fā)病率高WHO流行病學(xué)周刊流感全球發(fā)病率成人：5~10%兒童：20%~30%[1]VaccinesagainstinfluenzaWHOpositionpaper-November2021.WklyEpidemiolRec.2021,87(47):461-76.6整理課件中國流感患者數(shù)量驚人[1]中國季節(jié)性流感疫苗應(yīng)用技術(shù)指南〔2021-2021〕[2]洪麗萍,陳云飛.上海醫(yī)藥2007;28(9):409-410.全球流感的季節(jié)性流行導(dǎo)致全球每年300萬-500萬例重癥病例每年25萬-50萬例死亡[1]中國中國的流感受累人群尤為廣泛每年約有6500萬~1.9億人次感染流感，平均每天約有18~53萬人次[2]7整理課件流感全年發(fā)病中國國家流感中心://www/chn/流感在溫帶地區(qū)呈現(xiàn)每年冬春季節(jié)高發(fā)的季節(jié)性，而熱帶和亞熱帶地區(qū)尤其是亞洲，流感的季節(jié)性呈高度多樣化，既有半年或全年周期性流行，也有全年循環(huán)[1]。流感全年發(fā)病，分為流感爆發(fā)季和流感散發(fā)季8整理課件流感病毒的流行特點(diǎn)北方(藍(lán)色區(qū)域)呈冬季流行模式，每年1-2月份單一年度頂峰拉薩中國流感的3個流行病學(xué)區(qū)域[1]兒童流感診斷與治療專家共識〔2021年版〕.中華實(shí)用兒科臨床雜志.2021,30(17):1296-1302.中間區(qū)域(黃色區(qū)域)A型流感每年1-2月份和6-8月雙周期頂峰B型流感在冬季高發(fā)最南方區(qū)域(紅色區(qū)域)A型流感呈每年4-6月份高發(fā)B型流感在冬季高發(fā)9整理課件流感的高風(fēng)險人群兒童慢性病患者免疫缺陷人群孕婦老年人容易并發(fā)喉炎氣管炎、支氣管炎、肺炎等并發(fā)癥，發(fā)病率高慢性呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、肝病、腎病等人群易開展為重癥病例，病死率高重癥流感危險性明顯增加，易出現(xiàn)病毒性肺炎，病死率高易發(fā)生肺炎、迅速出現(xiàn)呼吸困難、低氧血癥甚至ARDS，可導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒窘迫及胎死宮內(nèi)病情多較重且進(jìn)展快，肺炎發(fā)生率高，常見損傷包括心肌炎、心功能衰竭、急性心肌梗死，也可并發(fā)腦炎[1]流行性感冒診斷與治療指南(2021年版).中華結(jié)核和呼吸雜志.2021,,34(10):725-734.10整理課件社區(qū)獲得性肺炎CAP哮喘在急性發(fā)作慢阻肺患者中，流感病毒感染率高達(dá)55%，流感病毒是導(dǎo)致AECOPD的首要病原[1]慢阻肺我國成人CAP患者中病毒檢出率為15~34.9%，流感病毒占首位，流感病毒是引起病毒性CAP的首要病原體[3]30%～80%的哮喘急性發(fā)作病例中，病毒感染發(fā)揮了作用，流感病毒可引起患者哮喘發(fā)作[2]流感病毒是急性呼吸道感染的主要病原體[1]InternationalJournalofCOPD2021:102257-2263.[2]遵義醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2021,01:80-84.[3]JinXinQu.BMCInfectDis2021;15:8911整理課件Contents目錄流感概述流感的診斷與治療奧司他韋臨床獲益12整理課件血常規(guī)檢查白細(xì)胞總數(shù)正常或減少，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及比率增高，CRP正?；蜉p度增高早期輔助判定手段，易受混合細(xì)菌感染影響判斷抗原檢測常用方法有直接免疫熒光法和膠體金免疫層析法陽性結(jié)果具有診斷價值，陰性結(jié)果不能除外流感〔易假陰性〕核酸檢測優(yōu)點(diǎn)：特異性強(qiáng)，靈敏度高；缺點(diǎn)：檢測耗時，檢測費(fèi)用高陽性結(jié)果具有診斷價值，陰性結(jié)果不能完全除外流感病毒分離流感鑒定的金標(biāo)準(zhǔn)，但靈敏度較低，對實(shí)驗(yàn)條件要求高，耗時較長臨床上很少用于快速診斷，陽性結(jié)果具有診斷價值血清學(xué)診斷方法簡便、易行、結(jié)果可信，但耗時較長IgG抗體4倍及以上有診斷意義，單份IgM陽性一般不用作確診標(biāo)準(zhǔn)流感實(shí)驗(yàn)室檢查[1]兒童流感診斷與治療專家共識〔2021年版〕.中華實(shí)用兒科臨床雜志.2021,30(17):1296-1302.13整理課件流感的實(shí)驗(yàn)室診斷現(xiàn)狀實(shí)驗(yàn)室檢查手段血清學(xué)診斷病毒分離抗原檢測核酸檢測血常規(guī)檢查實(shí)驗(yàn)室確診手段現(xiàn)狀小結(jié)：1.檢測耗時較長2.檢測費(fèi)用較高3.實(shí)驗(yàn)條件要求高4.快速檢測的不確切性，易出現(xiàn)假陰性5.目前仍缺乏快速、簡便、準(zhǔn)確、本錢低、適合廣泛普及的檢測方法14整理課件流感樣病例流行病學(xué)史流感診斷標(biāo)準(zhǔn)1.一個單位、地區(qū)出現(xiàn)大量上呼吸道感染病人2.醫(yī)院門急診上呼吸道感染病人明顯增加3.患者7d內(nèi)曾到過流感爆發(fā)的單位或社區(qū)4.發(fā)病前一周內(nèi)接觸過禽類或到過活禽市場5.與流感可疑病例共同生活或密切接觸6.從流感流行的國家或地區(qū)旅行歸來發(fā)熱，體溫≥38℃伴有咳嗽或咽痛，缺乏其他實(shí)驗(yàn)室判斷依據(jù)[1]【流感樣病例+流行病學(xué)史】流感散發(fā)季節(jié)流感爆發(fā)季節(jié)【流感樣病例】[1]流行性感冒抗病毒藥物治療與預(yù)防應(yīng)用中國專家共識〔2021〕.中華醫(yī)學(xué)雜志.2021,96(2):85-90.15整理課件研究對1033名臨床診斷的流感病例，進(jìn)行病毒培養(yǎng)、血清學(xué)檢測和PCR三項(xiàng)檢測：其中至少有一項(xiàng)為陽性的患者為791例，占77%。流感擬診的準(zhǔn)確率高1.MariaZambonetal,ArchInternMed.2001;161:2116-2122.

41patients(5%)450patients(57%)126patients(16%)12patients(2%)109patients(14%)8patients(1%)45patients(6%)以流感樣病例作為臨床擬診的準(zhǔn)確率可達(dá)77%16整理課件1.起始抗病毒治療的決策無需等待實(shí)驗(yàn)室確實(shí)診。2.流感患者一旦發(fā)病，應(yīng)盡快開始抗病毒治療，理想情況是病癥出現(xiàn)48h內(nèi)開始。3.越早啟動抗病毒治療臨床獲益越大，對于發(fā)病超過48h患者，仍支持啟動抗病毒治療。早診斷、早治療是提高流感治愈率、降低病死率的關(guān)鍵流感治療原那么[1]流行性感冒抗病毒藥物治療與預(yù)防應(yīng)用中國專家共識.中華醫(yī)學(xué)雜志.2021,96(2):85-90.17整理課件抗流感病毒藥物神經(jīng)氨酸酶抑制劑(對甲、乙型流感均有抑制作用)奧司他韋口服劑型，F(xiàn)DA批準(zhǔn)用于＞14d新生兒治療，口服生物利用度好奧司他韋可使流感患者病程縮短30%，病情嚴(yán)重程度減輕38%，48h內(nèi)使用可使患者病死率降低50%。對于免疫低下、重癥患者、≥79Kg的患者建議使用高劑量奧司他韋治療(150mg,2次/d)。扎那米韋粉霧吸入劑，用于≥7歲兒童治療目前無證據(jù)顯示扎那米韋可減少流感并發(fā)癥或降低住院率和病死率。WHO指南推薦，在沒有奧司他韋或不能使用奧司他韋時，重癥或疾病進(jìn)展患者給予扎那米韋吸入治療。帕拉米韋氯化鈉注射液，限成人重癥病例或無法口服者使用WHO新甲型H1N1流感藥物治療指南推薦，帕拉米韋科作為奧司他韋和扎那米韋的替代選擇。[1]流行性感冒抗病毒藥物治療與預(yù)防應(yīng)用中國專家共識.中華醫(yī)學(xué)雜志.2021,96(2):85-90.18整理課件M2離子通道阻滯劑金剛烷胺

金剛乙胺僅對甲型流感病毒有抑制作用。由于自然發(fā)生的耐藥突變，>99%的甲型流感病毒對金剛烷胺和金剛乙胺耐藥，不建議用藥甲型流感病毒的防治。非核苷類抗病毒藥物阿比朵爾廣譜抗病毒藥物。WHO新甲型H1N1流感藥物治療指南認(rèn)為其尚無充分的平安性證據(jù)，并未推薦使用。流行性感冒抗病毒藥物治療與預(yù)防應(yīng)用中國專家共識.中華醫(yī)學(xué)雜志.2021,96(2):85-90.抗流感病毒藥物19整理課件中國指南/專家共識推薦的治療用藥藥物及指南/專家共識奧司他韋扎那米韋帕拉米韋劑型口服吸入劑注射劑推薦人群全年齡段治療≥7歲兒童患者成人患者流行性感冒診斷與治療指南(2011年版)無推薦流感樣病例暴發(fā)疫情處置指南(2012年版)

(首選)無推薦孕產(chǎn)期婦女甲型H1N1流感防治指南（2012）無推薦人感染H7N9禽流感診療方案(2014年版)重癥患者/無法口服兒童流感診斷與治療專家共識（2015年版）無推薦流行性感冒抗病毒藥物治療與預(yù)防應(yīng)用中國專家共識(2016)一線用藥替代選擇替代選擇

無法口服者20整理課件Contents目錄流感概述流感的診斷與治療奧司他韋臨床獲益21整理課件單項(xiàng)試驗(yàn)的中位數(shù)和中位數(shù)差異由Kaplan-Meier法估算出與撫慰劑相比，奧司他韋治療時所有病癥緩解時間縮短21%〔p<0.0001〕。在所有試驗(yàn)中，奧司他韋組所有病癥緩解時間中位數(shù)為97.5小時，撫慰劑組為122.7小時。奧司他韋：縮短患者病癥緩解時間21%thelancetPublishedonlineJanuary30,2021:///10.1016/S0140-6736(14)62449-1奧司他韋：降低并發(fā)癥發(fā)生率44%65/1544位接受奧司他韋的參與者和110/1263位接受撫慰劑的參與者產(chǎn)生并發(fā)癥(肺炎、支氣管炎等)，并發(fā)癥風(fēng)險降低歸因于奧司他韋治療。n=1263p=0.0001n=1544并發(fā)癥發(fā)生率44%thelancetPublishedonlineJanuary30,2021:///10.1016/S0140-6736(14)62449-1奧司他韋：降低患者住院率63%有9/1591位接受奧司他韋的參與者須住院治療，與之相比，有22/1302位接受撫慰劑的參與者發(fā)生該情況，風(fēng)險下降63%〔RR0.37，95%CI0.17-0.81，p=0.013〕，p=0.013患者住院率n=1045n=132963%thelancetPublishedonlineJanuary30,2021:///10.1016/S0140-6736(14)62449-1奧司他韋平安性薈萃分析發(fā)現(xiàn)：奧司他韋會產(chǎn)生惡心和嘔吐的不良反響，惡心絕對值增加為3.7%，嘔吐為4.7%。相反，腹瀉、感染、心臟疾病以及呼吸、胸廓和縱隔疾病更常見于接受撫慰劑的參與者中。我們未發(fā)現(xiàn)奧司他韋產(chǎn)生其它危害的證據(jù)。thelancetPublishedonlineJanuary30,2021:///10.1016/S0140-6736(14)62449-1使用150mg每天兩次劑量時，治療進(jìn)行期間的精神方面不良事件發(fā)生率在數(shù)值上高于撫慰劑治療，但事件數(shù)較少(150mg奧司他韋[8/447]vs撫慰劑[3/439]p=0.15)。150mg劑量奧司他韋并未影響神經(jīng)系統(tǒng)不良事件。奧司他韋平安性thelancetPublishedonlineJanuary30,2021:///10.1016/S0140-6736(14)62449-1奧司他韋治療流感時發(fā)生率≥1.0%的不良事件總結(jié)奧司他韋組(N=724)撫慰劑組(N=716)奧司他韋的不良反響13.4%9.4%1.0%2.3%1.1%所列不良事件大多只出現(xiàn)一次，繼續(xù)服藥也可緩解，大多數(shù)情況下不會導(dǎo)致停藥可威磷酸奧司他韋膠囊說明書27年齡組治療劑量（療程5d）預(yù)防劑量（療程至少7天）成人75mg,

每日2次75mg,每日1次>1歲兒童

15kg30mg,

每日2次30mg,每日1次15-23kg45mg

,每日2次45mg,每日1次24-40kg60mg,每日2次60mg,每日1次＞40kg75mg,每日2次75mg,每