痛性糖尿病神經(jīng)病變課件

糖尿病痛性神經(jīng)病變聯(lián)合用藥研究贛州市人民醫(yī)院臨床藥師培訓(xùn)學(xué)員張慧娟糖尿病痛性神經(jīng)病變的定義糖尿病痛性神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn)糖尿病痛性神經(jīng)病變的藥物治療1234糖尿病痛性神經(jīng)病變的發(fā)病機(jī)制主要內(nèi)容糖尿病神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變是糖尿病患者中最常見(jiàn)也是最易致殘的慢性并發(fā)癥之一。目前糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)病機(jī)制包括多元醇通路活性增高、神經(jīng)缺血、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子減少、自身免疫共同參與其發(fā)病過(guò)程。產(chǎn)生背景是長(zhǎng)期高血糖、胰島素缺乏。定義無(wú)論是何種亞型的糖尿病神經(jīng)病變，都可引起軀體的疼痛。國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)最近提出關(guān)于糖尿病周?chē)窠?jīng)痛(NP)的定義：糖尿病周?chē)杏X(jué)運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)異常直接引起的疼痛。屬于神經(jīng)病理性疼痛的一種。發(fā)病疼痛機(jī)制傳導(dǎo)疼痛的有髓纖維(A．delta)和無(wú)髓纖維C(C纖維)受損或再生時(shí)可產(chǎn)生自發(fā)性神經(jīng)沖動(dòng)高血糖本身能夠增加疼痛感受，糖尿病患者的疼痛耐受性明顯低于正常人。DPN及糖尿病血管并發(fā)癥與血管內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂及內(nèi)皮細(xì)胞晚期基化終末產(chǎn)物〔AGEs〕所誘導(dǎo)的氧化應(yīng)激損傷有關(guān)，高血糖誘導(dǎo)AGEs產(chǎn)生，使周?chē)窠?jīng)髓磷脂易被巨噬細(xì)胞吞噬，造成節(jié)段性脫髓鞘，同時(shí)導(dǎo)致各種核因子〔NF)-kB介導(dǎo)炎性反響的基因上調(diào)，加重痛覺(jué)及神經(jīng)功能異常。糖尿病神經(jīng)病變不同階段中疼痛的產(chǎn)生機(jī)制仍未完全明確臨床表現(xiàn)患者主訴以疼痛為主，對(duì)疼痛性質(zhì)的描述各式各樣，以燒灼樣、刀割樣、蟲(chóng)咬樣、撕裂樣、針刺樣疼痛較多，夜間尤劇。其程度及時(shí)間因人而異，自輕微到劇烈，從反復(fù)的短暫性或一過(guò)性至持續(xù)疼痛均有描述。神經(jīng)病理性疼痛典型表現(xiàn)推薦藥物及劑量不推薦A級(jí)推薦普瑞巴林，300-600mg/dB級(jí)推薦加巴噴丁，900-3600mg/d奧卡西平丙戊酸鈉，500-1200mg/d拉莫三嗪文拉法辛，75-225mg/d拉科酰胺度洛西汀，60-120mg/d可樂(lè)定阿米替林，20-100mg/d已酮可可堿右美沙芬，400mg/d美西律硫酸嗎啡，逐步增加120mg/d磁場(chǎng)治療曲馬多，210mg/d低強(qiáng)度激光治療羥考酮，平均37mg/d，最大120mg/d靈氣(Reiki)治療辣椒堿，0.075%QID硝酸異山梨酯噴霧劑電刺激，經(jīng)皮神經(jīng)刺激×3～4周指南推薦意見(jiàn)2021AMERICANACADEMYOFNEUROLOGYC級(jí)(證據(jù)級(jí)別較弱)A級(jí)(證據(jù)級(jí)別強(qiáng))B級(jí)(證據(jù)級(jí)別中等)U級(jí)(證據(jù)不充分)指南推薦意見(jiàn)在加巴噴丁治療中參加文拉法辛或可具更佳效果利多卡因貼片或可用于治療DPN普瑞巴林被證實(shí)有效，應(yīng)被用于DPN治療加巴噴丁、丙戊酸鈉、阿米替林、文拉法辛、度洛西汀、硫酸嗎啡、曲馬多、羥考酮、辣椒素可被用于DPN治療目前無(wú)充分證據(jù)支持或反對(duì)使用抗驚厥藥托吡酯、抗抑郁藥地昔帕明、丙咪嗪和氟西汀或聯(lián)用去甲替林和氟奮乃靜目前亦無(wú)充分證據(jù)顯示，使用維生素類(lèi)藥物(包括α-硫辛酸等)或聯(lián)用阿米替林和電療可被用于治療DPN指南推薦意見(jiàn)痛性糖尿病神經(jīng)病變癥狀治療根據(jù)適應(yīng)癥-禁忌癥和合并疾病普瑞巴林或加巴噴汀SSRISNRI（度洛西?。┨弁纯刂撇患褧r(shí)根據(jù)適應(yīng)癥-禁忌癥SSRI或SNRISNRI或普瑞巴林TCA或普瑞巴林如果疼痛控制仍然不佳阿片類(lèi)藥物單用，然后與其他聯(lián)用※普瑞巴林+硫辛酸>硫辛酸：治療糖尿病神經(jīng)病理性疼痛療效較單用普瑞巴林療效顯著提高，能夠明顯減輕患者疼痛，且未見(jiàn)明顯不良反響。臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志2021年10月第14卷第20期硫辛酸與普瑞巴林+硫辛酸療效比較：度洛西汀、硫辛酸單用與度洛西汀+硫辛酸療效比較：※度洛西汀+硫辛酸>度洛西汀、硫辛酸：在單用度洛西汀、硫辛酸治療糖尿病痛性神經(jīng)病變效果不佳時(shí)，在經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下，聯(lián)合用藥可進(jìn)一步緩解病癥。中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志2021年1月5日第67卷第1期硫辛酸與前列腺素E1+硫辛酸療效比較：※前列腺素E1+硫辛酸>硫辛酸：聯(lián)合用藥具有協(xié)同效應(yīng)，較單藥治療組具有更顯著的臨床療效。

實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志2007年第23卷第9期甲鈷胺+硫辛酸與甲鈷胺療效比較：※前甲鈷胺+硫辛酸>甲鈷胺：聯(lián)合應(yīng)用療效優(yōu)于甲鈷胺單藥治療，且無(wú)不良反響，值得臨床推廣使用。

實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志2021年第24卷第24期小結(jié)※每種藥物治療糖尿病神經(jīng)病變的側(cè)重點(diǎn)不同，而不同的合并神經(jīng)病變的糖尿病患者產(chǎn)生病癥的機(jī)制也不完全一樣。一種藥物可能只能針對(duì)其中一種導(dǎo)致神經(jīng)病變的機(jī)制，聯(lián)合用藥往往比單獨(dú)用藥取得更好的效果。※對(duì)于病史較長(zhǎng)的患者，病癥較重，往往不單純合并神經(jīng)病變，其慢性動(dòng)脈閉塞癥等其他并發(fā)癥也較嚴(yán)重，此時(shí)聯(lián)合針對(duì)不同發(fā)病機(jī)制的藥物效果更明顯?！鶈为?dú)或是聯(lián)合應(yīng)用治療神經(jīng)病變的藥物，能夠延緩甚至防止其并發(fā)癥的進(jìn)展，提高患者的生活質(zhì)量。引用文獻(xiàn)2021AAN/AANEM糖尿病周?chē)窠?jīng)痛治療指南趙鵬,項(xiàng)小平,周士海，等.普瑞巴林和加巴噴丁對(duì)糖尿病周?chē)窠?jīng)痛療效的對(duì)照研究[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志,2021,35(25):29-31程曉亮，于南南，李鄭芳。硫辛酸聯(lián)合加巴噴丁治療痛性糖尿病神經(jīng)病變的，臨床效果中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥2021年9月第21卷第25期董敏，普瑞巴林加巴噴丁卡馬西平治療痛性糖尿病神經(jīng)病變效果及平安性分析，中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志２０１４年６月第１７