ASCVD患者血脂管理的未滿足需求與建議一項(xiàng)基于患者和專家調(diào)研的報(bào)告

動(dòng)脈粥樣硬化是指動(dòng)脈壁形成脂質(zhì)斑片狀沉積物，導(dǎo)致動(dòng)脈壁增厚變硬、血管腔狹窄，最后致使血流量減少或阻塞血液流出的一種疾病1。以動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病在我國(guó)，心腦血管疾病是重大健康問題，患者規(guī)模龐大，是國(guó)民首位死因和主要疾病負(fù)擔(dān)4。健康中國(guó)行動(dòng)（2019—2030年）指出心腦血管疾病具有高患病率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率和高死亡率的特點(diǎn)，為政府、社會(huì)、個(gè)人帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前全國(guó)現(xiàn)血脂異常是動(dòng)脈粥樣硬化的最主要的風(fēng)險(xiǎn)因素之一，而在血脂中，低密度脂蛋白膽固醇缺乏體力活動(dòng)、不健康飲食習(xí)慣等是心腦血管疾病主要的危險(xiǎn)因素。這些危險(xiǎn)因素在低齡、低收入的群體中快速增長(zhǎng)，且出現(xiàn)個(gè)體聚集趨勢(shì)。中國(guó)18歲及以上居民高血壓患目前，藥物治療是ASCVD患者采用的主要降脂治療手段。他汀類藥物、膽固醇吸收抑制劑、以及PCSK9抑制劑是臨床上常用的三種降脂藥物8。通常來說，他汀類藥物是首選的降脂藥物，在LDL-C無法達(dá)標(biāo)的情況下，會(huì)聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑等其他藥物使用，若仍無法達(dá)標(biāo)，則會(huì)加用PCSK9抑制劑從而進(jìn)一步有效降低LDL-C水平9。脂肪線正常動(dòng)脈血栓梗死動(dòng)脈粥脂肪線正常動(dòng)脈血栓梗死樣硬化22ASCVD患者血脂管理的未滿足需求與建議ASCVD患者血脂管理的未滿足需求與建議33我國(guó)的血脂異常情況在近幾十年有較大變化，血脂水平出現(xiàn)明顯的上升趨勢(shì)。成年人的血脂異?；疾÷蔬_(dá)到四成，明顯高出同為“三高”的高血壓和糖尿病。然而，雖血脂異常的患病率更高，但居民對(duì)血脂異常的知曉率卻處于較低水平，35歲及以上成年患者僅有不足二成知道自己患有血脂異常。在不知情的情況下，患者不會(huì)通過健康生活干預(yù)用藥可及性仍是患者最為重視也最希望提升的訴求，涉及藥物的“可獲得性”與“可負(fù)40%35%30%20%0%40%40%40%34%20102012200220102012藥物集中在一二線城市的三甲醫(yī)院，患者尚無法在基層開藥配備了PCSK9的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，多為省會(huì)城市和其他一二線城市，在地域分布上更多位于東南沿海城市。非省會(huì)城市或低線城市的患者，在當(dāng)?shù)鼗蛑苓叧鞘嗅t(yī)院門診獲取藥物明顯面臨著較大困難，需要在藥店自費(fèi)或者異地購買/開藥。而在高線城市，雖然患者可以在部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲取藥物，但是配備了藥物的基本都是三甲醫(yī)院，患者不能在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者就近藥店購買/開藥。44ASCVD患者血脂管理的未滿足需求與建議ASCVD患者血脂管理的未滿足需求與建議55門診慢病政策參差不齊，雙通道落地情況不理想目前，已有24個(gè)省市自治區(qū)把冠心病列入門診慢特病管理，通過不設(shè)置起付線、提高報(bào)銷比例、調(diào)整最高支付限額等方式提升保障待遇。然而，部分統(tǒng)籌地區(qū)尚未把冠心病但江蘇、內(nèi)蒙等非省級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)的患者相關(guān)報(bào)銷待遇較差，亟需通過門診慢特病管理提別統(tǒng)籌地區(qū)將高脂血癥納入了門診慢病管理。因此ASCVD的門診保障水平明顯低于糖尿病和高血壓患者。此外，雖然目前大部分省份都發(fā)布了國(guó)談雙通道/門診統(tǒng)籌定點(diǎn)藥·聯(lián)合降脂實(shí)踐不足，血脂管理效率較低因?yàn)橛盟幏桨覆黄ヅ涠鴮?dǎo)致血脂管理效率降低，是不少ASCVD患者在病程中曾普遍經(jīng)歷的情況。較多臨床醫(yī)生不了解他汀類藥物以外的降脂藥物或聯(lián)合降脂方案，因而未能根據(jù)患者的具體情況有針對(duì)性地開具處方，致使患者LDL-C達(dá)標(biāo)情況不理想?！す娙狈ο嚓P(guān)認(rèn)知，多數(shù)ASCVD患者未開展降脂治療ASCVD當(dāng)前的科普宣教較少，患者群體內(nèi)自發(fā)的提問交流與互動(dòng)也較少，因而我國(guó)公眾對(duì)于ASCVD也缺乏了解，僅能將其模糊歸為心臟病。相關(guān)患者對(duì)疾病發(fā)病原理和長(zhǎng)期管理的了解也不深，不理解血脂管理對(duì)抑制疾病進(jìn)展的重要性。除了一些超高危的患者經(jīng)醫(yī)師指導(dǎo)開展了藥物降脂治療外，仍有較多患者尚未使用降脂藥物或通過嚴(yán)格6.8%14.5%·接受降脂治療的患者用藥依從性較差部分已開始使用他汀、膽固醇吸收抑制劑、PCSK9抑制劑等藥物協(xié)助控制血脂的患者用藥依從性較差。這其中主要原因是患者對(duì)血脂管理目標(biāo)沒有明確的認(rèn)識(shí)，同時(shí)也未意識(shí)到血脂水平會(huì)受到季節(jié)、飲食、睡眠等因素影響而波動(dòng)，因而在自66ASCVD患者血脂管理的未滿足需求與建議ASCVD患者血脂管理的未滿足需求與建議77·發(fā)揮基層作用，積極實(shí)施“三高共管”發(fā)病、死亡危險(xiǎn)因素的協(xié)同管理，建立起新型慢病管理體系。將ASCVD患者的血脂管理轉(zhuǎn)移至基層進(jìn)行，不僅方便了患者，尤其是存在行動(dòng)困難的老年患者，減輕就診開藥對(duì)患者正常生活的影響，同時(shí)也有利于分級(jí)診療的開展。建議將更多創(chuàng)新作用機(jī)制、臨床療效確切且經(jīng)濟(jì)性高的新型降脂藥物納入基本藥物目錄，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和三線及以·完善ASCVD和高血脂癥門診保障雖我國(guó)已有24個(gè)省市自治區(qū)把冠心病列入門診慢特病管理，但僅有7個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)將高脂血癥納入了門慢管理。由于ASCVD患者通常患有多種合并癥且需要長(zhǎng)期用藥，其門年我國(guó)基本醫(yī)保基金用于心腦血管疾病住院服務(wù)與門診服務(wù)比例接近3:1，而以經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織（OECD）國(guó)家為例，其成員國(guó)20%-50%的治療費(fèi)用發(fā)生在門診服務(wù)及調(diào)整報(bào)銷比例和允許疊加報(bào)銷等方式進(jìn)一步提升保障水平；而尚未納入的地區(qū)，可以加快將ASCVD相關(guān)病種納入門診慢病保障，通過提升門診保障水平控制疾病進(jìn)展，改善另外，我國(guó)心血管疾病的發(fā)病率及死亡率持續(xù)上升的最主要原因之一是心血管危險(xiǎn)因素將血脂篩查和管理納入國(guó)家和地方基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，提升心腦血管疾病的防控效·提升國(guó)談藥物的用藥可及過去幾年，一些新型降血脂藥物如PCSK9抑制劑等通過國(guó)談降價(jià)并納入了國(guó)家基本醫(yī)通道”為由延遲或不考慮談判藥品進(jìn)院。建議各地醫(yī)保和衛(wèi)生部門協(xié)作督導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步落實(shí)國(guó)談藥品配備要求；不得以用藥目錄數(shù)量、是否納入“雙通道”，“藥占比”等原因限制創(chuàng)新藥品入院。另外，建議在國(guó)談藥品納入目錄一段時(shí)間后，逐步放寬非特88ASCVD患者血脂管理的未滿足需求與建議ASCVD患者血脂管理的未滿足需求與建議99·加強(qiáng)患者隨訪要做好患者的院外管理，首先要明確患者出院后再發(fā)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)分層，故出院前的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估非常重要。隨訪的建立和維持有賴于患者良好的依從性，患者的依從性又受到多方面因素的影響。提高患者依從性的一個(gè)重要時(shí)機(jī)就是患者住院期間。所以在患2）幫助患者樹立堅(jiān)持服藥、改善生活方式總而言之，患者院外隨訪管理并不是從患者出院時(shí)開始，而是在住院期間就要幫助患者建立長(zhǎng)期隨訪管理的概念。及早介入有利于提高患者的依從性，也能使醫(yī)療資源得到最大程度合理利用。不同危險(xiǎn)分層的患者血脂管理的目標(biāo)值不一樣，應(yīng)針對(duì)不同情況調(diào)整降脂治療的策略。尤其對(duì)于超高危患者，如基線LDL-C水平較高13的患者，需要更早相關(guān)臨床醫(yī)師包括基層醫(yī)生需要加強(qiáng)對(duì)于ASCVD患者血脂管理重要性和血脂達(dá)標(biāo)策略的認(rèn)識(shí)，參考2023年更新的《中國(guó)血脂管理指南》提升專業(yè)能力。建議醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院或心血管專業(yè)的區(qū)域醫(yī)療中心對(duì)下級(jí)醫(yī)院和區(qū)域內(nèi)的相關(guān)臨床醫(yī)生開展培訓(xùn)，普及·提高降膽固醇藥物的··知曉率·治療率·控制率·開展ASCVD患者和高危人群教育義診、宣傳窗海報(bào)教育等常規(guī)的科普活動(dòng)時(shí)，需要納入ASCVD的相關(guān)內(nèi)容。除針對(duì)科普，在未來的健康中國(guó)行動(dòng)相關(guān)活動(dòng)中，幫助公眾和高危人群了解和重視血脂健康，按時(shí)進(jìn)行血脂檢測(cè)。醫(yī)生需要在診療階段對(duì)入院的高危ASCVD患者進(jìn)行血脂達(dá)標(biāo)的教育，在出院后階段也需要加強(qiáng)相關(guān)的患者管理。建議相關(guān)管理機(jī)構(gòu)激勵(lì)和監(jiān)督醫(yī)護(hù)人員·遵循醫(yī)囑服藥，對(duì)LDL-C進(jìn)行長(zhǎng)期管理為了保護(hù)心腦血管，因而不能隨意停藥。若自行減少藥量或擅自停藥，可能導(dǎo)致低密度·定期進(jìn)行血脂檢測(cè)與復(fù)查為了觀察是否達(dá)到降脂目標(biāo)值，是否需要調(diào)整用藥，以及是否出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，ASCVD患者需要遵循醫(yī)囑，定期前往醫(yī)療機(jī)構(gòu)驗(yàn)血進(jìn)行血脂水平的復(fù)查：首次服用降A(chǔ)SCVD患者血脂管理的未滿足需求與建議ASCVD患者血脂管理的未滿足需求與建議·踐行健康的生活方式薯類等膳食纖維豐富的食物?；颊咭残枰m量增加新鮮的水果蔬菜攝入，并通過食用脂肪含量較低的魚蝦、去皮禽肉、瘦肉、脫脂或低脂牛奶、豆制品等方式，確保蛋白質(zhì)攝入充足。不建議患者采取完全素食的飲食結(jié)構(gòu)，長(zhǎng)期素食可能會(huì)導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不均衡甚至營(yíng)養(yǎng)不ASCVD患者需要保持平穩(wěn)及健康的體重范圍，并適量運(yùn)動(dòng)。在確認(rèn)運(yùn)動(dòng)的安全性并根據(jù)自身承受力循序漸進(jìn)逐步提升運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度后，患者可以通過每周5～7次30分鐘左右的體育鍛煉或身體活動(dòng)來有效避免吸入二手煙，同時(shí)限制飲酒，盡可能戒酒，從而更好地管ASCVD患者血脂管理的未滿足需求與建議ASCVD患者血脂管理的未滿足需求與建議動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病是我國(guó)的主要死因之一，而高血脂是引發(fā)ASCVD的主要風(fēng)險(xiǎn)因素。然而，近年來我國(guó)的血脂異常患病率不斷上升，ASCVD患者的血脂管理情況根據(jù)“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要中“心腦血管疾病防治行動(dòng)”的目標(biāo)：到2022年和2030年，心腦血管疾病死亡率分別下降到209.7/10萬及以感謝所有為本次調(diào)研分享專業(yè)意見和給予指導(dǎo)的專家，他們是全球患者準(zhǔn)入聯(lián)盟康中國(guó)觀察》雜志副社長(zhǎng)王永進(jìn)，北京大學(xué)醫(yī)藥管理國(guó)際研究中心主任史錄文教授，北京大學(xué)第三醫(yī)院心內(nèi)科主任崔鳴教授，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科一病房副主任于江波教授，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院心血管內(nèi)科主任楊巍教授，天津市人從行動(dòng)的具體目標(biāo)來看，我國(guó)ASCVD患者的血脂管理在用藥可及性、患者的認(rèn)知和疾病管理方面都有較大優(yōu)化空間，需要通過有關(guān)部門、臨床醫(yī)生和患者的共同努力來進(jìn)一同時(shí)，要繼續(xù)加快落地“三高共管”政策，倡導(dǎo)全民健康生活方式，深化心腦血管疾病醫(yī)防融合，提升創(chuàng)新藥物的可及性，助力實(shí)現(xiàn)健康中國(guó)“心腦血管疾病防治行動(dòng)”ASCVD患者血脂管理的未滿足需求與建議ASCVD患者血脂管理的未滿足需求與建議1AmericanHeartAssociation.WhatisAtherosclerosis?/en/health-topics/2中國(guó)血脂管理指南修訂聯(lián)合專家委員會(huì).中國(guó)血脂管理指南（2023年）[J].中華心血管病雜志,2023,4國(guó)家心血管病中心.中國(guó)心血管病報(bào)告2017[M].北京:中國(guó)大百科全書出版社,2018．中國(guó)血脂管理指南修訂聯(lián)合專家委員會(huì).中國(guó)血脂管理指南（2023年）[J].中華心血管病雜志,2023,58中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心臟預(yù)防與康復(fù)專業(yè)委員會(huì),中國(guó)老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)會(huì)心臟專