造瘺口管飼法操作并發(fā)癥預(yù)防與處置

造瘺口管飼法操作并發(fā)癥防止與解決造瘺口管飼飲食是將食物制成流質(zhì)或糊狀，通過胃或腸道的造瘺口輸入胃腸道，以確保病人獲得所需的營養(yǎng)素。慣用于食管嚴重病變，無法進食也不能經(jīng)食管鼻飼，或因腹內(nèi)臟器嚴重疾病，如急性重癥胰腺炎，不適宜經(jīng)胃予以事物的患者。造瘺口管飼飲食根據(jù)導(dǎo)管插入的途徑，可分為胃造瘺管——導(dǎo)管經(jīng)造瘺口插入胃內(nèi)，空腸造瘺管——導(dǎo)管經(jīng)空腸造瘺口插至控場內(nèi)兩種。胃造瘺有外科手術(shù)和經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)兩種辦法，后者創(chuàng)傷較小，僅需局麻即可解決問題，是一種簡便、安全、有效地辦法，臨床應(yīng)用日益廣泛。造口瘺管飼飲食操作簡便，安全快捷，并發(fā)癥少，符合機體生理規(guī)定，可有效地保持長久腸內(nèi)營養(yǎng)，對病人創(chuàng)傷小，有效地提高可了病人的生活質(zhì)量。但由于醫(yī)護人員的操作水平、術(shù)后護理不當(dāng)或病人本身疾病的影響，?？砂l(fā)生某些并發(fā)癥，需引發(fā)大家的注意。一、感染（一）發(fā)生因素1.操作過程中未嚴格執(zhí)行無菌原則，未及時更換造瘺口敷料，導(dǎo)管部位長久污染導(dǎo)管細菌過分生長。2.應(yīng)用的營養(yǎng)液未做到現(xiàn)配現(xiàn)用，被指病菌污染。3.患者營養(yǎng)不良，機體抵抗力差。（二）臨床體現(xiàn)造瘺口不愈合，瘺口周邊紅、腫、熱、痛；嚴重者出現(xiàn)寒顫、高熱、腹瀉等全身感染癥狀。外周血檢查白細胞技術(shù)升高。（三）防止及解決1.嚴格恪守操作流程，加強無菌操作觀念，每日徹底清洗、消毒胃飼管，并切換全部喂飼用品。2.保持造瘺口傷口輔料干凈，每日更換敷料，如有污染隨時更換。每天用5%碘伏消毒造瘺口周邊皮膚，嚴密觀察置管處有無紅、腫、熱、痛及分泌物。3.監(jiān)測體溫沒4小時一次，發(fā)現(xiàn)不明因素的發(fā)熱或血象升高，要注意與否有管道感染。4.室溫下配備管飼飲食，管飼食物必須新鮮配備，儲存時間不超出6小時。夏季需現(xiàn)配現(xiàn)用。5.每日輸完營養(yǎng)液后用無菌紗布包裹造瘺管開口端。6.已發(fā)生感染者，應(yīng)查明引發(fā)感染的因素。如為造瘺口周邊皮膚化膿感染，可穿刺或切開排膿，每天換藥，用無菌紗布敷蓋，膿液送細菌培養(yǎng)；如為造瘺管管腔污染引發(fā)，則應(yīng)更換造瘺管。同時加用抗生素抗感染治療，親密觀察體溫變化，高熱者予以物理或藥品降溫，擦干汗液，更換衣被；腹瀉者予以對癥解決。二、造瘺管堵塞（一）發(fā)生因素1.注入未充足研碎的藥品、粘性大的食物或藥品形成凝塊堵塞管腔。2.注入食物或藥品后未用溫開水沖洗管道，致使黏稠成分粘附在管壁上。3.應(yīng)用輸液瓶持續(xù)輸注營養(yǎng)液時發(fā)生沉淀未及時搖勻或營養(yǎng)液過濃過稠造成造瘺管堵塞。（二）臨床體現(xiàn)管飼時有阻力，回抽無胃內(nèi)容物或腸液引出；或應(yīng)用輸液瓶注營養(yǎng)液時，滴注不暢。(三)防止及解決1.管飼所用的藥品及食物要充足研碎，完全溶解后方可注入，要注意藥品間的配伍禁忌，對pH值較低的酸性藥品，在注入前后均需用30℃溫水沖洗管道，以避免堵塞。2.每次管飼后應(yīng)用30℃溫開水沖洗造瘺管。3.在使用瓶裝營養(yǎng)液持續(xù)輸注時，要經(jīng)常搖勻營養(yǎng)液以防沉淀。4.配制管飼營養(yǎng)液時，可用水進行稀釋，切勿過濃過稠。5.如果發(fā)生造瘺管堵塞，可向造瘺管中注入酶溶液或?qū)⒁桓鶎?dǎo)尿管插入堵塞的造瘺口內(nèi)進行沖洗，普通能夠疏通導(dǎo)管。三、腹瀉（一）發(fā)生因素1.食物污染，多個營養(yǎng)素搭配不當(dāng)，含纖維素過多，用水沖調(diào)的營養(yǎng)素濃度過高。2.食物溫度過低、注入速度過快、注入量過，造成營養(yǎng)吸取障礙而引發(fā)腹瀉。3.病人對營養(yǎng)液中某些蛋白質(zhì)過敏。4.給腸功效未恢復(fù)的患者食用含水解蛋白質(zhì)的營養(yǎng)品。5.配備的營養(yǎng)液內(nèi)含脂肪過多引發(fā)脂性腹瀉。6.造瘺管污染引發(fā)胃腸炎。（二）臨床體現(xiàn)病人主訴腹脹、腹痛；排便次數(shù)頻繁；大便次數(shù)增多，每天排便次數(shù)超出三次，大便量增多、性狀變化；糞便中含有未消化的食物。（三）防止及解決1.配備管飼營養(yǎng)液時，嚴格無菌操作，避免污染食物；現(xiàn)配現(xiàn)用，或現(xiàn)打開包裝現(xiàn)喂；配備好的食物在室溫下放置不適宜超出6小時，以減少細菌污染機會；喂剩的食物棄去；保持管飼器具清潔，每次管飼結(jié)束后用清水沖洗干凈，每次喂飼之前用開水燙洗，每天用開水煮沸消毒。2.根據(jù)患者病情、腸功效及消化功效狀況，選擇適宜的營養(yǎng)品。3.輸注營養(yǎng)液時，開始濃度要稀，速度宜慢、初次量不適宜過多，以免胃腸不適應(yīng)而引發(fā)腹瀉；輸注的營養(yǎng)液如低于室溫，可用醫(yī)用輸注恒溫器加溫輸入，減少過冷營養(yǎng)液對腸道刺激所致蠕動增加而引發(fā)的腹瀉；鼻飼及空腸造瘺營養(yǎng)液溫度宜37℃，管飼或滴注速度每小時由50ml增加到120ml，最快不適宜超出150ml，盡量24小時保持恒定滴速4.在管喂飲食期間，嚴密觀察腹部狀況，如有腹脹、腹痛、腹瀉等癥狀，應(yīng)調(diào)節(jié)灌注液濃度、量及速度。5.管飼營養(yǎng)液前，先詢問病人藥品、食物過敏史、管飼過程中發(fā)現(xiàn)病人對某種蛋白質(zhì)過敏時應(yīng)立刻停止輸注，適宜應(yīng)用止瀉藥品。6.嚴格恪守?zé)o菌操作原則，如造瘺管腔污染，則應(yīng)更換造瘺管。7.若出現(xiàn)腹瀉，應(yīng)觀察大便的次數(shù)、量、性狀，并留取標(biāo)本送檢。同時做好肛門處護理；用溫水擦拭，涂氧化鋅或鞣酸軟膏，避免皮膚潰爛發(fā)炎，保持肛周皮膚干燥，避免大便頻繁刺激肛周皮膚而糜爛。8.腹瀉嚴重者，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素、止瀉劑及加強補液。四、便秘（一）發(fā)生因素1.管飼牛奶、過濃過稠、少纖維素類食物，致使糞便在腸內(nèi)滯留過久，水分被過多吸取，造成排便不暢。2.管飼水量過少，再加之病人臥床時間長，腸蠕動削弱。（二）臨床體現(xiàn)腹脹痛，有便意，但排便困難，排便次數(shù)少于正常。排除的糞便干結(jié)、堅硬，嚴重者便后肛門疼痛，出現(xiàn)肛裂、便后滴血。（三）防止及解決1.調(diào)節(jié)營養(yǎng)液配方，增加含纖維素豐富類食物如蔬菜和水果的攝入。2.官司病人多喂水，管飼后可用溫開水沖洗導(dǎo)管，或于兩次管飼之間補充水分。3.觀察糞便的性質(zhì)、次數(shù)和量，以及隨著的癥狀，如腹痛、腹脹等，激勵病人養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣。4.對于便秘者，根據(jù)病情予以緩瀉藥、開塞露或針劑療法通便，必要時可行少量不保存灌腸，切不可隨意應(yīng)用烈性瀉藥。5.老年病人因肛門括約肌松弛加上大便干結(jié)，往往灌腸效果不佳，需人工取便，及用手指由直腸取出嵌頓糞便。五、水、電解質(zhì)紊亂（一）發(fā)生因素1.管飼引發(fā)感染、腹瀉嚴重者。2.長時間管飼，營養(yǎng)液配備不當(dāng)，飲食構(gòu)造單一所致。（二）臨床體現(xiàn)病人出現(xiàn)脫水癥狀，如皮膚彈性差、脈搏細速、尿量減少等；血液檢查示電解質(zhì)紊亂，臨床上常見低鉀血癥，血鉀在3.5mmol/L下列。（三）防止及解決1.嚴密監(jiān)測水電解質(zhì)失衡的狀況，對重癥患者應(yīng)每日檢測血生化，并根據(jù)成果調(diào)節(jié)營養(yǎng)液的配方。2.脫水者經(jīng)造瘺口補充液體，必要時予以靜脈補液。低鉀血癥者，可管飼10%氯化鉀溶液，每次10ml，亦可從靜脈補鉀。3.長時間管飼的病人應(yīng)注意營養(yǎng)液配備，避免飲食構(gòu)造單一。飲食原則：多個營養(yǎng)素必須充足，食譜必須保持平衡。每日進食總量、次數(shù)、間隔時間由主管醫(yī)生決定。食譜內(nèi)容：①補充動物蛋白質(zhì)和脂肪，可予以混合奶、雞蛋黃、糖、油和鹽。②補充熱能和植物蛋白質(zhì)，可予以混合粉（含面粉、黃豆粉和油）。③補充碳水化合物和水，可予以稠米湯。④補充無機鹽和維生素，予以蔬菜汁。⑤另外可予以勻漿飲食（含米糊、面糊、碎菜、胡蘿卜、豬肝、雞、瘦肉等）。4.定時進行營養(yǎng)狀態(tài)評定：管飼開始1周內(nèi)每2天測1次，后來每3天測1次。并定時檢查血中電解質(zhì)、糖、血漿蛋白，尿中糖、電解質(zhì)、氮等，精確統(tǒng)計24小時出入量，為調(diào)節(jié)營養(yǎng)液配方提供根據(jù)，方便及時糾正營養(yǎng)失調(diào)。如果病人處在昏迷狀態(tài)或不能起床活動，無法測體重，可采用測量臂肌圍法評定營養(yǎng)狀況。評定辦法：臂肌圍=臂圍（cm）-0.134×TSF（cm）。TSF測定部位在肩胛骨喙突與尺骨鷹嘴之間連線的中點處，左右臂均可。患者上肢自然放松下垂，檢測者用拇指和食指捏起皮膚和皮下組織，使皮膚皺折方向與上臂長軸平行，用卡尺分別測量3次，取平均值。由于臂圍個體差別較大，難以采用統(tǒng)一原則來判斷與否正常。對同一病人本身管飼前后對照進行動態(tài)觀察，及管飼前測臂肌圍作為對照原則。六、食物反流此并發(fā)癥較少見，多發(fā)生于胃造瘺者。（一）發(fā)生因素1.管飼營養(yǎng)液的速度過快、量過多，造成胃或空腸內(nèi)容物潴留，特別是老年病人由于消化器官退行性變化，或為什么總病患者胃動力不良或發(fā)生逆蠕動，容易出現(xiàn)反流。2.管飼后再胃未排空時，發(fā)生使腹內(nèi)壓增高的狀況，如搬動病人、體位變化、嗆咳、憋氣等均可引發(fā)反流。3.昏迷病人因胃腸蠕動削弱，消化液分泌減少，如管飼速度過快，易出現(xiàn)反流。（二）臨床體現(xiàn)食物從口、鼻或造瘺管口中流出；或有人工氣道者，從人工氣道中吸出管飼的食物。（三）防止及解決1.開始管飼前，評定營養(yǎng)狀態(tài)及計算營養(yǎng)素需要量，決定投給途徑、辦法與速度。輸注的膳食應(yīng)從低濃度與低速率開始，經(jīng)4～5日濃度逐步加之20%～25%，速度逐步加至100～125ml/h。半途遇有不耐受狀況，恢復(fù)至上次的濃度與速率，不必中斷。對老年病人采用間斷、分次、緩慢滴注法，數(shù)量也應(yīng)由少漸多并與稀釋。普通第1天500ml，待病人適應(yīng)后增至所需的管飼量。2.管飼前應(yīng)吸盡氣道內(nèi)痰液，有人工氣道者將氣管插管（或套管）的氣囊適度充氣。3.搬動病人、翻身等使腹內(nèi)壓增高的動作應(yīng)輕柔，盡量在管飼前完畢。4.管飼時和管飼后去半臥位，借重力和坡度作用可避免反流。5.昏迷病人管飼應(yīng)緩慢逐步開始。做法是第1天，每2小時給50ml溫開水，第2