重癥超聲全方位的重癥手段

作者：王小亭丁欣晁彥公近年來，重癥醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展，重癥感染（severesepsis），感染性休克（septicshock），急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS），急性腎損傷（AKI），多器官功效障礙綜合癥（MODS）等多個領(lǐng)域都有了較大的變化，在涉及診療到評定監(jiān)測和治療的各個方面，臨床與科研的需求均在快速增加。在這個背景下，重癥超聲因其直觀、快捷、精確等特點(diǎn)，已經(jīng)被國外發(fā)達(dá)國家和地區(qū)的ICU、麻醉和急診等科室作為重癥病人監(jiān)測和評定的常規(guī)工具而廣泛應(yīng)用。超聲含有動態(tài)、實(shí)時、可重復(fù)的特點(diǎn)，不僅能夠用于病情的診療和評定，還能夠?qū)Χ鄠€器官，多個環(huán)節(jié)進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，得到某些其它監(jiān)測手段不能得到的重要監(jiān)測和評定數(shù)據(jù)，為重癥病人的治療調(diào)節(jié)提供及時、精確的指導(dǎo)。重癥超聲重在重癥

重癥超聲重要能夠用于重癥病人的循環(huán)、呼吸監(jiān)測與評定。循環(huán)方面，傳統(tǒng)上使用PiCCO（脈搏批示持續(xù)心輸出量監(jiān)測）、肺動脈導(dǎo)管進(jìn)行監(jiān)測，但這些監(jiān)測手段僅能給出某些數(shù)據(jù)，報告重癥患者此時的氧輸送，心輸出量，外周血管阻力等參數(shù)，但具體的因素需要醫(yī)生自己判斷。而結(jié)合重癥超聲則能夠直觀地告訴醫(yī)生患者此時出現(xiàn)了什么問題，如果是心臟的問題，是出在左心還是右心，是收縮功效還是舒張功效出現(xiàn)了問題；同時，重癥超聲還能夠告訴醫(yī)師患者與否出現(xiàn)了心肌梗死，肺栓塞，心包積液等需要立刻解決的征象，此時與否需要擴(kuò)容補(bǔ)液，能夠即可為下一步治療提供方向。呼吸方面，傳統(tǒng)方式下，重癥病人與否發(fā)憤怒胸、胸水、肺水腫和肺實(shí)變、不張等，需將病人搬運(yùn)至放射科做CT等的影像學(xué)檢查，即使床旁X線檢查，也要經(jīng)歷拍片、洗片、讀片、簽發(fā)報告等環(huán)節(jié)。而有了重癥超聲后，前一分鐘感到病人狀況變化，臨床醫(yī)生立刻在床旁應(yīng)用超聲評定病人，超聲會及時直觀告訴醫(yī)生，病人與否有氣胸、肺水腫，甚至與否有肺間質(zhì)性病變，減少了判斷時間，避免了可能的判斷失誤。而在器官灌注層面，涉及心腦腎等重要器官均能夠通過超聲進(jìn)行監(jiān)測，另外還能夠通過超聲對微循環(huán)直接床旁評定，從而使其成為連接大循環(huán)氧輸送與器官功效之間的橋梁。另外，在某些重癥患者救治技術(shù)方面，例如血管內(nèi)導(dǎo)管的置入，氣管插管與氣管切開的引導(dǎo)及評定，超聲技術(shù)的引入使其變得更為精確而安全。使用超聲引導(dǎo)技術(shù)能夠明顯減少中心靜脈置管失敗和并發(fā)癥的發(fā)生率這一點(diǎn)早已得到研究的證明，有了超聲的引導(dǎo)后，經(jīng)皮氣管切開的成功率也得到了明顯的提高。

超聲技術(shù)本身的快速發(fā)展首先使重癥病人的評定監(jiān)測更加方便直觀和精確，但如果沒有重癥理念的深刻理解和對病人病情變化的細(xì)微觀察和思考，超聲技術(shù)就只能是技術(shù)的進(jìn)步；另首先，重癥本身專業(yè)特色正在影響著超聲應(yīng)用的變化與發(fā)展，由于重癥的特色是病人的瞬息的多系統(tǒng)多器官性損害，需要超聲技術(shù)的快速和有機(jī)整合，因此重癥超聲重在重癥，重于超聲技術(shù)本身。

二.

重癥超聲之全方位

隨著認(rèn)識的不停進(jìn)一步，血流動力學(xué)的概念早已不僅限于循環(huán)的領(lǐng)域，并且進(jìn)一步到了重癥患者的循環(huán)，呼吸，器官功效支持，感染控制等各個方面。重癥患者起病急，變化快，低血壓、低氧、呼吸窘迫，心跳驟停，多個各樣緊急狀況均需要在床旁進(jìn)行實(shí)時地評價。1.

循環(huán)系統(tǒng)：

在全部的血流動力學(xué)監(jiān)測手段中，心臟超聲是唯一的一種能夠從形態(tài)與功效兩個方面提供循環(huán)系統(tǒng)有關(guān)信息的工具。對于血流動力學(xué)受累的患者而言，擬定其病理生理的類型對于改善其預(yù)后至關(guān)重要，因此，心臟超聲已經(jīng)逐步成為重癥患者血流動力學(xué)監(jiān)測的一種里程碑式的工具。重癥超聲能夠從構(gòu)造到功效，從收縮到舒張功效，從左心到右心，從局部到彌漫，從整體到心肌本身，對心臟功效進(jìn)行全方位的評價。通過獲得實(shí)時的圖像，心臟超聲能夠快速有效地獲得患者循環(huán)衰竭的病理生理信息。對于心源性休克是如此，對于可能包含多個休克機(jī)制的感染性休克更為如此。而通過對血流動力學(xué)的諸多要素進(jìn)行評定，心臟超聲已經(jīng)能夠整合進(jìn)入對休克患者血流動力學(xué)的監(jiān)測與治療中。

容量反映性的評價

在很長的一段時間內(nèi)，容量負(fù)荷實(shí)驗(yàn)是用來判斷患者與否需要擴(kuò)容的重要手段。但由于僅有約為半數(shù)的復(fù)蘇后的患者會對容量有反映，并且容量過負(fù)荷可能會造成機(jī)械通氣時間延長，甚至影響預(yù)后的后果，因此，基于心肺互有關(guān)系的某些動態(tài)指標(biāo)逐步被用于評價患者的容量反映性。在機(jī)械通氣耐受良好的患者中，上腔靜脈（superior

vena

cava,

SVC）的塌陷指數(shù)能夠作為評定容量狀態(tài)的一種指標(biāo)。塌陷指數(shù)能夠通過呼氣相SVC的最大值減去吸氣相SVC的最小值的差值除以SVC的最大值進(jìn)行計算。在用經(jīng)食道超聲進(jìn)行測量時，容量有反映與無反映的臨界值為36％。而對于不能行經(jīng)食道超聲檢查的患者，經(jīng)胸心臟超聲也能夠用于評價患者與否存愛容量反映性。另外，也能夠?qū)ν幌缕矫娴南虑混o脈（inferior

vena

cava,

IVC）的擴(kuò)張指數(shù)進(jìn)行評定，擴(kuò)張指數(shù)的計算公式為吸氣相IVC的最大值減去呼氣相IVC的最小值的差值除以IVC的最小值。機(jī)械通氣時，下腔靜脈擴(kuò)張程度越大，前負(fù)荷的潛力越大，對液體的反映性也越好。

而對于自主呼吸的患者而言，腔靜脈的變異度用于評價患者的容量狀態(tài)作用有限。在這種狀況下，普通會采用被動抬腿實(shí)驗(yàn)（PLR）對容量反映性進(jìn)行評定，而這需要對操作前后的左室心搏量進(jìn)行測量，而這能夠通過心臟超聲方便的獲得。

左室收縮功效的評定

盡管有諸多參數(shù)能夠用來評價左室的收縮功效，但是有研究表明，通過培訓(xùn)的重癥醫(yī)師僅僅通過目測（eye-balling）即能夠判斷左室收縮功效是嚴(yán)重克制，輕度克制還是正常。測量時，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）常會被用來評定左室的收縮功效，而LVEF能夠分別在胸骨旁長軸和短軸平面進(jìn)行測量。有研究報道，在感染性休克的患者中，左室收縮面積分?jǐn)?shù)（LVFAC）與左室射血分?jǐn)?shù)親密有關(guān)，也能夠用于左室收縮功效的判斷。

休克有關(guān)的左室功效異常重要體現(xiàn)為兩種不同的血流動力學(xué)特點(diǎn)。第一種即為心源性休克，這種狀況下，左室充盈壓升高。當(dāng)出現(xiàn)左室擴(kuò)張時，表明左室存在慢性損傷，常見于慢性心肌疾病，而當(dāng)沒有左室擴(kuò)張的體現(xiàn)時，普通提示急性損傷，例如暴發(fā)性心肌炎，急性心肌梗塞或者藥品中毒等狀況。第二種重要體現(xiàn)為膿毒性心肌病，這種狀況下，臨床體現(xiàn)與前者明顯不同，但仍含有較為明顯的特性：左室充盈壓正常或減少，左室收縮彌漫性削弱，沒有明顯的左室擴(kuò)張。故意思的是，在通過去甲腎上腺素改善了左室的后負(fù)荷后，再次進(jìn)行超聲檢查有助于醫(yī)生進(jìn)一步明確這種類型的左室收縮功效障礙。

右室收縮功效的評定

在重癥患者中，右室收縮功效障礙重要是由右室缺血或者右室后負(fù)荷的急性升高引發(fā)的，后者在機(jī)械通氣的患者中經(jīng)常出現(xiàn)，體現(xiàn)為急性肺心?。ˋCP）。ACP不僅出現(xiàn)于肺栓塞時，ARDS或者感染的患者中也經(jīng)常出現(xiàn)，重要體現(xiàn)為右室功效的障礙，從而造成休克。如果不存在右室的擴(kuò)張則意味著沒有休克有關(guān)的右室功效障礙。因此，需要首先對右室大小進(jìn)行評定，普通我們將四腔平面中右心室與左心室的比值不不大于作為判斷右室擴(kuò)張的根據(jù)。另首先，需要評定與否存在室間隔的矛盾運(yùn)動，收縮期室間隔的矛盾運(yùn)動普通為右室后負(fù)荷過高的體現(xiàn)。另外，由于ACP會受到呼吸的影響，在變化呼吸支持的條件后，也應(yīng)當(dāng)對右室功效進(jìn)行評定。

左室舒張功效的評定

在某些狀況下，對左室舒張功效的評定也相稱重要。左室舒張功效重要在二尖瓣水平進(jìn)行測量。左室舒張功效障礙重要見于兩種狀況，感染和脫機(jī)。在感染時，近期有文獻(xiàn)表明，這種舒張功效的障礙能夠作為預(yù)后不佳的獨(dú)立有關(guān)因素。而在脫機(jī)時出現(xiàn)的左室舒張功效障礙可能會造成脫機(jī)過程的失敗。

2.呼吸系統(tǒng)：從診療到指導(dǎo)治療

呼吸困難是重癥病人呼吸循環(huán)受累的共同體現(xiàn)，是影響重癥病人預(yù)后的獨(dú)立危險因素。重癥病人常見的肺部病變涉及：肺水腫（心源性、容量過負(fù)荷和ARDS）、肺部感染、肺栓塞、氣胸及COPD急性惡化等；肺部超聲是近年來發(fā)展進(jìn)步的評定監(jiān)測肺部變化指導(dǎo)滴定治療的有效工具，盡管很數(shù)年來超聲均由于超聲波無法穿過胸部骨頭和肺內(nèi)氣體，僅僅被認(rèn)為僅能用于檢查胸腔積液和胸壁表面的包塊。但近年來，肺部超聲被認(rèn)為能夠敏感的監(jiān)測肺部的變化及氣與水的平衡，動態(tài)和靜態(tài)的分析肺部超聲的偽像和實(shí)際圖像精確診療肺部疾病，特別在急診和重癥場合尤為有用；超聲在評定肺泡受損是間質(zhì)與肺泡含水增加還是胸腔內(nèi)積水也非常精確。因此，肺部超聲經(jīng)常應(yīng)用于三方面：間質(zhì)、肺泡和胸腔的病變綜合征，即肺部狀況從正常到氣胸、胸水、肺滲出變化、實(shí)變與不張均可被肺部超聲識別。并且世界重癥超聲聯(lián)盟（WINFOCUS)組織的國際肺部超聲共識會議已經(jīng)對肺部超聲專有名詞和技術(shù)進(jìn)行原則化，提供了支持肺超臨床應(yīng)用的推薦意見。再次強(qiáng)調(diào)了肺部超聲呼吸監(jiān)測的重要性和實(shí)用性。

在過去的25年中，肺部影像特別CT變化了對ARDS的認(rèn)知。肺部病變含有多樣性的特點(diǎn)，而在治療過程中肺泡復(fù)張、過復(fù)張、不同PEEP誘導(dǎo)的肺部氣化的變化既往經(jīng)常只能通過CT進(jìn)行評定，臨床難以進(jìn)行廣泛應(yīng)用。而現(xiàn)在肺部影像手段已經(jīng)從僅僅的肺部病理生理診療工具發(fā)展成床旁監(jiān)測技術(shù)，而肺部超聲在床旁即可提供良好的評定監(jiān)測。已有研究證明，肺水的半定量B線評分能夠用于精確地對肺水的狀況進(jìn)行評定，并且與CT的成果有著良好的有關(guān)性。同時，肺部超聲也能夠用于監(jiān)測評定機(jī)械通氣的設(shè)立與肺部病變的有關(guān)性，最新的研究顯示，運(yùn)用超聲指導(dǎo)最適PEEP的滴定與P-V曲線的低位拐點(diǎn)法相比有關(guān)性較好，僅略高于低位拐點(diǎn)法，這為指導(dǎo)ARDS的治療提供了一條新的思路。肺部超聲將來的研究將更加著眼于對ARDS的認(rèn)知與評價，對液體以及循環(huán)治療的監(jiān)測與評定，從而增進(jìn)臨床預(yù)后的改善。

3.重要器官臟器的評定

多系統(tǒng)多器官損害是重癥患者的特點(diǎn)，在損害發(fā)生的過程中各器官、各系統(tǒng)互有關(guān)系親密，互相影響，互相增進(jìn)病情變化。休克能夠引發(fā)ARDS，而ARDS又能夠引發(fā)腎臟等肺外臟器的損害；液體復(fù)蘇是休克治療的重要環(huán)節(jié)，但容量過負(fù)荷也會對于呼吸，腎臟等重要器官造成影響。重癥超聲不僅能夠同一時間評定循環(huán)與呼吸的變化，同時能夠監(jiān)測器官灌注的變化，并且能夠動態(tài)的重復(fù)進(jìn)行，進(jìn)而精確指導(dǎo)治療，滴定治療。

腎臟既是重癥病人的常見受損器官，也是休克低灌注，膿毒血癥乃至感染性休克時全身受累的前哨器官。因此在重癥病人中，監(jiān)測腎臟灌注的變化不僅有助于評定腎臟本身的灌注，尚有助于評定整體的器官灌注狀態(tài)，腎臟超聲除了發(fā)現(xiàn)腎臟腫大以外，還能夠發(fā)現(xiàn)腎動脈的阻力指數(shù)增加，據(jù)此能夠評定腎臟損傷的嚴(yán)重程度。研究證明，這種變化在損傷的發(fā)生期和恢復(fù)期均早于肌酐的變化，較肌酐更為敏感。

應(yīng)用超聲造影技術(shù)能夠使得血管構(gòu)造顯影，運(yùn)用特殊的影像模式或軟件能夠監(jiān)測毛細(xì)血管水平的微循環(huán)狀況，從而使得超聲的監(jiān)測能夠涵蓋微血管及微循環(huán)水平，對腎臟、心肌、肝臟等器官的血流狀況進(jìn)行定量分析。

心肌本身也是重癥患者經(jīng)常受累的器官之一。心肌的超聲造影不僅能夠觀察心肌的灌注，監(jiān)測心肌在重癥發(fā)生發(fā)展過程中對應(yīng)的變化，尚有助于鑒別心肌缺血與心肌頓抑，而有關(guān)膿毒癥時心肌灌注變化的超聲造影研究非常含有吸引力。

近年來超聲造影劑穩(wěn)定而安全，涉及對于重癥病人，但對于重癥病人涉及腎臟灌注在內(nèi)的器官灌注監(jiān)測仍然停留在科研水平，期待將來成為抱負(fù)的床旁全方位監(jiān)測腎臟器官灌注的工具。

4.重癥超聲的流程化進(jìn)程

由于超聲含有能夠同時評定多個器官的特點(diǎn)，越來越多的學(xué)者開始著眼于將重癥超聲的監(jiān)測評定與疾病的臨床特點(diǎn)相結(jié)合，制訂出諸多以重癥超聲為基礎(chǔ)的流程化方案。針對心跳驟?；颊叩腇EEL（Focused

echocardiographic

evaluation

in

life

support）方案能夠快速有效的判斷心跳驟停的因素并變化治療方向。而針對休克的評定與治療，RUSH（Rapid

Ultrasound

in

Shock）方案，F(xiàn)ALLS（the

fluid

administration

limited

by

lung

sonography

protocol）方案以及針對創(chuàng)傷患者的BEAT（Bedside

Echocardiographic

Assessment

in

Trauma）方案能夠有效的對于休克類型的判斷以及治療的方向與程度提供有力的信息。另外，評定創(chuàng)傷患者腹腔出血的FAST（Focused

Assessment

with

Sonography

in

Trauma）方案，呼吸困難評定的BLUE（Bedside

Lung

Ultrasound

in

Emergency）方案均能快速有效地為診療提供信息，指導(dǎo)下一步治療。這些流程與方案充足體現(xiàn)了重癥超聲全方位覆蓋的特點(diǎn)，將心臟超聲，肺部超聲，腎臟超聲等等手段進(jìn)行了有機(jī)整合，使得重癥超聲在臨床上的應(yīng)用更加方便快捷。另外，流程化的發(fā)展也有助于重癥超聲的培訓(xùn)與推廣，是將來繼續(xù)推動的方向。但是現(xiàn)在的流程眾多，如何對其進(jìn)行優(yōu)化，從中篩選出操作簡樸，依從性高的流程仍然是重癥超聲流程化進(jìn)一步發(fā)展所需解決的問題。

5

重癥病人救治的可視武器

重癥病人的救治里離不開更多的有創(chuàng)操作，其中含有典范色彩的就是血管導(dǎo)管的置入和氣管插管與氣切。中心靜脈和外周靜脈以及動脈導(dǎo)管的置入均可應(yīng)用超聲