顱腦損傷康復診療規(guī)范

顱腦損傷康復診療規(guī)范顱腦損傷康復是指顱腦損傷后患者產(chǎn)生感覺和運動功效障礙、言語功效障礙、吞咽功效障礙、認知功效障礙、心理障礙等后遺癥，通過綜合、協(xié)調(diào)地應用多個方法（物理治療、作業(yè)治療、言語治療、中國傳統(tǒng)治療、康復工程等），消除或減輕病、傷、殘者身心、社會功效障礙，達成和保持生理、感官、智力精神和（或）社會功效上的最佳水平，從而使其借助某種手段，變化其生活，增強自立能力，使病、傷、殘者能重返社會，提高生存質(zhì)量。【臨床重要變現(xiàn)】感覺和運動功效障礙：體現(xiàn)為偏身感覺（淺感覺和深感覺）障礙、一側視野缺失（偏盲）和偏身運動障礙；言語功效障礙：體現(xiàn)為失語、構音障礙等；吞咽功效障礙：變現(xiàn)為患者嗆咳；認知功效障礙：體現(xiàn)為記憶力障礙、注意力障礙、思維能力障礙、失認等；心理障礙：體現(xiàn)為焦慮、抑郁等；其它功效障礙：二便失禁、性功效障礙等。【輔助檢查】（一）普通檢查1.三大常規(guī)檢查。2.常規(guī)血液生化檢查。3.心電圖檢查、腹部B超檢查。4.胸片及有關部位X線檢查。5.梅毒血清學、艾滋病HIV病毒抗體、肝炎標志物測定。（二）選擇性檢查1.頭顱CT、磁共振(MRI)檢查適應征：①入院時需進一步明確診療；②病情發(fā)生變化，有加重跡象時；③合并有腦積水、腫瘤、感染等跡象時；④其它狀況需要進行CT或MRI檢查才干明確診療時。2.腦電圖、腦電地形圖檢查適應征：①需明確癲癇診療時；②需協(xié)助其它顱內(nèi)占位及顱內(nèi)感染診療時；③出現(xiàn)意識障礙時；④需協(xié)助鑒別器質(zhì)性精神障礙或功效性精神障礙時。3.其它神經(jīng)電生理檢查：肌電圖、神經(jīng)傳導速度測定、誘發(fā)電位、強度-時間曲線檢查等。適應征：需明確與否合并周邊神經(jīng)損傷及其嚴重程度，或需理解脊髓功效狀況時。4.經(jīng)顱多普勒（TCD）檢查適應征：需理解與否有顱內(nèi)血管狹窄、閉塞、畸形、硬化、動脈瘤、血液供應狀況時及顱內(nèi)壓增高的探測等。5.心、肺功效檢查。適應征：疑有心、肺功效減退，需理解患者運動負荷狀況，以指導制訂合理的運動處方。6.腦脊液檢查。適應征：疑有顱內(nèi)感染、顱內(nèi)高/低壓或腦脊液循環(huán)障礙等狀況，需理解腦脊液理化性質(zhì)、觀察顱內(nèi)壓力變化時。特需檢查磁共振腦血管成像（MRA）、數(shù)字減影血管造影（DSA）、單光子發(fā)射計算機斷層掃描（SPECT）、功效性磁共振（fMRI）等特殊貴重查?！驹\療與鑒別診療】入院后5天內(nèi)進行早期評價，住院期間根據(jù)功效變化狀況可進行一次或多次中期評價，出院邁進行末期評價。評價項目以下：1.軀體功效評價Brunnstrom評價、Fugl-Meyer評價（FMA）、肌痙攣評價、關節(jié)活動度（ROM）評價、感覺評價、平衡功效評價、協(xié)調(diào)評價、肢體形態(tài)評價、上肢功效評價、日常生活活動（ADL）評價、疼痛評價、肌力評價、輔助器具適配性評價，可步行者需進行步態(tài)分析。2.精神心理評價存在有關問題者進行認知功效評價（可先用認知篩查、成套認知評價表、知覺障礙篩查表進行評價，然后針對具體狀況進行定向、記憶、注意、思維、失認癥專項評價）、人格評價、情緒評價，存在行為障礙者進行專門行為障礙評價。3.言語、吞咽功效評價首先進行失語癥和構音障礙篩查，對存在或可疑存在失語癥或構音障礙者需進一步進行失語癥原則檢查和構音障礙檢查，部分患者需進行吞咽障礙評價、肺活量檢查。4.社會心理及生活質(zhì)量評價5.康復效果的評定療效的成果鑒定是指末次評定與初次評定分值之差，原則以下：顯效：分值差≥8；有效：分值差在1～7分之間；無效：分值差為0。通過以上評價辦法可明確患者存在的功效障礙?！局委煛恐委熢瓌t通過綜合、協(xié)調(diào)地應用多個方法（物理治療、作業(yè)治療、言語治療、中國傳統(tǒng)治療、康復工程），消除或減輕病、傷、殘者身心、社會功效障礙，達成和保持生理、感官、智力精神和（或）社會功效上的最佳水平，從而使其借助某種手段，變化其生活，增強自立能力，使病、傷、殘者能重返社會，提高生存質(zhì)量。治療辦法一.臨床常規(guī)治療1.延續(xù)性臨床治療：調(diào)節(jié)血壓、顱壓，改善腦供血、腦神經(jīng)營養(yǎng)及對癥支持治療等。2.改善精神、言語、認知、吞咽、運動、膀胱和腸道功效障礙的藥品治療和有關臨床技術的應用。3.高壓氧治療（受傷時間在兩年以內(nèi)者可酌情選用）。4.中醫(yī)中藥治療。二.常見并發(fā)癥的解決1.腦水腫、腦積水：按臨床常規(guī)藥品、穿刺放液等治療。2腦外傷后綜合征：除行心理、行為等治療外，適宜應用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等對癥藥品。3.繼發(fā)性癲癇：各類抗癲癇藥品的選用。4.低顱壓綜合征：補液、吸氧、鞘內(nèi)注射、縮血管藥品、激素應用等。5.痙攣：去除誘因；各類抗痙攣口服藥、神經(jīng)阻滯、矯形器應用或手術治療。6.精神障礙：精神藥品使用等。7.壓瘡：體位解決、換藥，必要時手術治療。8.深靜脈血栓：溶栓、抗凝藥品應用等。9.肩痛、肩關節(jié)半脫位、肩手綜合征：消炎鎮(zhèn)痛藥品，矯形器佩帶等。10.感染：涉及呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等感染的防治。11.多個影響功效的畸形矯正、整形修復和防治。12.其它合并癥：如眩暈、視力障礙等的解決。上述并發(fā)癥,根據(jù)需要請?？茣\治療,必要時轉院行專科診療。三.?？浦委煟ㄒ唬┪锢碇委?.運動治療早期重要進行床上良肢位擺放、翻身訓練、呼吸訓練、關節(jié)活動度訓練（被動活動、牽伸等）、坐位平衡練、轉移訓練、血管舒縮訓練等?；謴推诶^續(xù)進行關節(jié)主、被動運動、牽伸訓練、呼吸訓練、體位變換訓練等，并進行患側肢體的運動控制訓練，以及多個體位間的變換及轉移訓練，同時進行站立床治療及坐、跪、站立位的平衡訓練和步行訓練等。后期在繼續(xù)加強前期治療基礎上，根據(jù)患者運動控制能力、肌力平衡功效等狀況，循序漸進進行減重步行、輔助步行、獨立步行及步態(tài)訓練等。2.物理因子治療根據(jù)功效狀況選用短波療法、超短波療法、傳導熱療法、超聲波療法、電磁波治療、神經(jīng)肌肉電刺激(NMES)、痙攣肌電刺激、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(TENS)、功效性電刺激(FES)、肌電生物反饋療法等。3.水療根據(jù)患者具體狀況可進行水中運動治療等。（二）作業(yè)治療1.對有認知障礙者根據(jù)認知評價成果進行定向、記憶、注意、思維、計算等訓練，嚴重病例早期可進行多個感覺刺激和提供豐富的環(huán)境以提高認知功效，有條件的單位可使用電腦輔助認知訓練。2.知覺障礙治療：對存在知覺障礙者進行對應的失認癥訓練和（或）失用癥訓練，訓練內(nèi)容根據(jù)知覺評價成果可選擇視掃描、顏色、圖形、圖像識別、空間構造、位臵關系訓練等等，提供必要的輔助訓練標記或器具，并結合實際生活和工作場景進行訓練。3.日常生活活動（ADL）訓練：早期可在床邊進行平衡、進食、穿衣、轉移等訓練，狀況允許可到ADL訓練室進行訓練，內(nèi)容涉及平衡、進食、穿衣、轉移、步行、入廁、洗澡、個人衛(wèi)生等方面，并在患者實際生活環(huán)境中或盡量模擬真實生活環(huán)境進行訓練。4.上肢功效訓練：通過有選擇的作業(yè)活動來提高運動控制能力、維持和改善上肢關節(jié)活動度（ROM）、減少肌張力、減輕疼痛、提高手靈活性和實用功效。5.功效訓練指導：涉及日常生活活動指導，輔助器具使用訓練和指導，并對有需要的患者進行環(huán)境改造指導和環(huán)境適應訓練。（三）語言治療對有構音障礙者進行構音訓練、發(fā)音訓練、交流能力訓練等，對存在失語癥的患者需進行聽、說、讀、寫、計算、交流能力等內(nèi)容的語言訓練等，部分患者需進行攝食-吞咽訓練，存在言語失用者進行針對性訓練。（四）中醫(yī)康復治療1.針刺治療：以調(diào)疏肝解痙為原則，取穴以陽經(jīng)為主，陰經(jīng)為輔，并辨證加減。2.推拿治療：以疏通經(jīng)絡、調(diào)補脾腎為原則，選穴參考針刺穴位，手法施以滾法、按法、揉法、一指禪推法等。3.其它治療：電針、艾灸、頭皮針、穴位注射、中藥治療等。（五）輔助技術早期或嚴重病例需配備普通輪椅，大部分患者需配備踝足矯形器（AFO），部分患者步行時需借助四腳仗或手仗，部分患者需配備必要的生活自助具（如修飾自助具、進食自助具等）。防止或治療肩關節(jié)半脫位可使用肩托，部分患者需使用手功效位矯形器或抗痙攣矯形器。（六）康復護理規(guī)范1.康復護理評定：涉及皮膚狀況、壓瘡發(fā)生危險因素、意外傷害危險因素、二便功效及對傷病知識掌握程度的評價。2.康復護理（1）體位護理：良肢位擺放、體位變換、體位轉移等。（2）膀胱與腸道功效訓練，二便管理。（3）康復延伸治療：根據(jù)康復治療師的意見，監(jiān)督和指導患者在病房進行關節(jié)活動度（ROM）、日常生活活動（ADL）、吞咽、語言交流等延續(xù)性訓練。（4）并發(fā)癥的防止及護理：防止繼發(fā)性損傷的護理（如摔傷、燙傷等），各類感染的防止護理，防壓瘡護理，防止深靜脈血栓、關節(jié)攣縮及廢用綜合征的護理，腦室腹腔引流管阻塞的防治護理及癲癇發(fā)作的救治與護理。3.心理護理、家庭康復及社區(qū)康復護理指導。（八）職業(yè)康復規(guī)范1.職業(yè)康復評價常規(guī)進行功效性能力評定，輕、中度顱腦損傷需進行工傷職工職業(yè)調(diào)查、就業(yè)意愿評定、工作需求分析、主動用力一致性評定、工作模擬評定、現(xiàn)場工作分析評定等。2.職業(yè)康復（1）職業(yè)咨詢：通過測試、咨詢、診療、規(guī)劃等方式，運用科學的測評工具，提供全方面的信息、方略與辦法，引導工傷職工客觀地認識自己，理解自己的發(fā)展?jié)撃堋⒙殬I(yè)愛好、個人性格，調(diào)適自己的職業(yè)狀態(tài)，選擇適合自己的職業(yè)發(fā)展方向。（2）就業(yè)選配：輕度和部分中度顱腦損傷患者有就業(yè)傾向，可根據(jù)其殘疾程度、認知功效、軀體功效、愛好、學歷、技能水平、工作經(jīng)驗等選配適宜的工作。（3）技能培訓：輕度和部分中度顱腦損傷患者可根據(jù)其認知