【醫(yī)學】抑郁幻燈課件

PUMCH【醫(yī)學】抑郁幻燈中國精神障礙疾病負擔（DALY/%）

[WHO、世界銀行和哈佛大學聯(lián)合研究：全球疾病負擔]病種199019982020所有精神障礙14.215.115.5(單相)抑郁癥6.25.97.3雙相情感障礙1.81.91.9精神分裂癥1.31.31.2強迫癥1.11.31.2癡呆0.70.81.3酒依賴0.70.80.7驚恐障礙0.50.60.6自殺/自傷3.94.24.7DALY:傷殘調整生命年；疾病造成的過早死亡；疾病造成有效生命期的縮短

3【醫(yī)學】抑郁幻燈各類疾病和外傷占總的疾病負擔的比例

中國1990年的預測和2020年的推測

1990年的預測％2020年的推測％一，傳染病、產科、圍產期疾病和24.24.3

營養(yǎng)狀況二，非傳染性疾病58.279.3

神經精神病14.215.4

心血管疾病11.016.3

呼吸道疾病10.716.3

惡性贅生物8.718.7

消化道疾病4.93.5三,創(chuàng)傷17.616.4

意外事故12.911.0

（摘自TheGlobalBurdenofDisease,WHO,1996)4【醫(yī)學】抑郁幻燈中國疾病負擔的轉變

1990年的預測和2020年的推測19902020級別病因總負擔的比例級別病因總負擔的比例

1慢性肺梗阻8.51慢性肺梗阻14.52抑郁癥6.22腦血管疾病8.23下呼吸道感染5.73抑郁癥7.34腦血管疾病5.24車禍4.85自傷3.95缺血性心臓病4.76缺鐵性貧血3.26自傷4.57缺血性心臓病2.97肝癌4.28跌傷2.28胃癌3.79溺水2.19肺癌3.410車禍2.110食管癌2.0(按DALY的損失計算，所有占疾病負擔2％以上的病因）5【醫(yī)學】抑郁幻燈抑郁障礙的一般情況WHO報告：全世界50億人口中有1.5億情感障礙情感障礙：澳大利亞(1995)抑郁患病率

13.20‰，焦慮

7.50‰韓國

31-55‰香港

24-52‰上海576例內科病人中符合重性抑郁4%PUMCH6【醫(yī)學】抑郁幻燈綜合醫(yī)院中抑郁狀態(tài)病人的發(fā)生率有多高?7【醫(yī)學】抑郁幻燈抑郁癥已成為綜合性醫(yī)院的常見病

門診病人

9~20%

住院病人

22~33%(WPA/PTD,1997)PUMCH8【醫(yī)學】抑郁幻燈抑郁障礙的特點社會功能降低：正常人97(100正常)，高血壓96，糖尿病90，冠心病84，抑郁癥82復發(fā)率高：不復發(fā)22%，復發(fā)1次31%，復發(fā)2次20%，復發(fā)

3次8%，復發(fā)4次19%死亡率高:抑郁癥存活27%，自殺8%，因疾病死亡65%

對照組存活66%，自殺0%，因疾病死亡34%9【醫(yī)學】抑郁幻燈為什么要重視綜合醫(yī)院中抑郁狀態(tài)的病人？10【醫(yī)學】抑郁幻燈抑郁癥病人由精神科醫(yī)生診治的

比例相當低比例(%)<5美國 英國 其它國家(WPA/PTD,1997)2010PUMCH11【醫(yī)學】抑郁幻燈綜合醫(yī)院中抑郁的確診率WHO調查15個國家和地區(qū)，心理障礙患病率24%，全科醫(yī)師平均識別率48.9%

上海576例統(tǒng)計，心理障礙在內科門診患病率為9.7%，重性抑郁占4%，內科醫(yī)師識別率15.9%PUMCH12【醫(yī)學】抑郁幻燈內科住院病人中情感障礙頻度血液、內分泌科44.7% 神內科37.5%

心血管科34.5% 消化科30.4%

(上海鐵道醫(yī)學院統(tǒng)計)用Hamilton焦慮和抑郁量表測查內科門診95例病人

焦慮癥狀22.7% 抑郁癥狀17.34%

正常人

3%5.10%

(上海中山醫(yī)院統(tǒng)計)PUMCH13【醫(yī)學】抑郁幻燈CCMD-3抑郁發(fā)作的診斷標準一、癥狀標準，以心境低落為主,并至少有下列四項：1. 興趣喪失，無愉快感2. 精力減退或疲乏感3. 精神運動性遲滯或激越4. 自我評價過低，自責，或有內疚感，5. 聯(lián)想困難，或自覺思考能力顯著下降PUMCH14【醫(yī)學】抑郁幻燈抑郁發(fā)作診斷標準(續(xù))6. 反復出現(xiàn)想死的念頭，或有自殺,自傷行為7. 睡眠障礙，如失眠，早醒，或睡眠過多8. 食欲降低或體重明顯減輕9. 性欲減退二、嚴重標準：社會功能受損，給本人造成痛苦或不良后果PUMCH15【醫(yī)學】抑郁幻燈PUMCH病程標準：1。符合癥狀標準和嚴重標準至少已持續(xù)2周。2。可存在某些分裂性癥狀，但不符合分裂癥的診斷。若同時符合分裂癥的癥狀標準，在分裂癥狀緩解后，滿足抑郁發(fā)作標準至少2周。16【醫(yī)學】抑郁幻燈綜合醫(yī)院中抑郁狀態(tài)的表現(xiàn)多種多樣！17【醫(yī)學】抑郁幻燈心內科心臟神經官能癥患者相當一部分是抑郁癥的表現(xiàn)，還有一些屬于急性焦慮發(fā)作，精神科稱為驚恐障礙(Panicdisorder)。表現(xiàn)形式和心絞痛很像，但?？茩z查并未發(fā)現(xiàn)器質性病變。PUMCH18【醫(yī)學】抑郁幻燈心臟病100例男性心肌梗死患者有1/3發(fā)生抑郁反應，一年后隨訪，19例患重癥抑郁。171例CCU患者(心梗)45%符合抑郁標準，3-4月后隨訪，33%患者仍符合抑郁標準。PUMCH19【醫(yī)學】抑郁幻燈消化內科不少胃動力障礙，神經性厭食患者實際上有抑郁狀態(tài)引起，盡管消化內科檢查未發(fā)現(xiàn)嚴重的器質性病變，病人還是表現(xiàn)為消化系統(tǒng)癥狀，且用藥治療效果欠佳。PUMCH20【醫(yī)學】抑郁幻燈呼吸內科高通氣綜合征(Hyperventilation)臨床上很像急性焦慮發(fā)作。抑郁狀態(tài)病人相當一部分也有高通氣綜合征的表現(xiàn)。PUMCH21【醫(yī)學】抑郁幻燈癌癥20%-45%癌癥患者在病程的不同階段發(fā)生重度抑郁和/或廣泛性焦慮障礙。PUMCH22【醫(yī)學】抑郁幻燈類風濕性關節(jié)炎80例確診為類風濕性關節(jié)炎患者，20%有抑郁或焦慮狀態(tài)，應當治療。31例確診為類風濕性關節(jié)炎患者，抑郁的患病率為3%，但終身患病率高達42%。PUMCH23【醫(yī)學】抑郁幻燈內分泌科不少內分泌科障礙患者有抑郁癥狀，甲低、Addison病、Sheehan病，患者約30-50%有抑郁表現(xiàn)。甲亢、Cushing病、糖尿病患者也有20-40%的抑郁表現(xiàn)。PUMCH24【醫(yī)學】抑郁幻燈神經科常和神經衰弱相混淆，我們針對1238例被各科醫(yī)師診斷為“神經衰弱”的病例進行分析，發(fā)現(xiàn)954例符合抑郁狀態(tài)，占77.1%。PUMCH25【醫(yī)學】抑郁幻燈神經系統(tǒng)疾病腦血管病后遺癥患者易患重癥抑郁(26%)和輕性抑郁(24%)。六個月后隨訪，比例升到34%和26%。未經治療的抑郁可持續(xù)半年。帕金森病患者有2/5(40%)患者抑郁狀態(tài)。PUMCH26【醫(yī)學】抑郁幻燈抑郁狀態(tài)與內科疾病的關系抑郁狀態(tài)患者會夸大內科疾病的軀體癥狀，明顯降低其社會功能，患者把抑郁表現(xiàn)歸諸為內科疾病，使醫(yī)師懷疑內科病惡化，導致過多的不必要的檢查和用藥。降低患者對治療的依從性。引起內科疾病的惡化或失調。PUMCH27【醫(yī)學】抑郁幻燈婦產科更年期抑郁是特殊的抑郁表現(xiàn)形式，患者兼有抑郁和焦慮，精神運動性抑制不明顯。雌激素補充治療不能改善抑郁癥狀，應加服抗抑郁藥。PUMCH28【醫(yī)學】抑郁幻燈軀體疾病伴發(fā)抑郁癥的

比率相當高腦血管意外

20-40% 腎病透析

18-53%帕金森病

40% 糖尿病

33%冠心病

40% 外科手術后

22-32%心肌梗塞

45% 老年癡呆

30-35%高血壓

20% 肺氣腫

20-40%惡性腫瘤

22-24% 腸易激綜合征

50%(WPA/PTD,1997)PUMCH29【醫(yī)學】抑郁幻燈隱匿性抑郁癥的概念睡眠障礙，生活力喪失胃納失常，便秘體重減輕，頭痛痛性癥狀(頸、脊柱、肌肉)胃腸癥狀和/或心臟癥狀

抑郁情緒思維遲鈍焦慮情緒精神心理癥狀精神運動遲滯軀體癥狀PUMCH30【醫(yī)學】抑郁幻燈患抑郁癥病人中

軀體癥狀的發(fā)病率

(以百分比表示)睡眠障礙

98%疲乏

83%喉頭或胸部縮窄感

75%胃納失常

71%便秘

67%體重減輕

63%頭痛

42%痛性癥狀：頸或脊柱

42%胃腸癥狀

36%心血管癥狀

25%PUMCH31【醫(yī)學】抑郁幻燈抑郁癥狀漏診原因1.羞恥感，覺得精神病不光彩，沒面子。2.隱匿性抑郁，病人不知道心境低落是一種癥狀，不主動訴述。3.軀體化，癥狀以軀體不適為主，常羅列一大堆，使醫(yī)師難以考慮精神心理疾患。4.單一疾病診斷原則，一病到底，非此即彼。5。綜合醫(yī)院的醫(yī)師對抑郁狀態(tài)的診斷不熟悉。PUMCH32【醫(yī)學】抑郁幻燈如何發(fā)現(xiàn)抑郁狀態(tài)的病人？33【醫(yī)學】抑郁幻燈診斷抑郁狀態(tài)的思路三少：

即思維遲鈍、情感低落和行為減少六無：

即無趣、無助、無能、無力、無望和無價值PUMCH34【醫(yī)學】抑郁幻燈診斷抑郁狀態(tài)的方法臨床病史：注重交談技巧。重點詢問下列問題：1.睡眠情況，凌晨早醒是抑郁的突出癥狀。2.心境，有無沮喪、壓抑、失望，

對什么事情都沒有興趣，包括嗜好。3.自殺傾向。PUMCH35【醫(yī)學】抑郁幻燈常用作評估嚴重度的量表SDS.SASHAMD.HAMAHAD-D.HAD-APUMCH36【醫(yī)學】抑郁幻燈抑郁癥的發(fā)病機制遺傳學說家

系

調

查:先證者親屬患病的機率高于一般人群10-30倍 。

一級親屬終生患病危險率約15-20%雙生子研究:同病率MZ72%，DZ14%寄養(yǎng)子研究：寄養(yǎng)子親生父母患病率高于寄養(yǎng)父母(4:1)遺

傳

方

式: 單基因常顯、性鍵顯性、多基因遺傳易患基因，

11染色體短臂PUMCH37【醫(yī)學】抑郁幻燈抑郁狀態(tài)的發(fā)病機制(續(xù)一)生化學說單胺類神經遞質失調：

主要有5-HTˉ、NEˉ、ACH-、GABAˉ受體假說：

NE/5-HT受體敏感性增高(超敏)第二信使平衡失調：

cAMP傳遞NE信息、PI傳遞Ach信息，

如cAMP機能減退、NEˉ，引起抑郁PUMCH38【醫(yī)學】抑郁幻燈抑郁狀態(tài)的發(fā)病機制(續(xù)二)神經內分泌學說HPA軸功能障礙

抑郁病人血漿皮質醇含量高，尿皮質醇排泄多，可作地塞米松抑制試驗(DST)證實HPT軸功能障礙

抑郁病人TSH對TRH的反應遲鈍(40-50%)

神經內分泌異常的定位在下丘腦PUMCH39【醫(yī)學】抑郁幻燈中國抑郁癥病人接受治療的

比例相當低0102030405060慢性 腦血 缺血性 風濕性 肝癌 胃癌 肺癌 抑郁癥阻塞性 管壁 心臟病 心臟病 肺病 接受治療的比例(%)(WHO.1996)50 50 50 5030 30 305PUMCH40【醫(yī)學】抑郁幻燈怎么治療抑郁狀態(tài)的病人？41【醫(yī)學】抑郁幻燈抑郁狀態(tài)的治療軀

體

治

療：

針對軀體疾病合并抑郁狀態(tài)，如卒中后、慢性肝炎、結核等心

理

治

療：

在抑郁早期、恢復期用藥

物

治

療：

目前應用最廣泛電休克治療：

難治療性抑郁仍用PUMCH42【醫(yī)學】抑郁幻燈抑郁狀態(tài)的藥物治療單胺氧化酶抑制劑，如異丙肼、超苯環(huán)丙胺三環(huán)類抗抑郁劑，如多慮平、阿米替林雜環(huán)類抗抑郁劑，如麥普替林選擇性五羥色胺重攝取抑制劑，如氟西汀其它，如萬拉法新、達體朗PUMCH43【醫(yī)學】抑郁幻燈抑郁狀態(tài)的藥物治療(續(xù)一)單胺氧化酶抑制劑(MAOI)抑制單胺氧化酶

活性，使單胺物質降解減少，突觸間隙內遞質濃度升高發(fā)揮治療作用現(xiàn)有MAOI-A和MAOI-B兩種，嗎氯貝胺(moclobemide)屬前者，丙炔苯柄胺(deprenyl)屬后者，但大多數為非選擇性。應用時要注意高血壓危象。PUMCH44【醫(yī)學】抑郁幻燈三環(huán)類抗抑郁劑(tricycliccompound)阻止單胺類物質從突觸前膜重攝取，使突觸間隙中單胺類物質濃度增加發(fā)揮治療作用以多慮平、阿米替林、丙咪嗪、氯丙咪嗪為代表。應用時要注意心血管副作用抑郁狀態(tài)的藥物治療(續(xù)二)PUMCH45【醫(yī)學】抑郁幻燈雜環(huán)類抗抑郁劑作用機制同三環(huán)類，但對單胺類物質有選擇性的阻止重攝取作用麥普替林選擇性抑制NE重攝??；米安舍林抑制突觸前a2自調受體，都有抗抑郁作用抑郁狀態(tài)的藥物治療(續(xù)三)PUMCH46【醫(yī)學】抑郁幻燈選擇性5羥色胺重攝取抑郁劑(selectiveserotoninreuptakeinhibitiorsSSRI)選擇性地阻止5-HT在突觸前膜重攝取，使5-HT在突觸間隙中濃度升高而發(fā)揮治療作用現(xiàn)有五種SSRI，分別為氟西汀(百優(yōu)解)、帕羅西汀(賽樂特)、舍曲林(郁樂復)、氟伏沙明(路復克)和西酞普蘭抑郁狀態(tài)的藥物治療(續(xù)四)PUMCH47【醫(yī)學】抑郁幻燈SSRI可能的作用機制SSRI→樹突上5HT受體結合→軸突內5HT水平↑,SSRI阻斷重攝取泵，使突觸間隙中5HT濃度↑→由于5HT↑，突觸后膜上5HT受體下調→使5HT在突觸間隙內濃度更高。48【醫(yī)學】抑郁幻燈口服吸收好，6-8小時達峰值，達穩(wěn)態(tài)血濃度約30天，清除半衰期7-15天，排泄慢，蛋白結合率高(>95%)。藥代動力學為非線性，多次用藥后半衰期明顯延長，老年人和肝病用藥半衰期也延長，用藥時宜減量。氟西汀介紹PUMCH49【醫(yī)學】抑郁幻燈氟西汀介紹(續(xù)一)療效：對抑郁狀態(tài)的有效率約70%，各種SSRI大致相似安全性和耐受性:應用過量無明顯心率異常、血壓變化、抽搐、昏迷、呼吸抑制。至1995年9月，在2000萬例用過氟西汀的患者中，僅有一例單獨服用該藥(約1200－2000mg)致死。

Borys曾報道234例服用氟西汀過量者(最高達1500mg)，均未出現(xiàn)嚴重后果。PUMCH50【醫(yī)學】抑郁幻燈氟西汀介紹(續(xù)二)主要副反應：胃腸道不適、激動、失眠、頭痛帕羅西汀的副反應為性功能障礙、尿頻、疲乏、眩暈、出汗等舍曲林的副反應為腹瀉、口干、震顫、失眠等PUMCH51【醫(yī)學】抑郁幻燈氟西汀介紹(續(xù)三)氟西汀的特點是STEPS：S(Safety)：

安全性高，副反應小T(Tolerability)：

耐受性好，依從性好E(Efficacy)：

療效在70%左右P(Payment)：

費用較貴，氟西汀12元一片S(Simplicity)：

簡單，內科醫(yī)師用藥一天一次PUMCH52【醫(yī)學】抑郁幻燈氟西汀?

停藥反應發(fā)生于治療停止1-10日內病人通常已接受治療數周持續(xù)數日至數周癥狀：

?

流感樣

?

睡眠紊亂

?

頭暈

?

震顫

?

出汗

?

意識模糊

?

惡心、胃腸道

?

困倦

?

激越

?

疲勞PUMCH53【醫(yī)學】抑郁幻燈萬拉法新

——作用機理強效抑制5-HT和NE再攝取溫和的DA再攝取抑制作用代謝產物O-去甲基萬拉法新具有藥理活性PUMCH54【醫(yī)學】抑郁幻燈萬拉法新

——藥效學

國外臨床驗證報告與丙咪嗪對照

觀察224例重癥抑郁門診病人，用丙咪嗪和安慰劑為對照，進行6周研究。結果顯示：

萬拉法新治療組的癥狀改善顯著優(yōu)于安慰劑組(P≤0.05)

丙咪嗪組與安慰劑組無差異

萬拉法新組HAM-D減分率也顯著優(yōu)于丙咪嗪組JClinPsychiatry55:3,March1994PUMCH55【醫(yī)學】抑郁幻燈治療廣泛性焦慮癥

---與丁螺環(huán)酮的對照研究HAM-A焦慮心境分PUMCH56【醫(yī)學】抑郁幻燈萬拉法新

----副作用丙咪嗪對照InternationalClinicalPsychopharmacology(1995).10Supplement2,15-2057【醫(yī)學】抑郁幻燈總結新型抗抑郁藥抑制細胞色素--P450P4502D63A4舍曲林+~++—帕羅西丁+++—氟西丁+++++~++氟伏草胺—++西肽普蘭+萬拉法新——相比SSRIs，萬拉法新對細胞色素P-450酶無抑制作用，所以藥物相互作用