內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)

內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR）是在息肉電切術(shù)和黏膜注射術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種新的治療手段,具體操作是通過黏膜下注射腎上腺素或生理鹽水使得病變組織抬高,使粘膜層與肌層分離，然后行高頻電刀切除。利用此項(xiàng)技術(shù)可完整切除病變組織，減少出血、穿孔并發(fā)癥的發(fā)生，除了能夠獲得完整標(biāo)本作病理檢查進(jìn)行確診外,還擴(kuò)大了以往內(nèi)鏡下切除病變的適應(yīng)癥。第1頁，共31頁。EMR的發(fā)展史EMR方法由德國的Deyhle于1973年首次在文獻(xiàn)上發(fā)表。1984年，由多田等以“剝脫活檢”的方式，主要針對(duì)胃的病變正式應(yīng)用于臨床。1985年工藤等把EMR方法應(yīng)用于大腸病變。近10年來,EMR技術(shù)在不斷創(chuàng)新,應(yīng)用范圍也在擴(kuò)大。第2頁，共31頁。EMR適應(yīng)癥關(guān)于EMR的適應(yīng)證,目前公認(rèn)的包括:良性病變、黏膜內(nèi)癌、直徑<20mm的sm1癌。對(duì)sm2癌或浸潤更深的癌變,由于病變殘留及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移幾率大,尚需追加外科手術(shù)。第3頁，共31頁。EMR適應(yīng)癥日本胃癌學(xué)會(huì)編寫的《胃癌治療指南》2004年4月版規(guī)定EMR治療胃癌適應(yīng)癥為：（1）病理類型為分化型腺癌（2）內(nèi)鏡下判斷癌細(xì)胞的浸潤深度限于粘膜層（3）病灶小于2cm（4）病變局部不合并潰瘍第4頁，共31頁。食管EMR適應(yīng)癥食管EMR的絕對(duì)適應(yīng)證分化良好或中分化的早期食管癌，無靜脈和淋巴浸潤，并具備以下條件：（1）浸潤深度為m1～m2；（2）病變大小<3cm；（3）侵及食管全周的范圍是1/3～2/3周；（4）病變個(gè)數(shù)為1個(gè)～3個(gè)。EMR的相對(duì)適應(yīng)證分化良好或中分化的早期食管癌，無靜脈和淋巴浸潤，并具備以下條件：（1）浸潤深度為m3～sm1；（2）病變大小為3～5cm；（3）侵及食管全周的范圍是3/4周～全周；（4）病變個(gè)數(shù)為4～5個(gè)。第5頁，共31頁。胃EMR適應(yīng)證胃EMR的絕對(duì)適應(yīng)證：分化良好或中分化的胃腺癌和/或乳頭癌，無靜脈和淋巴浸潤，并具備以下條件之一：（1）局限于黏膜層，IIa病變，直徑小于2cm；（2）局限于黏膜層，IIb和IIc病變，直徑小于1cm，胃鏡和/或病理確定無潰瘍或潰瘍瘢痕。EMR的相對(duì)適應(yīng)證：分化良好或中分化的胃腺癌和/或乳頭癌，無靜脈和淋巴浸潤，并具備以下條件之一：（1）直徑超過2cm的無潰瘍及瘢痕形成的局限于黏膜層的病變；（2）直徑小于3cm的有潰瘍或瘢痕形成局限于黏膜層的病變；（3）直徑小于3cm的局限于黏膜下淺層(sm1)的病變；（4）彌漫型分化差的直徑小于2cm的無潰瘍及瘢痕形成的局限于黏膜層的病變。此種情況尚需進(jìn)一步的研究證據(jù)支持。第6頁，共31頁。大腸EMR適應(yīng)證結(jié)腸EMR的絕對(duì)適應(yīng)證：分化良好或中分化的腺癌，局限于m層，無靜脈和淋巴浸潤，大小2cm以內(nèi)；小于2cm的各型LST。EMR的相對(duì)適應(yīng)證：分化良好或中分化的腺癌，局限于m～sm1層，無靜脈和淋巴浸潤，大小2cm以內(nèi)；2cm以上的顆粒均一型LST-G；2～4cm的混合結(jié)節(jié)型LST-G。第7頁，共31頁。EMR術(shù)前評(píng)估放大內(nèi)鏡染色內(nèi)鏡超聲內(nèi)鏡病理第8頁，共31頁。超聲內(nèi)鏡的應(yīng)用術(shù)前采用EUS檢查可以較準(zhǔn)確地判斷病變的浸潤層次及范圍。病變存在的部位與形態(tài)，以及粘膜下的淋巴濾泡和纖維組織增生等因素都可以影響EUS診斷的準(zhǔn)確性僅用EUS作為病變浸潤深度診斷的根據(jù)尚缺乏可靠性，事實(shí)上，一些醫(yī)生過度相信超聲內(nèi)鏡而導(dǎo)致過度外科手術(shù)。第9頁，共31頁。1984年，由多田等以“剝脫活檢”的方式，主要針對(duì)胃的病變正式應(yīng)用于臨床。（4）病變局部不合并潰瘍EMR的相對(duì)適應(yīng)證：分化良好或中分化的胃腺癌和/或乳頭癌，無靜脈和淋巴浸潤，并具備以下條件之一：（1）直徑超過2cm的無潰瘍及瘢痕形成的局限于黏膜層的病變；2cm以上的顆粒均一型LST-G；比正常pit小0.（2）內(nèi)鏡下判斷癌細(xì)胞的浸潤深度限于粘膜層病例七乙狀結(jié)腸粘膜內(nèi)癌EMR利用此項(xiàng)技術(shù)可完整切除病變組織，減少出血、穿孔并發(fā)癥的發(fā)生，除了能夠獲得完整標(biāo)本作病理檢查進(jìn)行確診外,還擴(kuò)大了以往內(nèi)鏡下切除病變的適應(yīng)癥。（4）病變個(gè)數(shù)為1個(gè)～3個(gè)。小于2cm的各型LST。病例四結(jié)腸管狀腺瘤EMR關(guān)于EMR的適應(yīng)證,目前公認(rèn)的包括:良性病變、黏膜內(nèi)癌、直徑<20mm的sm1癌。胃EMR的絕對(duì)適應(yīng)證：分化良好或中分化的胃腺癌和/或乳頭癌，無靜脈和淋巴浸潤，并具備以下條件之一：（1）局限于黏膜層，IIa病變，直徑小于2cm；根據(jù)病理組織學(xué)決定是否追加外科手術(shù)EMR治療中最重要的步驟ⅢL 管狀或圓盤狀，大腸黏膜pit分型(工藤，1996年)

類型 特點(diǎn) pit大?。╩m）形態(tài) Ⅰ圓形(正常pit)0.07±0.02 Ⅱ星形或乳頭狀0.09±0.02 第10頁，共31頁。大腸黏膜pit分型(工藤，1996年)

類型 特點(diǎn) pit大小（mm）形態(tài) Ⅲs 管狀或圓盤狀，比正常pit小0.03±0.01ⅢL 管狀或圓盤狀，比正常pit大0.22±0.09 第11頁，共31頁。大腸黏膜pit分型(工藤，1996年)類型 特點(diǎn) pit大小（mm）形態(tài) Ⅳ 溝槽狀，分支狀或腦回樣0.93±0.32 Ⅴ 不規(guī)則或無結(jié)構(gòu)------(缺乏pit結(jié)構(gòu))第12頁，共31頁。超聲內(nèi)鏡與pitpattern比較通過pitpattern可判斷大腸腫瘤的浸潤深度，判斷病變是否適合EMR治療，其準(zhǔn)確率可達(dá)到90%以上。對(duì)于大腸病變，關(guān)于性質(zhì)診斷和浸潤深度診斷，目前，通過放大內(nèi)鏡，即使僅用內(nèi)鏡診斷，也比超聲內(nèi)鏡的診斷有過之而無不及。（《大腸內(nèi)鏡治療》工藤進(jìn)英P72）第13頁，共31頁。大腸檢查中活檢是否必要？工藤認(rèn)為：鑒于大腸腫瘤pitpattern的應(yīng)用，如果活檢只是為了鑒別腫瘤性病變與非腫瘤性病變的話，常規(guī)進(jìn)行放大內(nèi)鏡觀察，基本上沒有必要活檢。在不影響進(jìn)一步治療的情況下，酌情進(jìn)行術(shù)前活檢。第14頁，共31頁。胃粘膜的胃小凹分型Sakaki等將不同形態(tài)的小凹開口分為4種不同的基本類型：A型為點(diǎn)狀；B型為短小棒狀；C型為樹枝、條紋狀；D型為斑片狀或網(wǎng)格狀。目前學(xué)者認(rèn)為E型為絨毛狀；F型為不規(guī)則型。第15頁，共31頁。EMR術(shù)中評(píng)估抬舉征：陽性可以治療陰性為禁忌空氣誘導(dǎo)變形法第16頁，共31頁。EMR的幾種方法注射法EMR透明帽輔助法EMREPMR第17頁，共31頁。粘膜下注射注意事項(xiàng)EMR治療中最重要的步驟注射液種類注射部位注射量注射深度注射角度是否追加注射第18頁，共31頁。標(biāo)準(zhǔn)的注射法EMR操作步驟

選擇注射進(jìn)針點(diǎn)于黏膜下注射生理鹽水使病變隆起用帶鉤的專用圈套器圈取病變

接通高頻電切除病變五爪鉗回收切除標(biāo)本(1）(2）(3)(4)(5)第19頁，共31頁。病例一

結(jié)腸IIa﹢IIc型病變，直徑第20頁，共31頁。病例二結(jié)腸LST第21頁，共31頁。病例三食管平滑肌瘤EMR第22頁，共31頁。病例四結(jié)腸管狀腺瘤EMR第23頁，共31頁。病例五結(jié)腸息肉EMR

第24頁，共31頁。ⅢL 管狀或圓盤狀，類型 特點(diǎn) pit大?。╩m）形態(tài)日本胃癌學(xué)會(huì)編寫的《胃癌治療指南》2004年4月版規(guī)定EMR治療胃癌適應(yīng)癥為：1985年工藤等把EMR方法應(yīng)用于大腸病變。通過pitpattern可判斷大腸腫瘤的浸潤深度，判斷病變是否適合EMR治療，其準(zhǔn)確率可達(dá)到90%以上。類型 特點(diǎn) pit大?。╩m）形態(tài)EMR治療中最重要的步驟2cm以上的顆粒均一型LST-G；（《大腸內(nèi)鏡治療》工藤進(jìn)英P72）通過pitpattern可判斷大腸腫瘤的浸潤深度，判斷病變是否適合EMR治療，其準(zhǔn)確率可達(dá)到90%以上。（2）局限于黏膜層，IIb和IIc病變，直徑小于1cm，胃鏡和/或病理確定無潰瘍或潰瘍瘢痕。結(jié)腸EMR的絕對(duì)適應(yīng)證：分化良好或中分化的腺癌，局限于m層，無靜脈和淋巴浸潤，大小2cm以內(nèi)；病例六直腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤EMR第25頁，共31頁。病例七乙狀結(jié)腸粘膜內(nèi)癌EMR第26頁，共31頁。根據(jù)病理組織學(xué)決定是否追加外科手術(shù)Sm1a癌目前未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例，因此，應(yīng)按m癌處理，不需手術(shù)。侵及sm1c以深的腫瘤，由于有轉(zhuǎn)移的可能，一般需手術(shù)治療。如何對(duì)待sm癌以及做什么樣的追加手術(shù)，這是早期癌的窮追不舍的課題。第27頁，共31頁。EMR并發(fā)癥及其對(duì)策出血：分為即刻出血和延遲出血，

作為施行EMR治療的術(shù)者，無疑必須精通各種止血方法。術(shù)前了解患者凝血功能，血小板計(jì)數(shù)。鈦夾止血是最佳選擇，理由：（1）操作簡便，（2）易行追加處置。經(jīng)EMR及EPMR治療后的斷端切緣采用鈦夾閉合，可預(yù)防延遲出血及促進(jìn)創(chuàng)面愈合，優(yōu)點(diǎn)很多。第28頁，共31頁。EMR并發(fā)癥及其對(duì)策穿孔：謹(jǐn)記以下幾點(diǎn)：（1）確保良好視野，控制內(nèi)鏡（腸鏡需軸保持短縮法）；（2）足夠量的局部注射；（3）根據(jù)收緊圈套器時(shí)的感覺