針刀治療糖尿病

針刀治療糖尿病概述糖尿病(diabetesmellitus)是一組常見的代謝內(nèi)分泌病，分原發(fā)性及繼發(fā)性兩類。前者占絕大多數(shù)，有遺傳傾向，其基本病理生理為絕對或相對胰島素分泌局限性和胰升血糖素活性增高所引發(fā)的代謝紊亂，涉及糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水及電解質(zhì)等，嚴(yán)重時常造成酸堿平衡失常，其特性為高血糖、糖尿、葡萄糖耐量減低及胰島素釋放實驗異常。臨床上特性性的體現(xiàn)為多食、多飲、多尿、煩渴、善饑、消瘦或肥胖、疲乏無力等癥群，久患者常伴發(fā)心腦血管、腎、眼及神經(jīng)等病變。嚴(yán)重病例或應(yīng)激時可發(fā)生酮癥酸中毒、高滲昏迷、乳酸性酸中毒而威脅生命，常易并發(fā)化膿性感染、尿路感染、肺結(jié)核等。自從胰島素及抗菌藥品問世后酮癥及感染已少見，病死率明顯下降。如能及早防治，嚴(yán)格和持久控制高血糖，可明顯減少慢性并發(fā)癥。有關(guān)解剖參見慢性胰腺炎的有關(guān)解剖部分。病因病理糖尿病是由于胰腺的胰島素分泌相對局限性及胰升血糖素分泌過多造成的。全身諸多臟器及組織均可發(fā)生病理變化，但其病變的性質(zhì)和程度很不一致，胰腺的病變有β細(xì)胞的變化，胰島玻璃樣變性，胰島纖維化及胰島的淋巴浸潤，總的變化是糖、脂肪、蛋白質(zhì)的合成代謝減少，分解代謝增加。以上是當(dāng)代醫(yī)學(xué)對該病的認(rèn)識，針刀醫(yī)學(xué)通過數(shù)年的臨床研究和觀察，認(rèn)為本病是由于多個因素引發(fā)的胸椎骨關(guān)節(jié)損傷、軟組織損傷，引發(fā)支配胰腺的植物神經(jīng)功效紊亂，以及支配胰腺的電生理線路的電流量異常，從而造成了糖尿病。臨床體現(xiàn)癥狀和體征糖尿病是1種慢性進(jìn)行性疾患，I型起病可較急，Ⅱ型普通起病徐緩，早期常無癥狀，但重癥及有并發(fā)癥者則癥狀明顯且病程漫長，有時可始終無癥狀，直至腦血管或心臟等嚴(yán)重并發(fā)癥而在臨終前很快才被發(fā)現(xiàn)有糖尿病基礎(chǔ)。各期臨床體現(xiàn)以下：(一)無癥狀期患者絕大多是中年以上Ⅱ型糖尿患者，食欲良好，體態(tài)肥胖，精神體力一如常人，往往因體檢或檢查其它疾病或妊娠檢查時偶然發(fā)現(xiàn)食后有少量糖尿。當(dāng)測定空腹尿糖時常陰性，空腹血糖正?；蛏愿?，但飯后兩小時血糖高峰超出正常，糖耐量實驗往往顯示糖尿病。不少患者可先發(fā)現(xiàn)常見的伴有病或并發(fā)癥如高血壓、動脈硬化、肥胖癥及心血管病、高血脂癥或高脂蛋白血癥，或?qū)野l(fā)化膿性皮膚感染及尿路感染等。而I型患者有時因生長緩慢、體力虛弱、消瘦、或有酮癥而被發(fā)現(xiàn)。(二)癥狀期空腹及餐后血糖均明顯升高者，普通有下列典型癥狀：1．多尿、煩渴、多飲由于糖尿，尿滲入壓升高而腎小管回吸取水減少，尿量常增多?；颊吣蝾l，一日夜可20余次，一日尿總量常在2～3L以上，喝水量及次數(shù)乃增多；當(dāng)胰島素缺少及酮癥酸中毒時，鈉鉀離子回吸取更困難，多尿加重；常使血漿濃縮，影響滲入壓，可釀成高滲性昏迷等嚴(yán)重后果。2．善饑多食患者食欲常亢進(jìn)，易有饑餓感，但有時患者食欲忽然減少，則應(yīng)注意有否感染、發(fā)熱、酸中毒、或已誘發(fā)酮癥等并發(fā)癥。多尿、多飲及多食臨床上常稱“三多癥”。3．疲乏、體重減輕、虛弱由于代謝失常，能量運用減少，氮負(fù)平衡，失水和電解質(zhì)，酮癥時更嚴(yán)重，患者感疲乏無力。特別是幼年及重癥患者消瘦明顯，體重下降可達(dá)數(shù)十斤，勞動力常削弱。久病幼兒生長發(fā)育受克制，身材矮小、臉色萎黃毛發(fā)少光澤，體力多虛弱。但中年以上Ⅱ型輕癥患者常因多食而肥胖。4．皮膚瘙癢多見于女陰部，由于尿糖刺激局部所致。有時并發(fā)白念珠菌等真菌性陰道炎，瘙癢更嚴(yán)重，常伴以白帶等分泌。失水后皮膚干燥亦可發(fā)生全身瘙癢，但較少見。5．其它癥狀有四肢酸痛、麻木、腰痛、性欲減退、陽痿不育、月經(jīng)失調(diào)、便秘、視力障礙等。有時有頑固性腹瀉，每日大便2～3次至5～6次不等，呈稀糊狀，普通屬非炎癥性而為功效性腹瀉，可能與植物神經(jīng)功效紊亂有關(guān)。有時有體位性低血壓、大汗淋漓、大小便失禁等。體征早期輕癥，大多無體征。久患者?？砂l(fā)現(xiàn)因失水、營養(yǎng)障礙、繼發(fā)感染、心血管、神經(jīng)、腎臟、眼部、肌肉、關(guān)節(jié)等并發(fā)癥而出現(xiàn)多個體征。肝臟可腫大，尤多見于I型患者，適宜治療后可恢復(fù)。國內(nèi)病例中呈皮膚黃色瘤及胡蘿卜素血癥者罕見。并發(fā)癥病程較長、控制較差的糖尿病人常伴有多個并發(fā)癥或隨著癥。多個感染顯然屬并發(fā)癥；酮癥酸中毒等可能為本病惡化的嚴(yán)重體現(xiàn)；微血管病變基礎(chǔ)上所致的病理如腎臟病變、眼底病變、神經(jīng)病變等為糖尿病重要的慢性并發(fā)癥，但大血管病變?nèi)鐒用}粥樣硬化及其心、腦、腎等的病變和高血壓等與糖尿病關(guān)系雖親密，也可見于非糖尿患者，則與否為并發(fā)癥，尚需具體分析。（一）心血管病變心血管病變是糖尿病患者最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其基本病理為動脈硬化及微血管病變。糖尿病中的脂代謝紊亂是動脈硬化發(fā)病機(jī)理中的重要因素：微血管的病變的發(fā)病機(jī)理則與血液流變學(xué)變化、微血管基膜增厚，血液粘稠度增高及糖化產(chǎn)物聚積導(dǎo)改組織損傷有關(guān)。糖尿病中的心血管病變涉及心肌病變、心血管自主神經(jīng)病變、高血壓及動脈硬化性心臟病變，統(tǒng)稱為糖尿病心臟病。（二）腎臟病變腎小球硬化癥是和腎小管腎病是糖尿病腎臟病變所特有的病理變化，其它如腎動脈硬化癥及腎臟感染也可見于糖尿病患者中，糖尿病腎病的重要臨床體現(xiàn)為蛋白尿、浮腫、腎功效減退，至晚期則出現(xiàn)腎功衰竭的臨床體現(xiàn)。（三）神經(jīng)病變以周邊神經(jīng)病變?yōu)橹?，患者早期出現(xiàn)雙側(cè)肢體對稱性感覺障礙，出現(xiàn)灼痛、麻木、蟻行感、呈襪套及手套狀分布，后期常伴發(fā)肌張力減低而出現(xiàn)肢行萎軟無力及浮腫。（四）眼病變涉及視網(wǎng)膜變病、白內(nèi)障、青光眼、屈光變化及虹膜睫狀體病變。（五）感染糖尿病患者易伴發(fā)皮膚感染、結(jié)核、泌尿和感染及膽囊炎、牙周炎等多個感染，臨床上應(yīng)引發(fā)足夠的重視，并主動防止。診療根據(jù)診療典型病例有三多癥群提示本病。輕癥無癥狀者診療完全依靠化驗，常在健康檢查或因其它疾病而偶然發(fā)現(xiàn)。不少患者首先發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，然后追溯及本病。但不管有無癥狀或并發(fā)癥，核心在于首先考慮到本病的可能性而進(jìn)行尿、血糖檢查，方可確診。(一)糖尿判斷尿糖檢查成果時應(yīng)注意下面幾個狀況。尿糖測定成果僅供診療參考，而確診糖尿病需依靠血糖測定。1.有少量或微量糖尿，且偶然于飯后出現(xiàn)者應(yīng)進(jìn)行血糖與糖耐量實驗，另外應(yīng)注意鑒別與否為假陽性成果。2.臨床上有糖尿病征象或嫌疑而尿糖重復(fù)陰性時，應(yīng)注意測定空腹及飯后2小時血糖，方便除外腎糖閾升高的狀況。(二)血糖測定血糖的辦法慣用的有3種：靜脈血漿葡萄糖(VPG)，毛細(xì)血管全血葡萄糖(CBG)和靜脈全血葡萄糖(VBG)。其中以前兩者最常采用。以不同辦法測得的成果略有差別。VPG辦法測得的成果較CBG高10％，較VBG高15％左右。分析血糖報告時還須注意除外引發(fā)葡萄糖濃度增高的其它狀況，如注射糖后、多個內(nèi)分泌疾患、腦部病變及應(yīng)激性狀況等。輕癥或早期特別是Ⅱ型患者空腹血糖可正常，不可容易除外，必須作餐后2小時血糖或糖耐量實驗。(三)糖耐量實驗對于空腹血糖正?；蛏云叨加刑悄虻幕颊?，或有糖尿病嫌疑的患者(如有陽性家族史，或重復(fù)早產(chǎn)、死胎、巨嬰、難產(chǎn)、流產(chǎn)的經(jīng)產(chǎn)婦，或?qū)野l(fā)瘡癤癰腫者等)，須進(jìn)行葡萄糖耐量實驗。但空腹血糖明顯增高的重型顯性病例則診療已能擬定而無需進(jìn)行該實驗。1．口服葡萄糖耐量實驗(oralglucosetolerancetest，OGTT)最慣用，以往成人采用1次100g，近年WHO建議用75g(或不管成人或小朋友每kg原則體重1.75g，總量不超出75g)口服法。于口服糖前及后l／2、1、2、3小時抽取靜脈血測糖，同時收集尿標(biāo)本查尿糖。成果：正常人(年紀(jì)15～50歲)空腹血糖為70～l00mg／dl(葡萄糖氧化酶等真糖法)，糖吸取高峰見于30～60分鐘內(nèi)(50歲以上者后移)，普通不超出170mg／dl，2小時血糖濃度恢復(fù)正常范疇，3小時可降至正常下列。尿糖陰性。100g和75g法相較差別不大，僅后者血糖較早恢復(fù)正常。年逾50歲者糖耐量往往生理性減低，于1小時峰值每增高10歲血糖增加10mg／dl。診療原則：現(xiàn)在多數(shù)采用1985年WHO提出的暫行原則以下：(1)有糖尿病癥狀，任何時候靜脈血漿葡萄糖≥200mg／dl(11.1mmol／L及空腹靜脈血漿葡萄糖≥140mg／dl(7.8mmol/L)可確診為糖尿病。(2)如成果可疑，應(yīng)進(jìn)行OGTT(成人口服葡萄糖75g)，小朋友每kg體重1.75g，總量不超出75g)，2小時血糖≥200mg／dl(11.1mmol兒)可診療為糖尿病。血糖＞140mg／d1～＜200mg／dl為糖耐量減退(IGT)。(3)如無糖尿病癥狀，除上述兩項診療原則外，尚須另加一指標(biāo)以助診療，即在OGTT曲線上l°或2°血糖≥200mg／dl或另1次空腹血糖≥140mg／d1。(4)妊娠期糖尿病亦可采用此診療原則。診療糖尿病潮流須除外影響糖耐量的多個因素，涉及垂體前葉、腎上腺皮質(zhì)、甲狀腺功效亢進(jìn)等內(nèi)分泌病，肥胖，肝病，多個藥品(如噻嗪類利尿劑、女性避孕藥、糖皮質(zhì)激素、苯妥英納、氯苯甲噻二嗪等)，應(yīng)激狀態(tài)(如發(fā)熱、感染、急性心肌梗塞、手術(shù)治療等)，失鉀等。2.飯后2h血糖測定進(jìn)食相稱于100g葡萄糖的糖類食物如饅頭2兩或米飯等后2h測定血糖，如超出140mg／dl者為耐量減低，≥200mg／dl者為糖尿病。由于低糖飲食或饑餓狀態(tài)可使糖耐量減低，因此試前3天應(yīng)注意調(diào)節(jié)飲食使糖類攝食不少于250g／d，方可獲得可靠成果。對部分患者需預(yù)計其β細(xì)胞功效或血糖控制狀況時，尚可作下列測定：1．空腹血漿胰島素測定以放射免疫法測定空腹血漿胰島素正常范疇為5～20μu／ml，I型患者往往在5μu／ml下列，有時低至測不出。Ⅱ型患者血漿胰島素濃度普通正常，少數(shù)也有偏低者，肥胖患者常高于正常，增高明顯者呈高胰島素血癥，提示有胰島素抵抗。后者為代謝綜合征中的一種構(gòu)成，可認(rèn)為是冠心病的危險因素之一，近年來備受關(guān)注。胰島素和胰島素原有免疫交叉性，因此均能為普通放免測定法測出，而對心血管的不良影響，胰島素原可能更甚于胰島素。已有研究胰島素原的測定應(yīng)用于臨床。2．胰島素釋放實驗于進(jìn)行口服葡萄糖耐量實驗時可同時測定血漿胰島素濃度以反映胰島β細(xì)胞儲藏功效。I型患者除空腹水平很低外，糖刺激后胰島素水平仍很低，呈低扁平曲線，特別是計算同時的葡萄糖(G)與胰島素(IRI)比值，提示胰島素分泌偏低(正常值為25μu／mg)。Ⅱ型患者空腹水平可正?；蚱?，刺激后呈延遲釋放。葡萄糖刺激后如胰島素水平無明顯上升或低平，提示β細(xì)胞功效低下。3．C肽測定從胰島β細(xì)胞釋放的胰島素經(jīng)肝腎后受胰島素酶等滅活，周邊血中每次循環(huán)將有80％被破壞，且其半壽期僅4.8分鐘，故血濃度僅能代表其分泌總量的極小部分。C肽與胰島素系從胰島素原分裂而成的等分子肽類物，不受肝臟酶的滅活，僅受腎臟作用而排泄，且其半壽期為10～11分鐘，故血中濃度可更加好地反映胰島β細(xì)胞儲藏功效。測定C肽時不受胰島素抗體所干擾，與測定胰島素?zé)o交叉免疫反映，也不受外來胰島素注射的影響，故近年來已運用測定C肽血濃度或24小時尿中排泄量以反映β細(xì)胞分泌功效。(1)血清C肽濃度測定用放射免疫法測定空腹時正常人血清C肽為1.0土O.23ng／ml，當(dāng)口服葡萄糖后峰值見于60分鐘時，濃度為3.1ng／ml。正常人口服100g葡萄糖后血清C肽從1.3士0.3ng／ml于60分鐘后上升至4.4土O.8ng／ml，Ⅱ型糖尿患者2小時后僅上升2.3ng／ml。另5例I型患者曾治以胰島素5年以上者C肽水平很低，無論空腹時及刺激后均未能測出。(2)24小時尿C肽測定正常人24小時尿C肽為36士4μg,Ⅰ型患者僅1.1士O.5μg，Ⅱ型患者為24土7μg，每日C肽的排出量約相稱于胰島素分泌量的5％，而胰島素排出量僅占0.1％。上述C肽測定對胰島素治程中的I型患者可鑒定β細(xì)胞功效，現(xiàn)在不僅用于科研，臨床也常采用。4．HbAlc測定對空腹血糖正常而血糖波動較大者可反映近2~3月中血糖狀況，正常值HbAlc6％，HbAl為8％，糖尿患者常高于正常。5．果糖胺測定血清果糖胺正常值2.13士O.24mmol/L，可反映近1～4周中血糖狀況，與HbAlc相平行，糖尿患者不管I型、Ⅱ型均增高，尤以I型為高?？傊?，糖尿病的診療可根病史、臨床體現(xiàn)、輔以上述尿糖、血糖及OGTT而擬定。另外，尚須查明有否有多個多個并發(fā)癥和隨著癥，并預(yù)計其病情輕重、類型、發(fā)展階段和各重要臟器功效狀態(tài)等，對本病的治療和預(yù)后非常重要。鑒別診療須除外下列幾個狀況：（一）非葡萄糖尿如乳糖尿見于哺乳或孕婦及幼嬰。果糖及戊糖尿偶見于進(jìn)食大量水果后，為非常罕見的先天性疾患。發(fā)現(xiàn)糖尿陽性時，應(yīng)聯(lián)系臨床狀況分析判斷，不適宜立刻必定為糖尿病。鑒別辦法有生化及發(fā)酵實驗等。（二）非糖尿病性葡萄糖尿(1)饑餓性糖尿當(dāng)饑餓相稱時后來忽進(jìn)大量糖類食物，胰島素分泌一時不能適應(yīng)，可產(chǎn)生糖尿及葡萄糖耐量減低，鑒別時注意分析病情，注意飲食史、進(jìn)食總量，空腹血糖常正常甚可偏低，必要時可給糖類每日250g以上3后來重復(fù)糖耐量實驗。(2)食后糖尿糖尿發(fā)生于攝食大量糖類食物后，或因吸取太快，血糖濃度升高臨時超出腎糖閾而發(fā)生糖尿，但空腹血糖及糖耐量實驗正常。(3)腎性糖尿由于腎小管再吸取糖的能力減低，腎糖閾低下，血糖雖正常而有糖尿，見于少數(shù)妊娠婦女有臨時性腎糖閾減少時，必須進(jìn)行產(chǎn)后隨訪，以資鑒別。腎炎、腎病等也可因腎小管再吸取功效損傷而發(fā)生腎性糖尿，應(yīng)與糖尿病性腎小球硬化癥鑒別。真正的腎性糖尿如范可尼(Fanconi)綜合征為腎小管酶系缺點，頗罕見?？崭寡羌疤悄土繉嶒炌耆?，還可進(jìn)行腎糖閾測定，腎小管最大葡萄糖吸取率測定等以資鑒別。(4)神經(jīng)性糖尿見于腦溢血、腦瘤、顱骨骨折、窒息、麻醉時，有時血糖呈臨時性過高伴糖尿，可于病情隨訪中加以鑒別。（三）繼發(fā)性糖尿病由胰腺炎、胰癌、胰大部切除等引發(fā)者應(yīng)結(jié)合病史分析考慮。血色病患者有色素從容，肝脾腫大，糖尿病和鐵代謝紊亂等體現(xiàn)，應(yīng)注意鑒別。其它內(nèi)分泌病均各有特性，鑒別時可結(jié)合病情分析。應(yīng)激性高血糖或妊娠糖尿病應(yīng)予隨訪而鑒別，普通血糖于應(yīng)激消失后2周能夠恢復(fù)正常。治療根據(jù)的理論根據(jù)以上我們對該病病因病理的認(rèn)識，針對慢性軟組織損傷，骨關(guān)節(jié)損傷以及電生理系統(tǒng)進(jìn)行治療。能夠消除該病的致病因素，而達(dá)徹底治療的目的。治療針刀治療（一）如屬于胸椎骨關(guān)節(jié)損傷者，根據(jù)X光片