結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)呼吸科

結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)

臨床應(yīng)用1.contents目錄1.結(jié)核病的診斷現(xiàn)狀2.TB-IGRA產(chǎn)品介紹3.TB-IGRA的臨床應(yīng)用4.TB-IGRA檢測(cè)方法及結(jié)果解釋2.3結(jié)核病現(xiàn)狀結(jié)核病(tuberculosis)是由結(jié)核分枝桿菌(tuberclebacillus)引起的一種慢性肉芽腫性炎。以肺結(jié)核最常見，死亡人數(shù)僅次于艾滋病。也可見于全身各器官。肺外結(jié)核占整個(gè)發(fā)病率的10%-20%，死亡率占結(jié)核病全部死亡率的14.1%-17.6%。全世界約三分之一的人群感染，?2021年全球結(jié)核病報(bào)告?顯示：2021年有900萬(wàn)新發(fā)病例，150萬(wàn)人死亡。中國(guó)是結(jié)核病高發(fā)區(qū)，發(fā)病數(shù)居全球第二，現(xiàn)有600萬(wàn)活動(dòng)性肺結(jié)核，且患者人數(shù)逐年增加，始終位居全國(guó)甲乙類傳染病的前列。電鏡下的結(jié)核桿菌3.結(jié)核發(fā)病機(jī)理LTBI結(jié)核分枝桿菌〔MTB〕暴露感染自愈90%不發(fā)展為結(jié)核病Latency2-5%疾病進(jìn)展1%活動(dòng)性結(jié)核病細(xì)菌全部被清除一直存在活菌需預(yù)防性服藥不需要預(yù)防性服藥Latency潛伏9%復(fù)燃注：感染后發(fā)病與否和機(jī)體易感性有關(guān)！5-10%HIV>10%治愈活動(dòng)性結(jié)核：發(fā)病狀態(tài)潛伏性結(jié)核感染〔LTBI〕：是宿主感染結(jié)核桿菌后尚未發(fā)病的一種特殊狀態(tài)未根治4.COPD合并肺結(jié)核的特點(diǎn)結(jié)核病癥不典型老年男性為多，男性為女性7倍之多痰結(jié)核菌檢查涂片或培養(yǎng)陽(yáng)性率70%PPD呈呈陰性或弱陽(yáng)，結(jié)核抗體亦呈陰性或陽(yáng)性X線胸片不典型，類似于一般炎癥而常被誤診對(duì)COPD合并肺結(jié)核診斷的延誤，導(dǎo)致治療不及時(shí)，易造成：肺部病灶痰菌量增加，傳染性擴(kuò)大病人體質(zhì)進(jìn)一步消耗，抗結(jié)核藥物耐受能力差，不良反響加大免疫力進(jìn)一步下降，痰菌陰轉(zhuǎn)率降低，耐藥菌增加病情迅速惡化，甚至危及生命，死亡率增加5.矽肺患者易發(fā)生并發(fā)癥,并發(fā)癥會(huì)促使矽肺病情的進(jìn)展、惡化、影響預(yù)后,也是造成矽肺患者死亡的重要原因。1990年至2021年共收治矽肺450例,發(fā)生并發(fā)癥310例,已死亡140例,全部死于并發(fā)癥。大量流行病學(xué)資料發(fā)現(xiàn)，矽肺患者合并結(jié)核發(fā)生率為10%~30%。矽肺患者的肺結(jié)核患病率為全國(guó)平均肺結(jié)核患病率的3.16~28倍。6.潛伏性結(jié)核感染的診斷皮膚結(jié)核菌素試驗(yàn)〔TST〕≥10mmγ干擾素釋放試驗(yàn)〔IGRAs〕潛伏性結(jié)核感染免疫學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性，顯示結(jié)核感染體內(nèi)有活的結(jié)核分枝桿菌，但非活動(dòng)型無(wú)疾病和病癥不傳播給他人給予藥物，防止開展為活動(dòng)性結(jié)核結(jié)核診斷方法活動(dòng)性結(jié)核結(jié)核診斷影像學(xué)方法細(xì)菌學(xué)方法病理學(xué)方法免疫學(xué)方法有臨床病癥或影像學(xué)改變具傳染性主要的傳播源需及時(shí)治療7.APCTcellTB-IGRA方法介紹細(xì)胞因子活化/細(xì)胞因子細(xì)胞因子ELISAELISPOT流式細(xì)胞術(shù)細(xì)胞因子活化標(biāo)志物IGRAsIFN-greleaseassayTNFaIFNgCK體外刺激：RD1抗原原理:機(jī)體內(nèi)被結(jié)核菌抗原致敏的效應(yīng)T細(xì)胞，在體外受到相同抗原的刺激〔在APC輔助下〕后，會(huì)分泌大量IFN-γ(細(xì)胞因子)。通過IFN-γ的檢測(cè)，判斷結(jié)核感染情況。8.TB-IGRA產(chǎn)品特性高靈敏度，檢出率90%以上高特異性RD1區(qū)編碼的ESAT-6和CFP-10兩個(gè)特異性抗原全血樣本，體外檢測(cè)采用外周血樣本，取樣方便，可檢測(cè)所有結(jié)核感染；體外抗原刺激保證平安性定量考察ELISA檢測(cè)平臺(tái)定量考察效應(yīng)T細(xì)胞受刺激后γ-干擾素釋放總量TNFaIFNgCK9.國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究TB-IGRA快速簡(jiǎn)便，是一種值得推廣的檢測(cè)方法：10.國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究國(guó)內(nèi)文章sensitivity結(jié)核分枝桿菌γ-干擾素體外釋放定量試驗(yàn)診斷結(jié)核感染的臨床應(yīng)用90.24%（74/82）TB-IGRA與TST檢測(cè)菌培陽(yáng)性肺結(jié)核患者比較80.3%（118/147)γ-干擾素釋放試驗(yàn)診斷結(jié)核分枝桿菌感染的臨床意義88.64%（39/45）結(jié)核分枝桿菌相關(guān)γ-干擾素體外釋放試驗(yàn)在結(jié)核病診斷中的應(yīng)用價(jià)值90.7%（243/268）兩種結(jié)核分枝桿菌相關(guān)γ-干擾素定量檢測(cè)試劑盒檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌感染結(jié)果比較研究90.9%（290/319）體外釋放酶聯(lián)免疫法檢測(cè)結(jié)核桿菌γ-干擾素的實(shí)驗(yàn)研究89.11%（90/101）干擾素釋放酶聯(lián)免疫法（TB-IGRA）用于檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌的優(yōu)越性96.12%(99/103)體外γ-干擾素檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌不同方法的應(yīng)用價(jià)值比較90.1%(308/342干擾素體外釋放酶聯(lián)免疫法在結(jié)核潛伏感染診斷中的價(jià)值88.6%(39/44)國(guó)外同類試劑優(yōu)勢(shì)AThree-WayComparisonofTuberculinSkinTesting,QuantiFERON-TBGoldandT-SPOT.TBinChildrenLatentTB檢出高PositiveTuberculinSkinTestorInterferon-GammaReleaseAssayinPatientswithRadiographicLesionsSuggestingOldHealedTuberculosisLatentTB檢出高Estimatingdiagnosticaccuracyoftestsforlatenttuberculosisinfectionwithoutagoldstandardamonghealthcareworkers特異性93.6%ClinicalUtilityofInterferonGammaAssayintheDiagnosisofTuberculosis靈敏度>90%,特異性>97%11.廖明等比照了血IGRA、TST、抗酸桿菌、結(jié)核抗體在SCTB中的檢測(cè)性能：敏感度分別為94.4%、52.8%、38.9%、41.7%；陰性預(yù)測(cè)值分別為91.7%、52.8%、48.8%、55.3%IGRA在矽肺合并結(jié)核病中的應(yīng)用12.臨床應(yīng)用案例肺結(jié)核輔助診斷：某院呼吸科病人，男臨床病癥：發(fā)熱1周，咳嗽檢測(cè)結(jié)果：TB-IgG(-)，TB-IGRA〔+〕T-N的值是21.5pg/ml結(jié)果分析：TB-IgG靈敏度低，易漏檢。臨床診斷：肺結(jié)核備注：2021年，WHO建議不再使用結(jié)核抗體檢測(cè)結(jié)核感染13.肺外結(jié)核輔助診斷：某院感染科，女，75歲臨床病癥：發(fā)熱數(shù)日，胸痛，干咳檢測(cè)結(jié)果：X射線胸腔積液影像，積液涂片〔-〕、積液培養(yǎng)〔-〕、TB-IGRAT-N350pg/ml，積液?jiǎn)魏思?xì)胞增多，血沉快結(jié)果分析：對(duì)于肺外結(jié)核的診斷，涂片與培養(yǎng)的陽(yáng)性率極低，TB-IGRA〔+〕，結(jié)合其他非特異輔助指標(biāo)可明確診斷肺外結(jié)核。臨床診斷：結(jié)核性胸膜炎臨床應(yīng)用案例14.IGRA方法輔助診斷結(jié)核性胸膜炎：天津市海河醫(yī)院，124例受試者，包括健康對(duì)照者30名、初診結(jié)核性胸膜炎患者37例、惡性胸腔積液患者32例、非結(jié)核性胸膜炎患者25例。結(jié)論：用IGRA方法對(duì)結(jié)核性胸膜炎診斷的敏感性、特異性和診斷準(zhǔn)確率分別為91.9％、90.6％、91.3％，優(yōu)于ADA和TB-Ab。15.臨床應(yīng)用案例肺炎與肺結(jié)核的鑒別診斷：某醫(yī)院呼吸內(nèi)科，男，59歲臨床病癥：肺部有積水，高燒發(fā)熱，初步認(rèn)定肺炎，抗生素治療1周不見效果，高度疑心結(jié)核。檢測(cè)結(jié)果：痰涂片〔-〕，結(jié)核抗體〔-〕，TB-IGRA〔-〕結(jié)果分析：傳統(tǒng)結(jié)核檢測(cè)檢出率在20%-40%，靈敏度低。IGRA檢出率在90％以上，陰性排除意義高于涂片和抗體?；颊呃^續(xù)用藥3周，病情好轉(zhuǎn)。臨床診斷：肺炎16.17MTB與其他桿菌感染的鑒別診斷：某院呼吸內(nèi)科病人，男臨床病癥：發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難，乏力，多汗，關(guān)節(jié)疼痛檢測(cè)結(jié)果：痰涂片〔-〕，菌培〔-〕，肺部X射線可見肺結(jié)節(jié)，胸腔積液診斷過程：該院診斷為結(jié)核但治療無(wú)好轉(zhuǎn)，患者轉(zhuǎn)院檢測(cè)IGRAs〔-〕，試管凝集實(shí)驗(yàn)++，布病抗體++，確診布氏桿菌感染，與該院打官司勝訴。結(jié)果分析：由于痰涂片和菌培檢出率低，陰性也未能引起重視，只憑X片和病癥診斷為結(jié)核并治療。治療無(wú)效后，病人轉(zhuǎn)院，檢測(cè)IGRAs陰性，考慮排除結(jié)核，且病人為牧民，確診布氏桿菌病。官司敗訴后，該院才開始重視IGRAs檢測(cè)。最終確診：布氏桿菌病臨床應(yīng)用案例17.MTB與NTM的鑒別診斷：某院感染科病人，男臨床病癥：發(fā)熱1周，咳嗽，少量痰檢測(cè)結(jié)果：兩次痰涂片〔+〕，兩次TB-IGRA〔-〕，肺部X射線無(wú)異常，后經(jīng)菌培鑒定為菌培〔-〕結(jié)果分析：痰涂片不能區(qū)分非結(jié)核分枝桿菌，造成假陽(yáng)性，而TB-IGRA與菌培結(jié)果相符，對(duì)結(jié)核分枝桿菌有很好的特異性。臨床診斷：鳥型分枝桿菌感染臨床應(yīng)用案例18.NTM〔非結(jié)核分枝桿菌〕比例增高2000年全國(guó)流調(diào)別離的抗酸桿菌菌株中，NTM菌株占11.1%，其中90%為非結(jié)核分枝桿菌肺病。NTM肺病的臨床表現(xiàn)與結(jié)核病相似，既可有全身中毒病癥，亦有局部損害表現(xiàn)。但病癥和體征缺乏特異性，20%-50%的病人無(wú)明顯病癥，除非做菌型鑒定，憑臨床表現(xiàn)難與肺結(jié)核病相鑒別。PPD試驗(yàn)：弱陽(yáng)性多見，但不能鑒別MTB和NTM感染。細(xì)菌學(xué)檢查：常規(guī)痰涂片無(wú)法鑒別MTB和NTM。培養(yǎng)特性：固體培養(yǎng)基上，NTM菌落常光滑，局部菌落有色素產(chǎn)生，生長(zhǎng)迅速，且在含PNB(對(duì)硝基苯甲酸)和含TCH(噻吩二羧酸肼)選擇性培養(yǎng)基上均可生長(zhǎng)，而結(jié)核分枝桿菌只在TCH選擇性培養(yǎng)基上生長(zhǎng)。19.

使用抗TNF藥物前排查結(jié)核的意義發(fā)病率/100.000患者/年DixonWGetal.AnnRheumDis2021;69:522–528.Tubachetal.Arthritis&Rheum2021;60:1884-1894發(fā)病率/100.000患者/年20.潛伏性感染監(jiān)控某中學(xué)高三年級(jí)小規(guī)模結(jié)核爆發(fā)初始病例1例〔7班〕6月初第一批疫情5例〔7班〕8-9月第二批疫情10例〔8例7班〕9月對(duì)師生采血進(jìn)行IGRA檢測(cè)IGRA陽(yáng)性者進(jìn)行預(yù)防性服藥疫情控制自行住院全年級(jí)師生胸透，胸透陰影預(yù)防性服藥全年級(jí)師生PPD試驗(yàn)疫情開展階段結(jié)核病例及分布疫情時(shí)間疫情初處理√一起小規(guī)模結(jié)核爆發(fā)流行的調(diào)查與控制×21.潛伏性感染流調(diào)結(jié)果2021年流調(diào)發(fā)現(xiàn)的1301例結(jié)核感染者中，有病癥者740例(56.9%)，無(wú)病癥者561例〔43.1%〕。有病癥結(jié)核病患者中，60歲及以上年齡組比例高，為60.2%有病癥就診的346例肺結(jié)核患者，只有124例患者〔35.8%〕被診斷為肺結(jié)核，其次為氣管炎〔18.8%〕和感冒〔16.5%〕等Age（years）WithoutsymptomWithsymptomTotalNo.%No.%No.%15～5930846.235853.8666100.0≥6025339.838260.2635100.0Total56143.174056.91301100.022.潛伏性感染、抗結(jié)核治療監(jiān)控定量檢測(cè)γ干擾素釋放強(qiáng)度，可用于持續(xù)監(jiān)控：潛伏性感染國(guó)內(nèi)潛伏性感染人群占結(jié)核感染人群40%以上；無(wú)干預(yù)情況下2年內(nèi)發(fā)展成活動(dòng)性結(jié)核的比例為5%-10%；使用IGRAs可以有效發(fā)現(xiàn)潛伏性感染，通過定量檢測(cè)IGRAs強(qiáng)度，可以監(jiān)控病人病情發(fā)展?fàn)顟B(tài)，防治潛伏性感染發(fā)展成為活動(dòng)性結(jié)核?？菇Y(jié)核治療耐藥結(jié)核比例逐漸增加，主要由于抗結(jié)核治療不規(guī)范；TB-IGRA具有寬泛的γ干擾素定量量程，可跟蹤抗結(jié)核治療效果，為臨床治療方案調(diào)整做參考。23.Kobashi等利用IGRA對(duì)50例結(jié)核患者的治療進(jìn)行追蹤檢測(cè)：治療開始后，結(jié)核患者中IGRA的敏感性和反響強(qiáng)度均有明顯的下降趨勢(shì)抗結(jié)核治療效果輔助評(píng)估24.綜上，TB-IGRA：高特異性，高靈敏性，體外，全血，定量檢測(cè)應(yīng)用方向：肺結(jié)核輔助診斷肺外結(jié)核輔助診斷結(jié)核感染排查潛伏性感染監(jiān)控，抗結(jié)核治療追蹤TB-IGRA的臨床應(yīng)用25.TB-IGRA在呼吸科應(yīng)用匯總肺結(jié)核的輔助診斷，尤其是細(xì)菌學(xué)檢測(cè)陰性的肺結(jié)核的輔助診斷：TB-IGRA從細(xì)胞水平上檢測(cè)結(jié)核感染，檢出率高，早期感染即可檢出，實(shí)現(xiàn)早診斷早治療。肺外結(jié)核的輔助診斷：TB-IGRA取靜脈血進(jìn)行檢測(cè)，克服肺外結(jié)核患者痰樣找不到結(jié)核菌，病灶部位取樣難的問題。呼吸系統(tǒng)疾病與結(jié)核的鑒別診斷：發(fā)熱、咳嗽、咳痰>2周；咯血；胸痛等病癥疑似結(jié)核，胸片/CT不能明確診斷者；抗炎治療治療效果不佳患者的結(jié)核排查，陰性結(jié)果在很大程度上可以排除結(jié)核。26.2周以上不明原因發(fā)熱病人的結(jié)核感染排查：有研究發(fā)現(xiàn)其中20%是結(jié)核引起的，大局部是肺外結(jié)核。高危人群的結(jié)核感染篩查：如使用生物制劑/免疫抑制劑、大劑量激素患者，HIV患者，糖尿病患者，血液病和癌癥放化療之前患者進(jìn)行結(jié)核篩查，以防陳舊性結(jié)核、潛伏性結(jié)核爆發(fā)以及近期結(jié)核感染。抗結(jié)核治療效果跟蹤以及潛伏性結(jié)核定期監(jiān)控：TB-IGRA結(jié)果是一個(gè)定量值，活動(dòng)性結(jié)核患者隨治療進(jìn)行陽(yáng)性強(qiáng)度降低甚至轉(zhuǎn)陰；潛伏感染患者假設(shè)發(fā)生陽(yáng)性強(qiáng)度明顯升高，有開展成活動(dòng)性結(jié)核風(fēng)險(xiǎn)。流調(diào)顯示有85%～90%新診斷的活動(dòng)性肺結(jié)核由潛伏性結(jié)核演變而來(lái)。27.已有25個(gè)國(guó)家發(fā)布了IGRAs應(yīng)用指南：

美國(guó)、加拿大、英國(guó)、巴西、法國(guó)、西班牙、意大利、德國(guó)、澳大利亞、葡萄牙、愛爾蘭、瑞士、丹麥、挪威、芬蘭、捷克、斯洛伐克、波蘭、保加利亞、克羅地亞、沙特、奧地利、南韓、日本、中國(guó)

潛伏性感染和活動(dòng)性結(jié)核的輔助診斷〔美國(guó)CDC，英國(guó)NICE，中國(guó)〕疑似結(jié)核的輔助診斷，陰性結(jié)果排除感染〔中國(guó)〕在所有人群中可以完全代替PPD試驗(yàn)〔美國(guó)CDC，日本厚生省〕接受抗TNF-a治療前必須用IGRA進(jìn)行結(jié)核桿菌感染的篩查，PPD篩查不再使用〔瑞士衛(wèi)生署和肺科協(xié)會(huì)〕兩個(gè)國(guó)際組織WHO、ECDC也發(fā)布了應(yīng)用指南。萬(wàn)泰TB-IGRA試劑是“中華人民共和國(guó)出入境檢驗(yàn)檢疫行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)—結(jié)核分枝桿菌γ-干擾素體外檢測(cè)方法〞中唯一提到的結(jié)核檢測(cè)試劑。28.29.2021年6月30.萬(wàn)泰TB-IGRA國(guó)家傳染病診斷試劑與疫苗工程技術(shù)研究中心31.TB-IGRA檢測(cè)方法32.陰性對(duì)照管N陽(yáng)性對(duì)照管P檢測(cè)管T培養(yǎng)液無(wú)刺激原培養(yǎng)液刺激抗原培養(yǎng)液PHATB特異性刺激抗原〔RD1區(qū)：ESAT-6、CFP-10〕無(wú)刺激效應(yīng)非特異性刺激抗原〔PHA〕評(píng)估γ-IFN升高水平評(píng)估γ-IFN本底水平評(píng)估T淋巴細(xì)胞活性ELISA定量分析33.TB-IGRA結(jié)果判定T：測(cè)試培養(yǎng)管〔T〕含量值N：本底對(duì)照培養(yǎng)管〔N〕含量值P：陽(yáng)性對(duì)照培養(yǎng)管〔P〕含量值NP-NT-N結(jié)果判定結(jié)果解釋≤400任何值≥14且≥N/4陽(yáng)性感染結(jié)核分枝桿菌（結(jié)核活動(dòng)期感染、潛伏感染）≥20<14或<N/4陰性未感染結(jié)核分枝桿菌<20<14或<N/4不確定不能確定是否感染結(jié)核分枝桿菌>400任何值任何值不確定34.TB-IGRA結(jié)果判定35.TB