口腔頜面外科第六章口腔頜面部感染

口腔頜面外科

口腔頜面部感染

InfectionsofOralandMaxillofacial第六章

第一節(jié)：概論感染（Infection）是由各種生物性因子在宿主體內(nèi)繁殖及侵襲，在生物因子與宿主相互作用下，導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生防御為主的一系列全身及局部組織反應(yīng)的疾病。2口腔頜面部感染特點(diǎn)消化道、呼吸道起端顏面皮膚暴露顏面及頜骨周?chē)鷿撛诮钅らg隙血循環(huán)豐富淋巴系統(tǒng)豐富有利于感染發(fā)生發(fā)展的因素3口腔頜面部解剖生理特點(diǎn)

口腔頜面部位于消化道與呼吸道的起端;通過(guò)口腔和鼻腔與外界相通。4竇、腔多

口腔、鼻腔、鼻竇的腔隙Temperature+Moisture5牙齒、牙齦、扁桃腺

6

顏面皮膚富于皮脂腺、毛囊和汗腺器官表淺—易創(chuàng)傷7

位于筋膜間、筋膜與肌肉間、肌肉與骨膜間、以及骨與骨膜之間的潛在間隙。間隙感染時(shí)，可局限于一個(gè)間隙，也可波及多個(gè)間隙，還可侵及縱隔及顱內(nèi)。潛在性筋膜間隙8血液循環(huán)豐富、靜脈無(wú)瓣膜、感染容易向顱內(nèi)擴(kuò)散

“危險(xiǎn)三角區(qū)”

靜脈與顱內(nèi)靜脈竇關(guān)系密切9淋巴豐富10有利于感染控制的因素血循環(huán)豐富，抵抗力強(qiáng)易于發(fā)現(xiàn)易于治療11RouteofinfectionOdontogenicinfectionAdenogenous(腺源性)infectionTraumaticinfectionHematogenous(血源性)infectionIatrogenic(醫(yī)源性)infection12口腔頜面部感染的途徑1、牙源性

Odontogenicinfection

病原菌通過(guò)病變牙及牙周組織進(jìn)入人體發(fā)生的感染。牙源性途徑是口腔頜面部感染的主要來(lái)源。13PathwaysofPeriapicalinfection14PeriapicalinfectionAcute-chronicPeriapicalinfectionFistular(瘺)Cellulitis(蜂窩織炎)Intraoralsofttissueabscess(膿腫)Osteomyelitis(骨髓炎)Septicemia(敗血癥)DeepfascialspaceinfectionAscendingfacial-cerebralinfection152、腺源性：Adenogenousinfection

面頸部淋巴結(jié)可繼發(fā)于口腔頜面部、上呼吸道感染，引起炎癥改變。淋巴結(jié)感染可穿過(guò)被膜淋巴結(jié)向周?chē)鷶U(kuò)散，引起筋膜間隙隙蜂窩織炎163、損傷性：Traumaticinfection

損傷后發(fā)生的感染4、血源性：Hematogenous(血源性)infection

機(jī)體其他部位的化膿性病灶通過(guò)血液循環(huán)引起的口腔頜面部化膿性病變175、醫(yī)源性：Iatrogenicinfection醫(yī)務(wù)人員未嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)，尤其是口腔頜面部深部的阻滯麻醉

18口腔頜面部感染的病源菌需氧菌：

Aerobicgerm

金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、大腸桿菌等。厭氧菌：

Anaerobicgerm

類(lèi)桿菌屬、梭桿菌屬、消化鏈球菌等，有時(shí)檢出率可達(dá)100%。口腔頜面部最多見(jiàn)是需氧菌與厭氧菌的混合感染。19Infection---ArisingHost---defensesystemMicrobe---virulence

quantityLocalcircumstanceBalanceImbalanceScale20病源菌與感染

類(lèi)型混合性感染：需氧菌與厭氧菌化膿性感染、特異性感染21轉(zhuǎn)歸感染--局限--痊愈急性-------慢性感染擴(kuò)散影響感染轉(zhuǎn)歸因素機(jī)體細(xì)菌治療22感染發(fā)生和轉(zhuǎn)歸的有關(guān)因素病原菌的種類(lèi)、數(shù)量和毒力。全身因素：機(jī)體的抵抗力、易感性、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、白血病、年齡等。細(xì)菌毒力超過(guò)人體抵抗力,或抗菌藥物使用不力時(shí),感染可擴(kuò)散,發(fā)生敗血癥、轉(zhuǎn)移性膿腫、海綿竇血栓性靜脈炎、中毒性休克嚴(yán)重并發(fā)癥等。23感染部位的解剖特點(diǎn)，發(fā)生部位、深、淺有關(guān)。局部組織抵抗力,血液循環(huán)、血腫和異物等因素。治療是否及時(shí),及時(shí)合理的治療--感染局限,自行吸收或形成膿腫引流后痊愈。24臨床表現(xiàn)

Clinicperformance局部癥狀

急性期：

紅、腫、熱、痛、功能障礙、區(qū)域淋巴結(jié)腫大等典型癥狀，其程度因發(fā)生的部位、深淺、范圍大小和病變?cè)缤碛胁町悺?/p>

根據(jù)病變部位可導(dǎo)致不同程度的張口受限、進(jìn)食、吞咽、語(yǔ)言、呼吸困難，局部凹陷性水腫等。

25膿液的性狀金黃色葡萄球菌：黃色、粘稠鏈球菌：淡黃或淡紅色、稀薄或褐色綠膿桿菌：翠綠色、酸臭、稍粘稠混合感染：灰白、灰褐色，腐臭大腸桿菌：黃褐色，較稀薄，有糞便臭結(jié)核桿菌：黃綠色、稀薄,有豆渣樣干酪物放線菌：膿液中可有黃色硫磺顆粒26慢性期：

局部形成炎性浸潤(rùn)塊，不同程度的功能障礙，膿腫未及時(shí)治療自行潰破，形成長(zhǎng)期流膿的竇口.27全身癥狀systemicsymptoms全身癥狀因細(xì)菌的毒力及機(jī)體的抵抗力不同而有差異。畏寒、發(fā)熱、頭痛、全身不適、乏力、食欲減退等；白細(xì)胞總數(shù)增高，中性白細(xì)胞比例上升，核左移。水與電解質(zhì)平衡失調(diào)、酸中毒、肝、腎功能障礙。28嚴(yán)重感染者：敗血癥或膿毒血癥中毒性休克多器官功能衰竭昏迷死亡29

診斷

Diagnosis

病因、臨床表現(xiàn)局部紅、腫、熱、痛、功能障礙、皮膚凹陷性水腫波動(dòng)試驗(yàn)診斷性穿刺超聲波檢查

X線

CTMR檢查30波動(dòng)感檢查31治療Treatment急性期局部---膿腫形成后切開(kāi)排膿全身---抗菌、支持慢性期病灶處理32

治療

Treatment局部治療：保持局部清潔、避免不良刺激、外敷。尤其對(duì)面部癤、癰嚴(yán)禁擠壓，以防感染擴(kuò)散。手術(shù)治療：

1.膿腫切開(kāi)引流2.清除病灶3.呼吸困難—?dú)夤芮虚_(kāi)33切開(kāi)引流目的

排膿減張減少并發(fā)征，邊緣性骨髓炎預(yù)防擴(kuò)散34

切開(kāi)引流指征

局部疼痛加劇，有明顯壓痛點(diǎn)。波動(dòng)感，局部凹陷性水腫。口腔頜面部急性化膿性炎癥，抗生素控制感染無(wú)效，（發(fā)病5~7天）有明顯全身中毒癥狀。穿刺有膿。頜周蜂窩織炎，出現(xiàn)呼吸及吞咽困難。結(jié)核性淋巴結(jié)炎，已近自潰的寒性膿腫。35

切開(kāi)引流要求切開(kāi)部位應(yīng)在膿腫最低處，以達(dá)到體位自然引流。切口瘢痕隱蔽，皮紋一致，避開(kāi)神經(jīng)、血管、涎腺導(dǎo)管。36膿腫切開(kāi)排膿要求建立引流：通暢、重力底位切口設(shè)計(jì)：隱蔽、美觀、勿損傷重要結(jié)構(gòu)操作輕柔、準(zhǔn)確、快捷根據(jù)位置、深淺、大小放置引流條換藥：沖洗、更換引流條、保持引流通暢37引流的建立：

根據(jù)膿腫的位置、深淺、膿腔大小，選用不同的引流方法。

3839404142清除病灶：

由牙源性感染引起的炎癥治療好轉(zhuǎn)后，清除病灶牙是防止感染反復(fù)發(fā)作的關(guān)鍵。頜骨骨髓炎，在急性期好轉(zhuǎn)后，進(jìn)行死骨及病灶清除術(shù)。43全身治療

Systemictreatment休息支持治療：

維持水電解質(zhì)平衡，以減輕中毒癥狀，針對(duì)性地應(yīng)用抗菌素。44抗感染藥物的選擇:

(1)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果選用。對(duì)嚴(yán)重感染患者，爭(zhēng)取治療前行血、膿液的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏。(2)根據(jù)感染來(lái)源、臨床表現(xiàn)、膿腫性狀等選用。45臨床應(yīng)用抗菌藥物的基本原則

1.確定病原菌診斷，明確病原菌和藥敏試驗(yàn)。2.掌握藥物的適應(yīng)證、抗菌活性。3.根據(jù)患者生理、病理、免疫狀態(tài)選用藥物種類(lèi)。4.一種抗菌藥物可以控制的感染，不聯(lián)合用藥，可用窄譜不用廣譜抗菌藥。5.掌握用藥劑量。6.嚴(yán)格聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥的指征。7.掌握預(yù)防性用藥方法，外科圍手術(shù)期用藥，術(shù)前30min靜脈給藥，手術(shù)超過(guò)3h再給藥1次，術(shù)后繼續(xù)用藥3—5天。46第二節(jié)智牙冠周炎是指智齒萌出不全或阻生時(shí);牙冠周?chē)浗M織發(fā)生的炎癥.一般多見(jiàn)于18－25歲的青年，臨床上以下頜智齒冠周炎最常見(jiàn)。47第二節(jié)智牙冠周炎

Pericoronitis

病因：

Causeofdisease

人類(lèi)種系發(fā)生和演化過(guò)程，咀嚼器官退化，頜骨長(zhǎng)度與牙列所需長(zhǎng)度不協(xié)調(diào)。下頜第三磨牙萌出位置不足，可導(dǎo)致不同程度的阻生。(牙齒阻生)阻生智牙的牙冠可部分或全部為齦瓣覆蓋，食物殘?jiān)凹?xì)菌容易嵌塞盲袋于內(nèi)。(盲袋形成)全身抵抗力下降，局部細(xì)菌毒力增強(qiáng)時(shí)冠周炎發(fā)作。(抵抗力下降)48下頜智齒冠周炎臨床表現(xiàn)－－早期局部脹痛不適，咀嚼、吞咽時(shí)，疼痛加重檢查可發(fā)現(xiàn)智齒萌出不全，冠周有一盲袋無(wú)明顯全身癥狀49臨床表現(xiàn)

Clinicmanifestation

智齒冠周炎(急性期

)磨牙后區(qū)腫痛、咀嚼、吞咽、開(kāi)口活動(dòng)時(shí)疼痛加重。耳顳神經(jīng)分布區(qū)放射性疼痛。不同程度的張口受限，齦袋處有咸味分泌物溢出。50全身癥狀：

Systemicsymptom

畏寒、發(fā)熱、頭痛、全身不適，白細(xì)胞增高等

慢性智齒冠周炎：臨床上多無(wú)明顯癥狀局部檢查：

智齒萌出不全，智齒周?chē)浗M織及牙齦紅腫，齦瓣邊緣糜爛、觸痛，齦袋內(nèi)溢膿。舌腭弓和咽側(cè)壁腫脹，開(kāi)口困難，冠周膿腫等。51

冠周炎癥擴(kuò)散：

向前－－第一磨牙頰側(cè)瘺向后－－面頰瘺沿下頜支向后擴(kuò)散－－－咬肌間隙、翼頜間隙等52診斷

Diagnosis病史臨床癥狀檢查X線攝片53診斷要點(diǎn)探及未完全萌出或阻生牙冠

X線片可發(fā)現(xiàn)智齒的存在年輕人多見(jiàn)，有反復(fù)發(fā)作史冠周牙齦紅腫、盲袋內(nèi)可有膿性分泌物;不同程度張口受限第一磨牙頰側(cè)瘺管、面頰瘺54冠周炎

鑒別診斷

1.第一磨牙炎癥所致的面頰瘺2.第二磨牙根尖周炎3.咬肌、翼頜等間隙感染所致的張口受限4.惡性腫瘤5.上頜第三磨牙冠周炎6.下頜第二磨牙冠周炎55治療

Treatment治療原則：

急性期：

消炎、止痛、切開(kāi)引流、增強(qiáng)全身抵抗力的治療為主。慢性期：

拔除不能萌出的智齒

56

治療方法：

Treatment

methods局部沖洗：清除齦袋內(nèi)食物殘?jiān)?、壞死組織、膿液。以（1～3%H2O2、0.9%NS、0.1%洗必泰等）局部沖洗；上藥（碘甘油、碘酚、0.5%碘伏等）應(yīng)用抗菌素及全身支持療法切開(kāi)引流術(shù)冠周齦瓣切除術(shù)下頜智齒拔除術(shù)：智齒牙位不正，萌出位置不足。57第三節(jié)口腔頜面部間隙感染概念

包裹分隔各解剖結(jié)構(gòu)的筋膜之間的潛在間隙，正常情況下為疏松結(jié)締組織或脂肪所充填，常互相通連,而無(wú)既存空隙。感染時(shí)成為膿液積聚和蔓延的通道感染：

繼發(fā)性常見(jiàn)為牙源性或腺源性病原菌：

化膿性--葡萄球菌、鏈球菌腐敗壞死性--厭氧菌病變過(guò)程：蜂窩織炎--膿腫蜂窩織炎是指皮下、筋膜及肌肉間的結(jié)締組織、脂肪、血管等的急性、彌漫性、化膿性炎癥58口腔頜面部間隙感染面部間隙

眶下間隙、頰間隙(顏面腫脹)頜周間隙顳間隙、顳下間隙、翼下頜間隙、咬肌間隙

(嚴(yán)重張口受限)口底和頸部間隙頜下間隙、舌下間隙、頦下間隙、咽旁間隙、口底多間隙

(呼吸困難)重點(diǎn)：解剖位置、通連和臨床表現(xiàn)59口腔頜面部間隙60

眶下間隙感染

Infraorbitalspaceinfection

眶下間隙位于眼眶下方，上頜骨前壁與面部表情肌之間界限---上界為眶下緣下界為上頜骨齒槽突內(nèi)界為鼻側(cè)緣外界為顴骨內(nèi)容---眶下神經(jīng)、內(nèi)眥動(dòng)脈、面前靜脈等61眶下間隙感染感染來(lái)源：上頜尖牙、第一雙尖牙、上頜切牙的根尖化膿性炎癥或牙槽膿腫。上唇及鼻側(cè)化膿性炎癥擴(kuò)散。62臨床特點(diǎn)以眶下區(qū)為中心腫脹、疼痛可出現(xiàn)上下眼瞼水腫，瞼裂變窄，睜眼困難，鼻唇溝消失病因牙的根尖部前庭溝紅腫、壓痛、豐滿(mǎn)6364擴(kuò)散途徑向上－－眶內(nèi)蜂窩織炎可沿面靜脈－－內(nèi)眥靜脈－－眼靜脈

向顱內(nèi)擴(kuò)散－－海綿竇血栓性靜脈炎65治療局部外敷病灶牙處理切開(kāi)引流術(shù)：

口腔前庭粘膜切口，上頜尖牙或前磨牙根尖部前庭溝最膨隆處切開(kāi)直達(dá)骨面沖洗膿腔，留置引流條。66

頰間隙感染

Buccalspaceinfection頰間隙位于相當(dāng)于頰肌所在的部位解剖---上界為顴骨下緣下界為下頜骨下緣前界為口輪匝肌后外側(cè)界淺面相當(dāng)于咬肌前緣深面是翼下頜韌帶內(nèi)容---面神經(jīng)、頜外A、面前V、頰脂墊等67感染來(lái)源上、下頜后牙根尖感染，牙槽膿腫，淋巴腺源性炎癥,頰部皮膚或粘膜損傷。68臨床表現(xiàn)頰部皮下或粘膜下的膿腫，腫脹范圍局限。感染波及頰脂墊時(shí)，炎癥發(fā)展迅速，腫脹范圍波及整個(gè)頰部，并可向相通間隙擴(kuò)散。6970擴(kuò)散途徑前上---眶下間隙后外---咬肌間隙后內(nèi)---翼頜間隙內(nèi)上------顳下間隙向上---顳間隙71治療根據(jù)部位：

（1）口內(nèi)前庭溝切開(kāi)引流。(黏膜下膿腫)（2）由面部膿腫區(qū)順皮紋方向切開(kāi)引流膿腫位置較低者，也可下頜骨下緣切開(kāi)引流；避免損傷面神經(jīng)、腮腺導(dǎo)管及血管。(皮下膿腫)72顳間隙感染

Temporalspaceinfection局部解剖：顴弓上方顳區(qū)，以顳肌分為顳淺顳深間隙界限上---顱頂下---顴弓前---額骨側(cè)方后---耳廓上方顳淺間隙是在顳肌與顳淺筋膜之間顳深間隙在顳骨與顳肌之間Temporalspace（顳間隙）Anatomicalborder74感染來(lái)源

咬肌、翼下頜、顳下及

頰間隙感染擴(kuò)散。

耳源性感染。75臨床特點(diǎn)病變區(qū)凹陷性水腫，壓痛、咀嚼痛和不同程度的張口受限。顳淺間隙感染膿腫有波動(dòng)感，顳深間隙感染波動(dòng)感不明顯;穿刺有膿并發(fā)癥：顳骨骨髓炎,腦膜炎，腦膿腫等。76治療根據(jù)膿腫的深淺、膿腔的大小采用不同切口：（1）淺部膿腫：皮膚切口。深部膿腫：兩個(gè)以上與顳肌纖維方向一致切口。（2）顳骨骨髓炎：弧形皮膚切口（3）多間隙感染：

頜下區(qū)作上下貫通引流77SuperficialspaceDeepspaceOsteomyelitisMultispaceTreatment78顳下間隙感染

Infratemporalspaceinfection顳下間隙位于顳下窩內(nèi)界限上界為蝶骨大翼下方的顳下面下界為翼外肌下緣前界為上頜骨的后外側(cè)面及上頜骨顴突的后面后界為下頜骨髁狀突、莖突及其所附著的肌肉內(nèi)界為蝶骨翼突外板的外側(cè)面及咽側(cè)壁外界為下頜支上份內(nèi)側(cè)面、喙突及顴弓

顳下間隙內(nèi)有眾多神經(jīng)血管通過(guò)與周?chē)g隙相通79顳下間隙80Infectionspreading;Maxillarymolars;Deepanesthesia;

Infratemporalspace

(顳下間隙感染）AnatomicalspaceSourcesofinfection81感染來(lái)源相鄰間隙感染擴(kuò)散；

上頜結(jié)節(jié)麻醉感染；上頜磨牙根尖感染或拔牙后感染；82臨床特點(diǎn)間隙位置深、隱蔽，外觀表現(xiàn)不明顯，顴弓上、下及下頜支后方微腫脹，深壓痛不同程度張口受限。多合并有相鄰間隙感染的相應(yīng)癥狀.83擴(kuò)散途徑上---顳間隙下---翼頜間隙前---頰間隙后---咽旁間隙眶下裂---眶內(nèi)卵圓孔、棘孔---顱內(nèi)84治療積極應(yīng)用大劑量抗菌素治療。穿刺有膿，及時(shí)切開(kāi)引流。切開(kāi)引流部位：（1）口內(nèi)：上頜結(jié)節(jié)外側(cè)前庭溝；（2）口外：伴翼頜間隙感染時(shí)，由頜下切開(kāi)貫通翼頜及顳下間隙如同時(shí)伴有顳間隙感染應(yīng)由顳上線切開(kāi)顳肌下達(dá)顳下間隙直至下頜下緣的上下貫通引流85嚼肌間隙感染

Massetericspaceinfection

咬肌間隙位于下頜升支外側(cè)骨壁與咬肌之間界限前界為咬肌前緣后緣為下頜支后緣上平顴弓下緣下界為咬肌在下頜支的附著86嚼肌間隙87Massetericspace（咬肌間隙感染）AnatomicalborderSourcesofinfection88感染來(lái)源下頜智齒冠周炎下頜磨牙根尖炎癥擴(kuò)散。89臨床特點(diǎn)以下頜角為中心的咬肌區(qū)腫脹、充血、壓痛，嚴(yán)重張口受限。咬肌肥厚堅(jiān)實(shí)，不易觸及波動(dòng)感。局部凹陷性水腫，穿刺有膿，

應(yīng)及時(shí)切開(kāi)引流。9091擴(kuò)散途徑向上---顳下間隙向前---頰間隙92治療全身抗菌素治療：局部治療：

物理療法，外敷中藥。切開(kāi)引流術(shù)：

口內(nèi)切口(從翼下頜皺襞外側(cè)切開(kāi))口外切口(頜下標(biāo)準(zhǔn)切口)。病灶牙治療或拔除.

93TreatmentIntraoralincisionExtraoralincisionRemovaloffociTreatmentofmarginalosteomyelitis下頜緣下2cm3-5cm長(zhǎng)切口94翼下頜間隙感染

pterygomandibularspaceinfection翼下頜間隙位于下頜升支內(nèi)側(cè)骨壁與翼內(nèi)肌之間界限：前界為顳肌、頰肌及翼下頜韌帶后界為下頜支后緣及腮腺上界為翼外肌下緣下界為翼內(nèi)肌所附著的下頜角內(nèi)側(cè)處內(nèi)容下頜神經(jīng)分支、下牙槽動(dòng)靜脈95翼下頜間隙96感染來(lái)源下頜智齒冠周炎；醫(yī)源性；相鄰間隙感染擴(kuò)散；97臨床特點(diǎn)嚴(yán)重張口受限咀嚼、吞咽疼痛，放射痛。翼下頜鄒壁處粘膜水腫，下頜支后內(nèi)側(cè)(頜后區(qū))腫脹、壓痛。炎癥可向鄰近間隙擴(kuò)散，形成多間隙感染。98擴(kuò)散途徑向上---顳下間隙向后---咽旁間隙99治療全身應(yīng)用抗菌素：切開(kāi)引流術(shù)：口內(nèi)切口（少用）

由翼下頜韌帶外側(cè)縱行切開(kāi)進(jìn)入翼頜間隙口外切口，具有易于暴露間隙及引流的優(yōu)點(diǎn)。由下頜角下作弧形切開(kāi)，掀起翼內(nèi)肌附著.100翼下頜間隙切開(kāi)引流顳肌翼內(nèi)肌咬肌顳肌翼外肌翼內(nèi)肌頰肌101舌下間隙感染

Sublingualspaceinfection局部解剖：

舌下間隙位于舌腹口底粘膜與下頜舌骨肌之間.上界為舌腹口底粘膜;下界為下頜舌骨肌及舌骨舌肌;前界及兩外側(cè)為下頜骨體,內(nèi)側(cè)面為頦舌骨肌及舌骨舌肌;后界止于舌根部.102感染來(lái)源：舌下間隙蜂窩織炎多由于牙源性感染所致;

口底粘膜的外傷、潰瘍;

舌下腺及頜下腺的腺管炎癥103臨床特點(diǎn)舌下肉阜區(qū)及口底頜舌溝粘膜水腫，舌下皺襞腫脹，口底抬高，舌體移向健側(cè)進(jìn)食.吞咽.講話困難,嚴(yán)重時(shí)影響張口和呼吸口底捫及波動(dòng)及穿刺出膿液104舌下間隙感染105擴(kuò)散途徑后上：咽旁間隙、翼頜間隙

后下：頜下間隙106治療由口底波動(dòng)區(qū)切開(kāi)，切口與下頜體平行勿傷及舌動(dòng)脈、舌神經(jīng)，頜下腺導(dǎo)管口底引流不暢時(shí)，應(yīng)行頜下引流107咽旁間隙感染

Parapharyngealspaceinfection咽旁間隙位于咽腔側(cè)方翼內(nèi)肌、腮腺深部與咽上縮肌之間，呈倒立錐體形。底向上通顱底，尖向下達(dá)舌骨大角平面；

內(nèi)界；為咽上縮肌;外界；為翼內(nèi)肌和腮腺深葉;前界在上方有頰筋膜與翼下頜韌帶,下方在頜下腺之上;后界；為椎前筋膜的外側(cè)份.

咽旁前間隙咽升動(dòng)靜脈

咽旁后間隙頸內(nèi)動(dòng)靜脈、9~12對(duì)腦神經(jīng)108Parapharyngealspace(咽旁間隙)AnatomicalborderThespacemaybedescribedintermsofaninvertedconeortrianglewithasuperiorlimitformedbytheskullbaseanditsinferiorapexbythehyoidbone.Themediallimitistheviscerallayerofthedeepcervicalfasciathatcoversthesuperiorpharyngealconstrictormuscle.Laterallythespaceisboundedbyfasciacoveringthepterygoidmusclesandparotidgland.Theposteriorlimitistheprevertebralfascia,whereasitsanteriorlimitispredominantlythepterygomandibularraphe.109感染來(lái)源：

咽旁間隙蜂窩織炎多由牙源性的炎癥如冠周炎而繼發(fā),鄰近間隙,如翼頜間隙,頜下間隙的化膿性炎癥等蔓延至該間隙內(nèi).

鄰近組織，如腭部扁桃體炎癥腺源性炎癥。110咽旁間隙感染

臨床特征咽側(cè)壁紅腫,腫脹可波及軟腭,舌腭弓和咽腭弓.張口受限.局部疼痛癥狀甚為劇烈或伴有喉頭水腫,出現(xiàn)聲音嘶啞及不同程度的呼吸困難和進(jìn)食嗆咳111擴(kuò)散途徑與周?chē)T間隙相同，如翼頜、顳下間隙感染可沿血管神經(jīng)束上通顱內(nèi)、下達(dá)縱隔全身膿毒血癥112治療張口不受限應(yīng)由翼下頜韌帶稍?xún)?nèi)側(cè)縱行切開(kāi)張口受限可由下頜角以下作弧形切口，向前上、內(nèi)分離建立引流穿刺－－翼下頜皺襞內(nèi)側(cè)，咽上縮肌與翼內(nèi)肌之間113(下)頜下間隙感染

Submandibularspaceinfection局部解剖：上界為下頜骨下緣;前下界為二腹肌前腹;后下界為二腹肌后腹與莖突舌骨肌.下頜舌骨肌與舌骨舌骨構(gòu)成此間隙的底,并與舌下間隙相分隔.114感染來(lái)源：下頜智齒冠周炎下頜后牙根尖周炎、牙槽膿腫繼發(fā)于頜下淋巴結(jié)炎、化膿性頜下腺炎等腺源性感染115臨床特點(diǎn)

頜下淋巴結(jié)炎表現(xiàn)頜下三角區(qū)腫脹、壓痛區(qū)域性凹陷性水腫，可觸及波動(dòng)感穿刺抽出膿液多伴有不同程度的全身癥狀116擴(kuò)散途徑經(jīng)下頜舌骨肌后緣與舌下間隙相續(xù)向后內(nèi)與翼頜、咽旁間隙相鄰向下與頸動(dòng)脈三角相鄰可蔓延成口底多間隙感染117治療：如已進(jìn)入化膿期,即應(yīng)切開(kāi)排膿.口外切開(kāi)引流，下頜骨下緣2cm118頦下間隙感染

Submentalspaceinfection局部解剖：前界為下頜骨頦部下中聯(lián)合;后界為舌骨;兩側(cè)界為二腹肌前腹;上界為下頜舌骨肌。感染來(lái)源：頦下間隙的蜂窩織炎多來(lái)源于腺源性的感染.119臨床特征一般病情進(jìn)展緩慢,腫脹局限,臨床癥狀常不明顯.淋巴結(jié)進(jìn)入化膿后可促使頦下間隙呈浸潤(rùn)性腫脹,疼痛;?？砂榘l(fā)頜下間隙炎癥.治療頦下間隙膿腫形成后,可在頦下作橫行切口.120口底多間隙感染

(cellulitisofthefloorofmouth)口底多間隙感染指雙側(cè)頜下間隙、舌下間隙及頦下間隙同時(shí)發(fā)生的廣泛感染化膿性口底蜂窩織炎－－葡萄球菌、鏈球菌感染腐敗壞死性－－厭氧性、腐敗壞死性細(xì)菌為主的混合感染Ludwig’sangina(盧德維希咽頰炎)---腐敗壞死性121口底多間隙感染來(lái)源口底蜂窩織炎可來(lái)自下頜牙的根尖周炎,冠周炎,牙周膿腫,骨膜下膿腫,頜骨骨髓炎,頜下腺炎,淋巴結(jié)炎,急性扁桃體炎,口底軟組織和頜骨的損傷等。122病原菌化膿性口底蜂窩織炎主要是葡萄球菌,鏈球菌;腐敗壞死性口底蜂窩織炎的病原菌主要是厭氧性,腐敗壞死性細(xì)菌.常常是混合性細(xì)菌感染,除葡萄球菌,鏈球菌外;常見(jiàn)如產(chǎn)氣莢膜桿菌,厭氧鏈球菌等.123臨床特點(diǎn)化膿性：早期為一側(cè)頜下或舌下間隙感染表現(xiàn)；擴(kuò)散后彌散性腫脹，自發(fā)性疼痛和壓痛腐敗壞死性發(fā)病急，發(fā)展快廣泛的副性水腫，可上至面頰部，下至胸部皮膚紅腫、發(fā)紺、有瘀斑，凹陷性水腫皮下可捫及捻發(fā)音舌體抬高，語(yǔ)言不清，吞咽困難，嚴(yán)重者呼吸困難全身中毒癥狀124口底多間隙感染臨床特點(diǎn)：口底彌漫性腫脹，舌體抬高，不能閉口，呼吸困難，全身癥狀嚴(yán)重。125腐敗壞死性口底蜂窩織炎，主要在口底肌肉深層發(fā)生廣泛的組織壞死,溶解,很少出血.組織內(nèi)分解出壞死惡臭的液體,肌肉呈棕黑色,皮下組織內(nèi)可觸到捻發(fā)音,切開(kāi)后可有大量氣泡排出.有舌運(yùn)動(dòng)受限和呼吸困難的表現(xiàn)。病變初期多在一側(cè)頜下間隙或舌下間隙.主要的危險(xiǎn)是呼吸道的阻塞、全身中毒及感染擴(kuò)散.126口腔頜面部CT口底多間隙感染127治療全身－－抗菌、支持、對(duì)癥處理局部－－早期廣泛切開(kāi)引流選擇倒“T”型切口充分分離膿腔，引流通暢

3%H2O2與生理鹽水反復(fù)沖洗目的－－減輕中毒癥狀減壓以緩解呼吸困難形成有氧環(huán)境如果出現(xiàn)呼吸困難可有窒息癥狀時(shí),應(yīng)作氣管切開(kāi).128口底多間隙感染129第四節(jié)頜骨骨髓炎

Osteomyelitisofthejaws

頜骨骨髓炎是由于細(xì)菌的感染，以及物理或化學(xué)的因素，致使頜骨產(chǎn)生炎癥病變，稱(chēng)為頜骨骨髓炎。頜骨骨髓炎的含義，并不單純指骨髓腔內(nèi)的炎癥，而應(yīng)包括骨膜、骨皮質(zhì)和骨髓以及骨髓腔內(nèi)的血管、神經(jīng)等整個(gè)骨組織的炎癥。

130根據(jù)病因和臨床病理特點(diǎn)分類(lèi)：1、化膿性頜骨骨髓炎2、特異性頜骨骨髓炎（結(jié)核、放線菌和梅毒）3、物理性頜骨骨髓炎（放射性、電凝、冷凍等）4、化學(xué)性頜骨骨髓炎（砷、磷等中毒,藥物：雙磷酸鹽）131化膿性頜骨骨髓炎一、病源菌主要為金黃色葡萄球菌，其次是溶血性鏈球菌，再有肺炎雙球菌、大腸桿菌、變形桿菌等。經(jīng)常見(jiàn)到的是混合性的細(xì)菌感染。132

化膿性頜骨骨髓炎

年齡16~30歲性別男2：女1比例90%下頜骨133二、感染途徑

（一）牙源性感染

（二）損傷性感染

（三）血行性感染134感染來(lái)源135按臨床發(fā)展過(guò)程可分急性期和慢性期兩個(gè)階段按發(fā)病過(guò)程及病理特點(diǎn)，化膿性骨髓炎分為

1.中央性頜骨骨髓炎2.邊緣性頜骨骨髓炎

化膿性頜骨骨髓炎136中央性頜骨骨髓炎感染來(lái)源化膿性根尖周炎及根尖膿腫口腔軟硬組織損傷血源性感染從骨髓腔內(nèi)向外擴(kuò)散，可累及骨皮質(zhì)及骨膜成人多發(fā)生在下頜骨急性期和慢性期137急性期牙疼痛劇烈，受累區(qū)牙松動(dòng)、有伸長(zhǎng)感、叩痛牙齦充血，有膿液從齦袋流出可有下唇麻木病變可激惹升頜肌群出現(xiàn)張口受限全身中毒癥狀病程1周后，X線片可見(jiàn)病變區(qū)骨質(zhì)疏松或不規(guī)則的蟲(chóng)蝕樣破壞138急性中央性骨髓炎初期炎癥常局限于牙槽突或頜骨體部的骨髓腔內(nèi)，自覺(jué)病牙區(qū)劇烈疼痛，并迅速波及鄰牙。炎癥如不能及時(shí)控制，可有膿液從松動(dòng)牙的牙齦處溢出。如果能及時(shí)拔除病牙，則劇痛可迅速緩解，炎癥逐漸好轉(zhuǎn)或治愈。炎癥繼續(xù)發(fā)展，破壞骨板，溶解骨膜后，膿液直接侵犯口腔或皮膚而發(fā)生破潰。

139慢性中央性頜骨骨髓炎由急性期轉(zhuǎn)為慢性期，常在2周以后。并逐步進(jìn)入死骨形成及分離階段。慢性頜骨骨髓炎的臨床特點(diǎn)，主要是口腔內(nèi)及頜面部皮膚形成多數(shù)瘺孔，并生長(zhǎng)大量炎癥肉芽組織，觸之易出血，繼續(xù)排膿不愈，有時(shí)從瘺孔排出死骨片。有大塊死骨或多數(shù)死骨塊，則容易出現(xiàn)病理性骨折，咬合錯(cuò)亂與面部畸形。

140慢性期口腔內(nèi)及皮膚形成瘺管，排膿，有時(shí)排出死骨片可發(fā)生病理性骨折，致咬合關(guān)系紊亂和面部畸形X線片顯示骨質(zhì)破壞，可見(jiàn)死骨形成全身情況較差，有貧血和消瘦表現(xiàn)141邊緣性頜骨骨髓炎與中央性頜骨骨髓炎的發(fā)病規(guī)律有很多相似之處，多由于牙源性的炎癥感染所致。常在頜周間隙感染后發(fā)生.邊緣性骨髓炎多發(fā)生在下頜骨，其中又以升支及下頜角部居多；病變比較局限。根據(jù)骨質(zhì)損害的病理特點(diǎn)，邊緣性骨髓炎再可分為骨質(zhì)增生型與骨質(zhì)溶解破壞型兩種類(lèi)型。

142慢性頜骨骨髓炎慢性頜骨骨髓炎常常是急性頜骨骨髓炎的延續(xù)。發(fā)生慢性骨髓炎的原因，常由于在急性骨髓炎過(guò)程中治療不及時(shí)，不徹底所致。

143144145146頜骨骨髓炎CT147急性頜骨骨髓炎的治療一、治療原則，急性化膿性頜骨骨髓炎來(lái)勢(shì)迅猛，病情重，并常有引起血行感染的可能。因此，在治療過(guò)程中應(yīng)首先注意全身治療，同時(shí)配合外科手術(shù)治療。(大劑量有效抗生素及支持療法盡早拔除病灶牙，必要時(shí)鑿開(kāi)骨皮質(zhì))二、治療方法（一）藥物治療、抗生素、中藥、理療（二）外科治療，目的是達(dá)到引流排膿及除去病灶。

148慢性頜骨骨髓炎的治療主要為外科手術(shù)即：摘除死骨、清除病灶。

149新生兒上頜骨骨髓炎

Osteomyelitisofthejawsinneonate新生兒頜骨骨髓炎是非牙源性的化膿性炎癥，血源性感染是主要致病原因。新生兒頜骨骨髓炎主要發(fā)生在上頜骨，下頜骨罕見(jiàn)。新生兒上頜骨骨髓炎的感染細(xì)菌，病原菌多為金黃色葡萄球菌、鏈球菌，肺炎球菌的感染也常有發(fā)生。感染途徑主要是由遠(yuǎn)處化膿性病灶經(jīng)過(guò)血行播散所致，或?yàn)榻佑|感染及直接損傷所致。150新生兒上頜骨骨髓炎

Osteomyelitisofthejawsinneonate臨床表現(xiàn)

全身表現(xiàn)：重度急性炎癥和中毒表現(xiàn)局部表現(xiàn)：面部紅腫、眼瞼狹窄或閉合可形成骨膜下膿腫、皮下膿腫和瘺管，患側(cè)鼻腔有膿性分泌物。很少形成大塊死骨，可遺留嚴(yán)重畸形。治療及早控制炎癥發(fā)展，全身給予支持療法。一旦形成膿腫，要早期進(jìn)行切開(kāi)引流術(shù)。清除死骨的手術(shù)一般不宜急于進(jìn)行。151新生兒頜骨骨髓炎

（osteomyelitisofthejawinneonate）3個(gè)月以?xún)?nèi)化膿性上頜骨多見(jiàn)血源性瘺管多位于內(nèi)眥、眶下部保守治療－－大劑量抗菌素、支持療法152153154放射性頜骨壞死

Radionecrosisofjaws病因頜骨組織吸收的放射能--造成動(dòng)脈內(nèi)膜炎和骨損害--引起局部營(yíng)養(yǎng)障礙--發(fā)生無(wú)菌性壞死--感染、損傷--放射性頜骨壞死口腔組織對(duì)X線最大平均耐受量為6-8周內(nèi)給與60-80Gy。155機(jī)制（三低學(xué)說(shuō)）放射線血管內(nèi)膜腫脹、內(nèi)皮細(xì)胞增生、管腔狹窄管栓塞骨細(xì)胞損傷再生能力↓血供減少營(yíng)養(yǎng)障礙無(wú)菌性壞死放射性頜骨骨髓炎損傷感染低氧6-8w內(nèi)，60~80Gy156放射性頜骨壞死X片157隨著放射治療技術(shù)的提高和對(duì)口腔護(hù)理的重視，近年來(lái)放射性頜骨骨髓炎的發(fā)生率有所下降，但目前，放射性頜骨壞死及放射性頜骨骨髓炎仍是頭頸惡性腫瘤放療的嚴(yán)重并發(fā)癥。該病常引起頜面部軟硬組織的壞死潰爛、瘺管形成、組織缺損畸形及張口受限，并常伴有明顯的疼痛和惡臭，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。158放射性頜骨壞死的臨床表現(xiàn)病程發(fā)展緩慢。發(fā)病初期呈持續(xù)性針刺樣劇痛，骨質(zhì)外露，成黑褐色。159放射性頜骨壞死的臨床表現(xiàn)繼發(fā)感染后外露骨面的部位長(zhǎng)期溢膿，經(jīng)久治而不愈。病變位于下頜升支部時(shí)，因肌肉萎縮及纖維化可出現(xiàn)明顯的牙關(guān)緊閉。骨面外露16059

161162病理性骨折。病理性骨折163放射性頜骨壞死的臨床表現(xiàn)死骨分離的速度非常緩慢，死骨與正常骨常常界線不清。死骨與正常骨界線不清164放射性頜骨壞死的臨床表現(xiàn)可有洞穿缺損畸形。X線顯示局部骨小梁增粗，骨紋理結(jié)構(gòu)模糊，死骨形成，部分病例可見(jiàn)病理性骨折線。X線顯示病理性骨折洞穿缺損病理性骨折165放射性頜骨壞死的臨床表現(xiàn)放射性頜骨壞死病程長(zhǎng)，病員呈慢性消耗性衰竭，常表現(xiàn)為消瘦及貧血。166放射性頜骨壞死的治療進(jìn)展

保守治療早期病例主要采用對(duì)癥處理，包括局部用低濃度雙氧水或抗生素沖洗，建立引流，給予鎮(zhèn)痛劑、全身應(yīng)用控制感染，結(jié)合高壓氧及營(yíng)養(yǎng)支持療法。必要時(shí)給輸血等治療。高壓氧近年來(lái)被認(rèn)為是較好的保守療法，可改善局部組織狀況，為手術(shù)創(chuàng)造條件，促進(jìn)傷口愈合并降低復(fù)發(fā)率。

167手術(shù)治療死骨擴(kuò)大切除：對(duì)于有瘺管形成和死骨暴露保守治療無(wú)效的病例則需手術(shù)治療。經(jīng)全身抗生素控制感染后，采用死骨擴(kuò)大切除術(shù)，結(jié)合術(shù)前、術(shù)后高壓氧輔助治療，單純行死骨擴(kuò)大切除術(shù)，同期未做缺損修復(fù)。保守治療只能緩解癥狀，控制病情。行死骨擴(kuò)大切除術(shù)，放射性頜骨骨髓炎的治愈率可達(dá)92%。168放射性頜骨壞死的治療進(jìn)展單純的局部死骨刮治術(shù)只能起到減輕癥狀的作用，不能根治放射性頜骨骨髓炎，一般僅用于全身情況差、難以耐受手術(shù)的患者。廣泛徹底的死骨擴(kuò)大切除術(shù)是提高療效、減少?gòu)?fù)發(fā)的有效方法，截骨線應(yīng)達(dá)到有滲血的健康骨端。由于放射線的損傷，病灶周?chē)M織的血供減少，組織修復(fù)能力差，給術(shù)后軟硬組織缺損的修復(fù)帶來(lái)很大的困難。169放射性頜骨壞死的治療進(jìn)展行單純的死骨擴(kuò)大切除術(shù)，盡管復(fù)發(fā)率很低，但部分患者遺留嚴(yán)重的頜面部缺損畸形，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。近年來(lái)，隨著顯微外科技術(shù)的不斷提高和普及，同期血管化組織瓣移植可以很好地達(dá)到修復(fù)口腔頜面部軟硬組織缺損的目的。同期血管化組織瓣移植修復(fù)的成活率達(dá)到了95%，較好地恢復(fù)了口腔頜面部的外形及功能。170選擇組織瓣時(shí)先考慮鄰近帶蒂組織瓣，后考慮遠(yuǎn)處吻合血管的游離組織瓣。術(shù)前、術(shù)后輔以高壓氧治療，提高治愈率。采用病灶擴(kuò)大切除同期游離組織瓣移植是有效可行的方法。171預(yù)防預(yù)防放射性頜骨骨髓炎一些傳統(tǒng)的放療前后的預(yù)防措施是非常必要的。如放療計(jì)劃的科學(xué)性,正確掌握劑量分布，盡量避免頜骨的高劑量輻射以及重復(fù)療程照射。臨床上可將60--80Gy作為高能線照射的臨床閾值。放療和手術(shù)時(shí)間間隔以3周為宜。腫瘤“精確”放療，避開(kāi)或減少對(duì)正常組織的損傷放療前：常規(guī)行牙周潔治，清除口腔病灶,拔除殘根、殘冠，去除金屬修復(fù)體。放療中：加強(qiáng)口腔護(hù)理，對(duì)非照射區(qū)應(yīng)用屏障物隔離保護(hù)。放療后：注意口腔衛(wèi)生，定期口腔檢查，預(yù)防頜骨任何性質(zhì)的創(chuàng)傷及感染。（三年內(nèi)不拔牙）172雙磷酸鹽性頜骨壞死病因雙磷酸鹽性藥物臨床表現(xiàn)局部腫痛，竇道，溢膿X線片下頜骨不規(guī)則破壞，散在死骨，與正常骨無(wú)明顯的界限診斷

1.用藥史2.頜骨壞死無(wú)好轉(zhuǎn)

持續(xù)8周以上；3.頭頸部無(wú)放療史。治療目的是控制患者的疼痛及繼發(fā)感染，預(yù)防骨壞死。預(yù)防積極處理口腔疾病，減少局部刺激因素。173第五節(jié)面頸部淋巴結(jié)炎淋巴結(jié)炎多來(lái)自：牙源性及口腔感染、皮膚損傷和癤癰、上呼吸道感染、ENT的感染?？煞譃榧毙耘c慢性好發(fā)部位為頸深上部淋巴結(jié)與頜下淋巴結(jié)化膿性淋巴結(jié)炎與結(jié)核性淋巴結(jié)炎174臨床表現(xiàn)－－急性淋巴結(jié)炎早期

淋巴結(jié)腫大變硬、壓痛，可移動(dòng) 可累及多個(gè)淋巴結(jié)，互相粘連化膿期

皮膚紅腫，局部明顯壓痛 可捫得炎性浸潤(rùn)塊，表淺處可有波動(dòng)感 炎癥穿破包膜擴(kuò)散可形成蜂窩織炎 全身反應(yīng)

175面頸部淋巴結(jié)炎化膿性淋巴結(jié)炎頸部淋巴結(jié)耳前LN角LN頦LN頜下LN頸深LN副神經(jīng)鏈鎖骨上LN176慢性淋巴結(jié)炎淋巴結(jié)有時(shí)大時(shí)小史，常因上感、牙痛時(shí)長(zhǎng)大，抗炎治療縮小無(wú)明顯主觀癥狀可捫及大小不等、可活動(dòng)、周界清楚的淋巴結(jié)如炎癥反復(fù)發(fā)作，則常有粘連，有輕壓痛177結(jié)核性淋巴結(jié)炎兒童及青年多見(jiàn)