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關(guān)于女性健康及月經(jīng)情況問(wèn)卷調(diào)查1、您的姓名【填空題】________________________2、您的年齡【單選題】○16歲以下○16-25歲○25-35歲○35-45歲○45-55歲○大于55歲3、您平常的睡眠時(shí)間點(diǎn)是【單選題】○22點(diǎn)以前○22-23點(diǎn)○23-24點(diǎn)○24點(diǎn)以后4、您平時(shí)的飲食習(xí)慣【多選題】□偏辛辣、油膩等油炸食物□偏清淡□偏甜食□其他5、存在月經(jīng)不調(diào)的情況有幾年？【單選題】○1年以內(nèi)○2-3年○3-5年○5年以上6、是否做過(guò)人流術(shù)？【單選題】○是○否7、以下符合您生理期表現(xiàn)的有【多選題】□腰酸背痛□腹脹□乳房脹痛、壓痛□疲倦嗜睡□怕冷、手腳冰涼□第一天顏色很深或量少□有血塊□經(jīng)期時(shí)間小于4天□已經(jīng)閉經(jīng)□生理期沒(méi)有以上任何表現(xiàn)□其他8、您使用過(guò)以下哪種方法治療過(guò)月經(jīng)疾??？【單選題】○西藥○中藥湯劑○中醫(yī)調(diào)理○都有○都沒(méi)有9、您通常會(huì)通過(guò)哪些非藥物方式緩解經(jīng)期問(wèn)題【單選題】○熱水○生姜紅糖水○穿衣保暖○睡覺(jué)○其他10、您是否因?yàn)閶D科方面疾病入院就診過(guò)，何種疾病【單選題】○乳腺○卵巢○月經(jīng)○婦科腫瘤○其他11、如果之后慢病管理平臺(tái)能夠給你帶來(lái)幫助，你最希望是哪些幫助？【單選題】○健康文章及預(yù)約掛號(hào)○專家在線咨詢幫助調(diào)理○就診綠色通道○用藥指導(dǎo)和用藥提醒○其他12、若能針對(duì)女性疾病以及月經(jīng)不調(diào)，閉經(jīng)和經(jīng)期癥狀的情況有效的調(diào)理、您是否愿意配合參與？【單選題】○愿意○不愿意13、請(qǐng)輸入您的手機(jī)號(hào)碼，健康管理師將為您提供專業(yè)解答與咨詢！【填空題】________________________14、問(wèn)卷發(fā)布地址：中南大學(xué)醫(yī)學(xué)院湘雅三醫(yī)院健康管理中心【多項(xiàng)填空】（選填）填空1________________________填空2_____

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