易才公司員工醫(yī)療報(bào)銷申請(qǐng)單模板

易才公司員工醫(yī)療報(bào)銷申請(qǐng)單索賠申請(qǐng)溫馨提示：

1、申請(qǐng)索賠的醫(yī)療費(fèi)單據(jù)請(qǐng)勿粘貼，理賠后單據(jù)恕不退還。2、必須完全正確，同時(shí)每次必須在申請(qǐng)單上詳細(xì)填寫開戶行信息、戶名、銀行賬號(hào)且戶行信息必須精確到分行、支行、儲(chǔ)蓄所、專柜。注意：信用卡暫不能支付。3、子女報(bào)銷如需索取分割單去配偶方報(bào)銷的，請(qǐng)?zhí)崆氨Ａ艉冕t(yī)療單據(jù)的復(fù)印件。提交分割單的，請(qǐng)連同醫(yī)療單據(jù)的復(fù)印件一同交來，并核對(duì)分割單金額與單據(jù)復(fù)印件金額是否一致。4、若為外籍員工，請(qǐng)注明出生年月日、及性別及與之相對(duì)應(yīng)的銀行卡（存折）號(hào)、開戶行信息、戶名等5、參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育險(xiǎn)的員工，請(qǐng)先到當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，之后持醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的“分割單”原件和原始醫(yī)療費(fèi)單據(jù)復(fù)印件進(jìn)行補(bǔ)充醫(yī)療報(bào)銷。所需復(fù)印件請(qǐng)參照上述表格所列材料提供。公司名稱xxxxxxxxx電話及郵箱xxxxxxx員工姓名XXX員工身份證號(hào)（18位）/護(hù)照號(hào)及出生年月日（外籍）xxxxxxxxx連帶被保險(xiǎn)人姓名與員工關(guān)系及出生年月是否需要分割單員工填寫保險(xiǎn)公司填寫就診時(shí)間費(fèi)用類別（門診/住院/生育）收據(jù)金額收據(jù)數(shù)量病情診斷及事故原因核賠意見（退單原因）退單數(shù)201x、xx、xx門診121.752xxxx201x、xx、xx門診440.222xxx201x、xx、xx門診391.93xxx201x、xx、xx門診1002xxxx201x、xx、xx門診497.72xxx201x、xx、xx門診105.52xxxxx合計(jì)1657.0713戶名：xxxx銀行賬號(hào)：xxxxxxxxxxxxxxxxx開戶行全稱（精確到分行、支行、儲(chǔ)蓄所、專柜）：xxxxxxxxxx聲明及授權(quán)上述各項(xiàng)填報(bào)，及本人提供的一切資料，均為真實(shí)的、準(zhǔn)確的。如有不實(shí)，本人愿負(fù)法律責(zé)任。本人保證上述各項(xiàng)填報(bào)及所提供材料均真實(shí)、準(zhǔn)確，如有不實(shí)，本人愿意承擔(dān)一切責(zé)任;如此表由他人代為填寫，責(zé)任由本人承擔(dān)。本人授權(quán)任何醫(yī)院及其他知情機(jī)構(gòu)或知情人士向保險(xiǎn)公司提供有關(guān)本人此次意外或疾病的一切資料及健康狀況、病歷和診療資料，此授權(quán)書的影印件也同樣有效。本人因過失或故意不履行如實(shí)告之義務(wù)，隱瞞在合同生效之日之前所患的已知或應(yīng)該知道的有關(guān)疾病或癥狀,保險(xiǎn)公司有權(quán)不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。本人授權(quán)（投保公司）向保險(xiǎn)公司辦理索賠手續(xù)代為領(lǐng)取保險(xiǎn)金。申請(qǐng)及授權(quán)人簽名：_____________申請(qǐng)日期：______年_____月_____日(以上為必填)易才公司員工醫(yī)療報(bào)銷申請(qǐng)單補(bǔ)醫(yī)療索賠所需材料（請(qǐng)按類別分別準(zhǔn)備）科目提供材料：要求：普通門診醫(yī)?？ǎɑ蜥t(yī)保手冊(cè)）提交醫(yī)保卡（醫(yī)保手冊(cè)）復(fù)印件。就診須知北京地區(qū)：就診必須持醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保手冊(cè)醫(yī)指定醫(yī)院就診，若為醫(yī)保手冊(cè)則需主動(dòng)出示手冊(cè)和條碼進(jìn)行掃碼上傳。其他地區(qū)：持醫(yī)?？ǖ蕉?jí)及二級(jí)以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院就診。收據(jù)（機(jī)打）加蓋收費(fèi)章（手寫無效，姓名有錯(cuò)字修改需蓋醫(yī)院章）病歷復(fù)印件及檢查化驗(yàn)報(bào)告提供與收據(jù)相對(duì)應(yīng)的病歷慢性病必須提供首次就診病歷及相關(guān)診斷證明處方及明細(xì)清單（機(jī)打）醫(yī)保專用處方，處方左側(cè)需有醫(yī)生開據(jù)的疾病診斷藥品明細(xì)清單（機(jī)打）應(yīng)注明藥品名稱、藥量、單價(jià)、藥品類別等門診7天藥量手術(shù)費(fèi)用明細(xì)收據(jù)上有手術(shù)費(fèi)用的，應(yīng)提供手術(shù)名稱以及手術(shù)費(fèi)用明細(xì)清單檢查、治療費(fèi)明細(xì)所有檢查、治療費(fèi)需提供機(jī)打明細(xì)單口腔科所有治療費(fèi)均需提供明細(xì)單其他材料保險(xiǎn)公司要求提供的其他資料急診收據(jù)（機(jī)打）加蓋收費(fèi)章、急診章（姓名有錯(cuò)字修改需蓋醫(yī)院章）病歷復(fù)印件、檢查化驗(yàn)報(bào)告、處方及明細(xì)清單等（機(jī)打）急診專用處方，并加蓋急診章；（藥品清單、治療、檢查費(fèi)明細(xì)等要求同門診要求）急診3天藥量急診診斷證明（蓋醫(yī)院章）需急診病癥，且診斷與就醫(yī)時(shí)病情一致出差證明在外地發(fā)生急診時(shí)，需所在單位為其開據(jù)出差證明外傷證明發(fā)生外傷時(shí)提供，本人寫清外傷經(jīng)過，單位蓋公章住院醫(yī)保卡（或醫(yī)保手冊(cè)）醫(yī)?？ǎㄊ謨?cè)復(fù)印件）（出院時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)結(jié)算分割）出院診斷證明注明本次住院期間的所有診斷（加蓋醫(yī)院章）住院病歷復(fù)印件必須含病歷首頁及相關(guān)治療過程及出院小結(jié)住院收據(jù)加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)章，住院期間不報(bào)銷門診費(fèi)用住院費(fèi)用結(jié)算清單加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)章住院費(fèi)用明細(xì)單機(jī)打件生育產(chǎn)檢/計(jì)劃生育費(fèi)用收據(jù)圍產(chǎn)期費(fèi)用/計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)用加蓋收費(fèi)章（一律機(jī)打，手寫無效）藥費(fèi)要有處方，所有費(fèi)用要有明細(xì)單住院費(fèi)用收據(jù)加蓋收費(fèi)章（需加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)章，一律機(jī)打，手寫無效）結(jié)算清單、住院費(fèi)用明細(xì)單病歷復(fù)印件、檢查化驗(yàn)報(bào)告加蓋收費(fèi)章，明細(xì)單為機(jī)打件計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)用要標(biāo)明手術(shù)、治療費(fèi)用明細(xì)出院診斷證明（蓋章）/計(jì)劃生育手術(shù)證明（加蓋公章）注明住院期間所有診斷并寫明孕周和分娩方式計(jì)劃生育要有計(jì)劃生育手術(shù)名稱及孕周（加蓋醫(yī)院公章）需注意的相關(guān)事項(xiàng)有生育險(xiǎn)的員工，需要先到當(dāng)?shù)厣鸨ｋU(xiǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)銷，然后提供生育基金結(jié)算書原件和結(jié)婚證復(fù)印件。其他必需資料醫(yī)?？ǎㄡt(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)首頁）、結(jié)婚證住院生產(chǎn)還需提交準(zhǔn)生證、出生醫(yī)學(xué)證明的復(fù)印件子女報(bào)銷需要分割單的索賠申請(qǐng)首次報(bào)銷提交戶口本子女