心室顫動心電圖診斷與治療的研究進展

心室顫動心電圖診斷與治療的研究進展

美國每年大約有50萬人死亡，中國每年的死者總數(shù)超過該值。結(jié)果表明，猝死嚴(yán)重威脅著人類的生命和健康。猝死是21世紀(jì)醫(yī)學(xué)面臨的最大挑戰(zhàn)。95%的猝死歸因于惡性心律失常如心室顫動。因此,迅速診斷、及時救治室顫是降低猝死率的重要環(huán)節(jié)。而建立室顫診斷與治療的現(xiàn)代概念是正確救治的關(guān)鍵。一.希浦系傳導(dǎo)系統(tǒng)及室傳導(dǎo)聚合系統(tǒng)的相關(guān)因素與房顫相比,室顫的發(fā)生率低。這與心室壁厚、血液供應(yīng)豐富、室內(nèi)有完整的希浦系傳導(dǎo)系統(tǒng)、室內(nèi)傳導(dǎo)速度快、左右心室電活動的同步性強、心室肌細(xì)胞之間的聯(lián)接(閏盤及縫隙聯(lián)接)豐富、心室不應(yīng)期較長等諸多因素相關(guān)。室顫的發(fā)生需具備基質(zhì)與觸發(fā)兩方面因素。1.并發(fā)癥:或有可能誘發(fā)或頻發(fā)(1)解剖學(xué)基質(zhì):常見的解剖學(xué)基質(zhì)有心肌梗塞、室壁瘤、心肌肥厚等。(2)功能性基質(zhì):常見的有缺血、炎癥、電解質(zhì)紊亂、心功能障等。(3)誘發(fā)基質(zhì):長短周期現(xiàn)象、電解質(zhì)紊亂、觸發(fā)機制。當(dāng)心室具備上述各方面基質(zhì)時,即發(fā)生了心肌缺血、缺氧、炎癥、變性、梗塞、纖維化、肥厚、擴張、心室腔內(nèi)壓力增高、電解質(zhì)紊亂等,將引起各部分心室肌的不應(yīng)性和傳導(dǎo)性離散、傳導(dǎo)速度的減慢等心電的不穩(wěn)定。這些心電不穩(wěn)定因素的存在,將使心室室顫的閾值下降,使室顫發(fā)生的可能性大幅度增加(圖1)。2.易損期及室性心動過速具備了室顫發(fā)生基質(zhì),出現(xiàn)了心電不穩(wěn)定的情況后,室顫的發(fā)生還需有觸發(fā)因素。常見的觸發(fā)因素包括:(1)室性早搏:一次適時的室早,尤其是落在前一次激動后的T波頂峰前的易損期時,如果心室肌已有心電不穩(wěn)定的基質(zhì),易損期增寬,室顫閾值下降,則易誘發(fā)室顫,出現(xiàn)所謂RonT現(xiàn)象(圖2A、B)。(2)室性心動過速:臨床及實驗資料已經(jīng)證實,快速的室性心動過速逐漸加速后可誘發(fā)心室顫動。特別是多源性自律性室性心動過速。在室速惡化為室顫的過程中是否有一次不易被發(fā)現(xiàn)的室早存在,尚有不同的看法,需要更多的資料驗證(圖2C)。而非陣發(fā)性室速、并行性室速較少或不易誘發(fā)室顫。二.室顫與心室顫動的心電圖表現(xiàn)比較心室顫動心電圖的特點為規(guī)整的QRS-T波被形態(tài)、振幅、時距均不相同的混亂的室顫波替代,其頻率常為250～500次/分(圖3B)。心室顫動的心電圖應(yīng)與心室撲動相區(qū)別,室撲與室顫都是惡性的、極端嚴(yán)重的致死性心律失常,兩者引起的血液動力學(xué)變化和臨床表現(xiàn)幾乎相同,均屬排血功能上的心臟停搏,發(fā)生后幾乎均很短時間內(nèi)引起心臟性腦缺血綜合征(阿斯綜合征)。因此,常將心室撲動與心室顫動相提并論,這是指兩者血液動力學(xué)惡性影響相同。心室撲動和心室顫動的心電圖表現(xiàn)不同,室撲的心電圖為連續(xù)均齊的粗大波動,不能分辨QRS與ST-T波,頻率150～250次/分(圖3A)。室顫與室撲的心電圖比較:1.心室率律:室撲心室節(jié)律規(guī)則,頻率150～250次/分;室顫心室節(jié)律不規(guī)則,頻率250～500次/分。有時心電圖室顫波的頻率較低,是因波形碎裂,相互融合重疊的結(jié)果。2.心室波特點:室撲波寬而規(guī)則(時限明顯>0.12秒)、振幅較高、相對一致,類似正弦樣曲線,已不能分辨QRS波和T波。室顫為絕對不規(guī)則、波形較窄、振幅較低、極其不一致的圓鈍型波,也不能分辨QRS波和T波。3.持續(xù)時間:室撲持續(xù)時間較短,很快轉(zhuǎn)為室顫或室速,而室顫持續(xù)時間可以較長,直至阿斯綜合征和死亡,少數(shù)室顫持續(xù)一段時間能自行終止(圖4)。4.其他:就等位線而言,室撲和室顫心電圖中等位線都已消失,竇性P波或心房P波在室撲和室顫多被掩蓋,偶爾在室撲時可以顯露。應(yīng)當(dāng)指出,就心電圖而言還存在不純性心室撲動,屬于心室撲動與心室顫動之間的過渡型,心電圖特點為室撲波的波型、波幅和時距可能不同。不純性室撲有的更接近室撲,有的則更接近心室顫動。不純性室撲常見于室撲與室顫的轉(zhuǎn)換過程中。三.振動和室內(nèi)振動的分類根據(jù)臨床循環(huán)功能、有無器質(zhì)性心臟病、心電圖顫動波的振幅及頻率等,可進行室顫分型,這將有助于治療和預(yù)后的判斷。1.根據(jù)室內(nèi)振動譜分類(1)早期電阻除顫心室顫動波幅度>0.5mV,此型多見于心肌收縮功能較好的病例,心肌蠕動幅度相對粗大有力,張力較好,對電擊除顫效果好,預(yù)后相對好,應(yīng)即刻電擊除顫。(2)型心肌張力型心室顫動波幅度<0.5mV,多見于心肌收縮功能較差的情況。心肌此時的蠕動纖細(xì)無力、張力差,電擊除顫療效較差,預(yù)后惡劣。此型最好先采用心臟按壓,人工呼吸,腎上腺素心內(nèi)注射等方法,使細(xì)顫型轉(zhuǎn)變?yōu)榇诸澬秃笤儆桦姄舫潯?.根據(jù)室內(nèi)振動頻率分類(1)快速類型室顫波頻率>100次/分,預(yù)后相對好,除顫成功率高。(2)緩慢類型室顫波頻率<100次/分,預(yù)后差,多數(shù)為瀕死表現(xiàn),常繼以全心停搏。3.根據(jù)室內(nèi)作用前心率分類(1)室顫與心梗等的循環(huán)功能等是室顫行為發(fā)生的關(guān)鍵又稱非循環(huán)衰竭性室顫。室顫前無低血壓、心力衰竭或呼吸衰竭等,循環(huán)功能相對良好,室顫的發(fā)生與心梗等急性病變有關(guān)。而室顫引起的酸中毒,能與室顫構(gòu)成惡性循環(huán)。此型預(yù)后相對較好,除顫成功率約為80%。(2)電除顫無效因素又稱循環(huán)衰竭型室顫。室顫前常有明顯低血壓、心力衰竭及呼吸衰竭,常同時存在藥物、電解質(zhì)紊亂等綜合因素,電除顫80%無效,預(yù)后惡劣。(3)部分復(fù)蘇而死亡室顫發(fā)生前、后均未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性心臟病,室顫常突然發(fā)生,多數(shù)來不及復(fù)蘇而猝死,部分自然終止而幸存?！耙归g睡眠綜合征”、部分“Brugada綜合征”等屬于這一情況,室顫幸存者常有復(fù)發(fā)傾向,屬于單純的心電疾病。(4)室顫波細(xì)顫又稱臨終前室顫。垂危病人臨終前心電圖約50%可出現(xiàn)心室顫動,其特點為室顫波頻率慢、振幅低、這種緩慢的細(xì)顫波又可稱為全心停搏。無力型室顫屬于瀕死心電圖的一種。四.心室作用的診斷1.腦缺血綜合征室顫和室撲均屬于或接近排血功能上的心室停搏,因此其發(fā)生后的數(shù)秒鐘則可出現(xiàn)急驟循環(huán)中斷和急性腦缺血的各種癥狀,可出現(xiàn)“五無伴抽搐”的臨床表現(xiàn):(1)心音無,(2)脈搏及大動脈搏動無,(3)血壓無,(4)意識無(意識喪失短引起昏厥,較長引起昏迷),(5)呼吸無或不規(guī)則,(6)全身性抽搐及瞳孔散大,對光反射消失,構(gòu)成心臟性腦缺血綜合征。2.室顫的預(yù)防多種心律失?；蚣膊】梢鹦呐K性腦缺血綜合征,最常見于心室顫動、三度房室傳導(dǎo)阻滯、病竇綜合征伴有心臟停搏等,究竟哪種心律失常致病還需靠心電圖確定。心電圖診斷心室顫動主要靠其特征性改變,即心電圖的QRS-T波消失,由極不規(guī)整的室顫波替代。心電圖診斷時需要注意:(1)一次室顫發(fā)作終止后,如果還存在頻發(fā)性、多源性、成對的、RonT室早,還存在室速或高度、三度房室傳導(dǎo)阻滯時,應(yīng)注意預(yù)防室顫的再次發(fā)作,上述心律失?？煽闯墒翌澋南日?。(2)注意排除偽差造成的心電圖偽室顫。短陣室顫可引起頭昏、黑朦等癥狀而不誘發(fā)阿斯綜合征。有時偽差可造成心電圖或Holter記錄上的假性室速或室顫(圖5),應(yīng)當(dāng)注意鑒別。(3)急性心臟性腦缺血綜合征后,心電圖可出現(xiàn)巨大的倒置T波伴明顯QT延長,或有巨大的雙相T波,發(fā)生原因不明,可能與腦缺血發(fā)作時極度的交感神經(jīng)興奮相關(guān)。如果心電圖未能記錄到室顫發(fā)生時的心電圖,而僅有巨大倒置的T波,并結(jié)合昏厥或抽搐的發(fā)作,也可推斷是因惡性心律失常引發(fā)了腦缺血綜合征(圖6)。五.機械除顫的應(yīng)用分秒必爭是室顫搶救成功的關(guān)鍵,應(yīng)當(dāng)認(rèn)識到:1.室顫時有效循環(huán)突然中斷,這與室顫可能形成惡性循環(huán)而使室顫轉(zhuǎn)復(fù)更為困難。資料表明,室顫多持續(xù)一分鐘,除顫的成功率下降10%。2.循環(huán)中斷時的缺血、缺氧最易損害中樞神經(jīng)系統(tǒng),資料表明,有1/3的病人恢復(fù)自主循環(huán)后未得到腦復(fù)蘇而死亡,有1/3長期存活者遺留運動、意識障礙,生活不能自理。血液循環(huán)中止3～4分鐘即可導(dǎo)致不可逆的腦損傷,若時間拖長,腦完全復(fù)蘇成功的機會越小。4.以往復(fù)蘇步驟為A,B,C,D,即A:Airway(打開氣道),B:Breathing(人工呼吸),C:Circulation(維持循環(huán)),D:Defibrillation(心臟除顫),目前這些步驟的順序已轉(zhuǎn)變?yōu)镈,A,B,C,說明盡快的有效除顫是成功復(fù)蘇的關(guān)鍵。1.機械除顫:機械除顫的機制是將產(chǎn)生的機械能轉(zhuǎn)化為電能,進而終止室顫,包括以下幾種:(1)拳擊除顫:救護者用拳頭快速、垂直的叩擊室顫者的左胸前區(qū),其叩擊胸廓及胸肌產(chǎn)生的機械能可以轉(zhuǎn)換為1～15焦耳的電能,可使部分心室肌除極,達到消除早期的、低頻高幅的室顫波,對部分病例可達到機械除顫的效果。(2)咳嗽除顫:當(dāng)室速、室顫早期的病人意識還存在時,可令病人進行快速、有力的4～5次咳嗽,咳嗽動作可使胸內(nèi)壓增高到50～250mmHg,甚至450mmHg,此時氣體在呼吸道流速為50～100M/秒,甚至達280M/秒,當(dāng)呼氣量1～3L時,其產(chǎn)生動力學(xué)的能量可達1～25焦耳,而直流電轉(zhuǎn)復(fù)室速、室顫僅需1～10焦耳的電能。所以咳嗽產(chǎn)生的機械能轉(zhuǎn)化的電能有可能達到室速或室顫電轉(zhuǎn)復(fù)的結(jié)果。文獻曾報告一位64歲的陳舊性心肌梗死患者,應(yīng)用咳嗽方法消除室性心動過速達32次。當(dāng)然,病人必需意識清醒時才能施之。但這提醒醫(yī)生可用咳嗽預(yù)防或避免室顫的復(fù)發(fā)。(3)其他方法:如果室速或室顫發(fā)生在心臟導(dǎo)管介入術(shù)中,術(shù)者可以迅速轉(zhuǎn)動或移動心內(nèi)導(dǎo)管刺激心內(nèi)膜,產(chǎn)生的能量有可能終止室速或室顫。導(dǎo)管活動中機械刺激引起的室早也可能終止室速。除此有人認(rèn)為,室顫發(fā)生后,病人意識突然喪失而跌倒在地,這一震動所產(chǎn)生的能量有可能達到終止室顫的效果,也屬于機械除顫的范圍內(nèi)。2.化學(xué)除顫1973年應(yīng)用靜脈注射溴芐胺后,開創(chuàng)了化學(xué)除顫的方法,臨床目前應(yīng)用的藥物包括溴芐胺、普卡胺、利多卡因等。溴芐胺屬于第三類抗心律失常藥物,抑制細(xì)胞膜上的鉀通道,阻止心肌細(xì)胞動作電位的復(fù)極,此外促進交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素,提高室顫閾值,消除室內(nèi)的折返激動。溴芐胺每支500mg,應(yīng)用時每次250mg或500mg靜注或肌注,可反復(fù)應(yīng)用。溴芐胺反復(fù)靜注后有可能單獨達到化學(xué)除顫的療效,也能提高電除顫的成功率。其有效率文獻報告可達60～80%。利多卡因為ⅠB類抗心律失常藥物,屬于鈉通道阻滯劑。其抑制鈉內(nèi)流,促進K+外流,減慢室內(nèi)傳導(dǎo),抑制心肌應(yīng)激性,提高室顫閾值?？焖偻谱⒗嗫ㄒ?00～150mg后,20秒內(nèi)可起作用,有效作用持續(xù)20分鐘,每隔5分鐘可以再次快速推注。對于各類室早、室速、室顫利多卡因可作為首選藥物,有效后每分鐘靜滴1～4mg維持。對于急驟發(fā)作的室撲和室顫,尤其是反復(fù)發(fā)作者,建立靜脈途徑再推注藥物及觀察,顯然可能延誤時間。為克服這一問題目前已在臨床應(yīng)用自動化學(xué)除顫裝置(圖7),該裝置有心內(nèi)電極,可以監(jiān)測心律及自動診斷,室顫發(fā)生后,立即觸發(fā)植入體內(nèi)的藥物泵,及時地推注一定量的除顫藥物,達到化學(xué)除顫的目的。3.體外電除顫電除顫是應(yīng)用一個高能量的脈沖電流使心肌在瞬間同時除極以達到去除室顫,恢復(fù)竇律的目的,電除顫是最為可靠有效的室顫治療方法,應(yīng)用時應(yīng)當(dāng)注意影響電除顫成功率的因素很多。(1)除顫的時間:及時除顫十分重要。除顫超過8分鐘,中樞神經(jīng)發(fā)生不可逆損害的危險相當(dāng)高,超過10分鐘,則極少有除顫成功的可能。(2)電極位置:正確及良好的電極位置是將心臟(心室)位于電流的徑路中(圖8)。電極的位置有兩種,一種是左右位,另一種為前后位。左右位最常用。除顫時放電電極放置在左側(cè)腋中線,無關(guān)電極放在右側(cè)胸骨旁、鎖骨的下方。兩者相距>12cm以上。骨骼為不良導(dǎo)體,因此,電極板不宜放在胸骨上。后前位是將放電電極放置在心前區(qū),無關(guān)電極板放在左肩胛骨的下方。(3)電能:常規(guī)電除顫能量選用成人首次200焦耳,第二次除顫選用200～300焦耳,而第三次及其后的除顫選用360焦耳。除顫成功后的再發(fā)室顫可選用前次相同的電能。對于成人體重并不影響除顫電能的選擇。兒童電除顫所需電能較低,首次選用能量為2焦耳/公斤,如不成功,則能量略增。(4)經(jīng)胸阻抗:經(jīng)胸阻抗是另一個影響電除顫效果的因素。成功的除顫需足夠的電能通過心肌,使之除極。根據(jù)歐姆定律,電流通過身體的阻力越大,則電流越小,除顫成功率越低。經(jīng)胸阻抗受多種因素的影響:①電極板大小,電極板越大,阻抗越小,除顫成功率提高,心肌損害越小。成人電極直徑8～13厘米。②皮膚與電極板間阻抗:為減少兩者間阻抗,需加導(dǎo)電糊,濕鹽水紗布等。應(yīng)用直流電除顫時,經(jīng)胸阻抗常為30～170歐姆,電極板前后位時阻抗較小,可增加除顫的成功率。③首次除顫后,經(jīng)胸阻抗可減少8%,隨著時間推移,阻抗下降的比率有所減少。因此,第2、3次除顫可連續(xù)進行。④放電的通氣時相:胸腔肺內(nèi)的空氣為電的不良導(dǎo)體,吸氣時肺內(nèi)氣體增多,阻抗增大,放電除顫的成功率低。而呼氣時相反,應(yīng)當(dāng)在呼氣時放電。⑤除顫時電極板的壓力:電極板放置時應(yīng)從一側(cè)開始并加壓,逐漸到電極板另一邊。這可去除皮膚與電極板間的所有空氣,減少阻抗。還可改善電極板與皮膚的接觸。美國AHA委員會建議用的壓力為12公斤。對于一次性粘貼電極不需另加壓力。應(yīng)當(dāng)注意每次放電除顫后,部分病例心電監(jiān)測可顯示數(shù)秒鐘的等電位線,這可能是心電頓抑的表現(xiàn),即心肌的電活動沒有立即恢復(fù),這并不表示心臟靜止,幾秒后很快可出現(xiàn)自主的節(jié)律或重現(xiàn)室顫、室速。4.體內(nèi)自動除顫體外電轉(zhuǎn)復(fù)是室顫治療十分有效的方法,但80%左右的室顫發(fā)生在院外,來不及搶救病人已經(jīng)死亡。為有效救治猝死,Miroski多年潛心研制體內(nèi)自動除顫器,并于1980年成功地為首例病人植入體內(nèi)自動除顫器(ICD)。ICD植入體內(nèi),其監(jiān)測電極為普通的電極導(dǎo)線,植入后能對病人心律進行監(jiān)測,室速、室顫發(fā)生后,ICD能夠自動診斷,自動充電,自動放電,及時有效地終止室速或室顫(圖9)。ICD目前已進入第4代,其體積小、壽命長、功能多,屬于雙腔起搏的心室自動除顫器。在很大程度上ICD有效地降低了猝死率。國外的隨機多中心的對比研究表明,ICD比單純藥物治病和預(yù)防明顯降低了室撲和室顫病人的死亡率,已成為這種高危病人的首選治療方法。六.心室作用其他治療室顫的治療中,除顫十分重要,但其他治療也很重要。1.血液流變性監(jiān)測室顫引起的循環(huán)驟停的情況醫(yī)生應(yīng)當(dāng)在10秒內(nèi)做出判定,確定后應(yīng)立即進行“體外心臟按壓”。其機理為通過增加胸腔內(nèi)壓力,促進產(chǎn)生血液向前流動,產(chǎn)生循環(huán)的胸泵作用。按壓部位:胸骨下半部,雙手掌疊放于此處,手指交錯離開胸部,保證不壓到肋骨、劍突及上腹。此時雙臂伸直,并與胸部垂直,按壓胸骨下陷約4～5cm,抬起時手掌不離開胸骨,按壓頻率100次/分,按壓周期應(yīng)相等,同時每15次按壓,給予人工呼吸二次(圖10)。2.呼吸、吹氣、下降通過觀察胸部運動,口鼻有無呼吸音及空氣流,醫(yī)生應(yīng)在10秒內(nèi)判斷病人有無呼吸停止。無呼吸音者應(yīng)立即開始人工呼吸,首先清除口中阻塞物,并口對口呼吸。進行時先使病人處于仰頭舉頦位,捏鼻孔,壓頭后仰,使下頜部抬起。術(shù)者吸氣,并用嘴辱封閉病人口部,平穩(wěn)吹氣1～2秒,使胸壁正常抬起后,再離開病人口部,觀察胸廊呼氣后下降。按壓與人工呼吸15:2的比率進行,直到自主呼吸恢復(fù)。3.單次給藥的除顫效果室顫的復(fù)蘇治療中,為提高除顫成功率,預(yù)防室顫的復(fù)發(fā),及時糾正代謝紊亂,提高器官的灌注,保護胸組織,藥物治療十分重要。給藥途徑可選擇:(1)外周靜脈給藥:應(yīng)當(dāng)注意循環(huán)驟停時靜脈給藥需較長時間才能到達中心循環(huán),此時可加20ml稀釋液推注能減少所需時間,并與中心靜脈注射相似。(2)中心靜脈給藥:股靜脈給藥后約30秒藥物可達中心靜脈,最好在膈肌以上的中心靜脈給藥。(3)氣管給藥的優(yōu)點是節(jié)省時間,其經(jīng)過氣管和支氣管粘膜吸收,而不是肺泡毛細(xì)血管網(wǎng)。氣管給藥可給腎上腺素、阿托品、利多卡因、溴芐胺等,藥物需稀釋2～10倍。(4)心內(nèi)注射:目前推薦心內(nèi)給藥是經(jīng)劍突下注入右心室,胸骨旁穿刺易刺傷冠脈前降支和肺臟,已不提倡應(yīng)用。常用藥物及肺量:(1)兒茶酚胺類及其他血