生理學(xué)教案排泄

授課題目（章、節(jié)或主題）：第八章排泄-1學(xué)時安排2學(xué)時授學(xué)時間第14周授課類型（請打√）理論課R討論課□實驗課□練習(xí)課□其它□教學(xué)辦法（請打√）講授R討論□示教□自學(xué)輔導(dǎo)□其它□教學(xué)資源（請打√）多媒體R模型□實物□掛圖□影音□其它□教學(xué)目的和規(guī)定（分掌握、熟悉、理解三個層次）：1．掌握：腎小球的濾過率功效及有效濾過壓；2．熟悉：腎血循環(huán)的特性及影響腎小球的濾過率的因素；3．理解：腎臟的泌尿功效；教學(xué)重點：腎小球濾過的構(gòu)造基礎(chǔ)和動力；腎小球濾過率的影響因素。教學(xué)難點：腎血循環(huán)的特點；教學(xué)內(nèi)容及過程設(shè)計補(bǔ)充內(nèi)容和時間分派通識教育：不必緊張，小明洗澡時不小心吞下一小塊肥皂，他的媽媽慌慌張張地打電話向家庭醫(yī)生求助。醫(yī)生說：“我現(xiàn)在尚有幾個病人在，可能要半小時後才干趕過去?！毙∶鲖寢屨f：“在你來之前，我該做甚麼？”醫(yī)生說：“給小明喝一杯白開水，然後用力跳一跳，你就能夠讓小明用嘴巴吹泡泡消磨時間了?！保ǚ泡p松些，生活何必太緊張？事情既然已經(jīng)發(fā)生了，何不坦然自在的面對。緊張不如寬心，窮緊張不如窮開心。一、課程導(dǎo)入人每天要喝水，每天要排尿，尿液是怎么產(chǎn)生的？是我們喝的水嗎？我們每天需要喝多少水？為什么？二、講授新課第一節(jié)腎的功效解剖和血流量一、腎的功效解剖1.腎單位及其分類(1)腎單位(nephron)是腎的基本構(gòu)造和功效單位腎小體：腎小球、腎小囊；腎單位：近端小管：近曲小管、髓袢降支粗段腎小管：髓袢細(xì)段：髓袢降支細(xì)段、髓袢升支細(xì)段遠(yuǎn)端小管：髓袢升支粗段、遠(yuǎn)曲小管(2)腎單位分類：按所在部位不同腎單位可分為皮質(zhì)腎單位和近髓腎單位。①皮質(zhì)腎單位：重要分布于中、外皮質(zhì)層，數(shù)量多，腎小球體積小，髓袢短，入球小勢脈口徑>出球小動脈。其重要功效是生成尿液、分泌腎素。②近髓腎單位：分布于靠近髓質(zhì)的內(nèi)皮質(zhì)層，數(shù)量少，腎小球體積大，髓袢長。近髓腎單位在尿液濃縮過程中起著重要作用。(3)集合管：集合管不屬于腎單位，但其在尿生成過程中，特別是在尿液濃縮過程中起著重要作用。2．球旁器球旁器重要分布在皮質(zhì)腎單位。由球旁細(xì)胞、球外系膜細(xì)胞和致密斑(maculadensa)三種細(xì)胞構(gòu)成。(1)球旁細(xì)胞：位于入球小動脈中膜內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)有分泌顆粒，可分泌腎素。(2)球外系膜細(xì)胞：是入、出球小動脈之間的一群細(xì)胞，含有吞噬功效。(3)致密斑：位于遠(yuǎn)曲小管起始部，可感受小管液中NaCl含量的變化，并將信息傳遞至球旁細(xì)胞，調(diào)節(jié)腎素的釋放。二、腎臟血液循環(huán)的特性和調(diào)節(jié)1．腎血流特性(1)血流量大，重要供應(yīng)腎皮質(zhì)：正常人安靜時每分鐘腎血流量為1200mL，其中94％的血液供應(yīng)腎皮質(zhì)。普通所說的腎血流量重要指腎皮質(zhì)血流量。(2)經(jīng)兩次毛細(xì)血管分支，兩級網(wǎng)壓力不同：腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)血壓高，有助于腎小球的濾過；腎小管周邊毛細(xì)血管網(wǎng)的血壓較低，有助于腎小管的重吸取。2．腎血流量的調(diào)節(jié)(1)腎血流量的本身調(diào)節(jié)：在沒有外來神經(jīng)支配的狀況下，腎血流量在一定的動脈血壓變動范疇內(nèi)能保持不變的現(xiàn)象，稱為腎血流量的本身調(diào)節(jié)。本身調(diào)節(jié)范疇為80～180mmHg。(2)腎血流量的神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)：①神經(jīng)調(diào)節(jié)：支配腎臟的神經(jīng)重要為腎交感神經(jīng)。腎交感神經(jīng)興奮可引發(fā)腎血管收縮，腎血流量減少；還引發(fā)腎素分泌增加等。②體液調(diào)節(jié)：腎上腺素、去甲腎上腺素、血管升壓素和血管緊張素等可引發(fā)腎血管收縮，腎血流量減少。局部舒血管物質(zhì)則使腎血流量增加。第二節(jié)腎小球的濾過功效一、腎小球的濾過率及濾過液1．腎小球的濾過液循環(huán)血液流經(jīng)腎小球毛細(xì)血管時，除了血細(xì)胞和大分子的血漿蛋白外，血漿中的水、小分子溶質(zhì)能夠濾入腎小囊的囊腔形成腎小球濾液，也稱原尿。原尿除了蛋白質(zhì)含量甚少之外，多個晶體物質(zhì)的濃度都與血漿中非?？拷⑶覞B入壓及酸堿度也與血漿的相似，因此腎小球的濾過液就是血漿的超濾液。2．腎小球濾過率(glomerularfiltrationrate，GFR)單位時間內(nèi)(每分鐘)兩腎生成的超濾液量稱為腎小球濾過率。正常成人約為125mL／min，每晝夜約為180L。腎小球濾過率的大小取決于濾過系數(shù)和有效濾過壓（GFR=Kf×Puf）3．濾過分?jǐn)?shù)(filtrationfraction)腎小球濾過率和腎血漿流量的比值稱為濾過分?jǐn)?shù)。按腎血漿流量為660mL／min算，濾過分?jǐn)?shù)為125／660X100％＝19％。它表明流過腎臟的血漿約有1／5由腎小球濾入囊腔，其它4／5從出球小動脈流走。二、腎小球濾過的構(gòu)造基礎(chǔ)——濾過膜1．濾過膜的構(gòu)成腎小球濾過膜涉及三層構(gòu)造：(1)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞層：內(nèi)皮細(xì)胞上的窗孔構(gòu)造，可避免血細(xì)胞通過。(2)基膜層：是濾過膜的重要濾過屏障。其上有微纖維網(wǎng)構(gòu)造，該層最厚，網(wǎng)孔最小，對濾過膜的通透性起決定性作用。(3)腎小囊上皮細(xì)胞層：上皮細(xì)胞的足突之間形成裂隙，構(gòu)成濾過的最后屏障。2．濾過膜的通透性濾過膜的通透性取決于被濾過物質(zhì)的分子大小及其所帶的電荷。(1)濾過量與物質(zhì)分子的有效半徑成反比，分子量超出69000的不能通過濾過膜。(2)由于濾過膜各層含有帶負(fù)電荷的糖蛋白，可排斥帶負(fù)電荷的血漿蛋白，因此，帶正電荷的物質(zhì)易于通過，帶負(fù)電荷的物質(zhì)則不易通過。三、腎小球濾過的動力——有效濾過壓腎小球有效濾過壓＝腎小球毛細(xì)血管血壓一(血漿膠體滲入壓+腎小囊內(nèi)壓)1．腎小球毛細(xì)血管血壓較其它器官毛細(xì)血管血壓高，是增進(jìn)濾過的力量，入球端和出球端血壓幾乎相等。2．血漿膠體滲入壓是制止濾過的力量，隨水分和晶體物質(zhì)的濾過，血漿膠體滲入壓從入球端到出球端逐步升高，有效濾過壓逐步下降，當(dāng)有效濾過壓下降到零時，就達(dá)成濾過平衡，濾過便停止。由此可見，不是腎小球毛細(xì)血管全段都有濾過，即只有從入球小動脈端到開始出現(xiàn)濾過平衡這一段才有濾過。3．腎小囊內(nèi)壓：是制止濾過的力量，與近曲小管內(nèi)壓力相近。四、影響腎小球濾過的因素1．濾過膜的變化(1)面積：正常狀況下，人兩側(cè)腎腎小球毛細(xì)血管總面積保持穩(wěn)定，約在1.5m2以上。在急性腎小球腎炎時，腎小球毛細(xì)血管上皮細(xì)胞增生、腫脹使管腔變窄或阻塞，致使有效濾過面積減少，濾過率下降，出現(xiàn)少尿或無尿。(2)通透性：某些病理狀況下，濾過膜上帶負(fù)電荷的糖蛋白減少或消失，以致帶負(fù)電荷的血漿蛋白濾過量明顯增加，而出現(xiàn)蛋白尿。2．腎小球有效濾過壓的變化(1)腎小球毛細(xì)血管血壓：動脈血壓在80—180mmHg范疇內(nèi)變動，由于腎血流量的本身調(diào)節(jié)機(jī)制，腎小球毛細(xì)血管血壓可保持穩(wěn)定，腎-小球濾過率因而保持不變；當(dāng)動脈血壓減少或升高超出該范疇，腎小球毛細(xì)血管血壓將發(fā)生對應(yīng)的變化，有效濾過壓，腎小球濾過率隨之變化。(2)血漿膠體滲入壓：血漿膠體滲入壓在正常狀況下較穩(wěn)定。在靜脈快速注入生理鹽水等狀況下，使血漿蛋白濃度減少，血漿膠體滲入壓下降，有效濾過壓升高，腎小球濾過率隨之增加。(3)腎小囊內(nèi)壓：腎小囊內(nèi)壓也比較穩(wěn)定。當(dāng)輸尿管阻塞，腎盂內(nèi)壓明顯升高時，將引發(fā)腎小囊內(nèi)壓升高，有效濾過壓減少，腎小球濾過率減少。3．腎血漿流量的變化腎血漿流量重要影響濾過平衡的位置。腎血漿流量增加，腎小球毛細(xì)血管內(nèi)血漿膠體滲入壓上升速度減慢，濾過平衡位置靠近出球小動脈端，有濾過作用的毛細(xì)血管段加長，而使腎小球濾過率增加。六、小結(jié)：1．熟悉腎單位的基本構(gòu)成、腎血流的特性及其調(diào)節(jié)；2．對的理解腎小球濾過的決定因素和影響因素；3．掌握腎小球濾過率、有效濾過壓、濾過平衡等概念；10分鐘：課程導(dǎo)入20分鐘：腎的功效解剖和血流量15分鐘10分鐘：腎小球的濾過率及濾過液10分鐘：腎小球濾過的構(gòu)造基礎(chǔ)——濾過膜10分鐘：有效濾過壓5分鐘：影響腎小球濾過的因素5分鐘：課程小結(jié)思考題、作業(yè)題、討論題：腎血流量如何受神經(jīng)體液調(diào)節(jié)？

2.終尿與原尿在量和成分上有何不同？因素何在？

3.影響腎小球濾過的因素有哪些？4.散熱方式重要有哪幾個？根據(jù)散熱原理，如何減少高熱病人的體溫？參考資料（含參考書、文獻(xiàn)、互聯(lián)網(wǎng)資源等）：1.《正常人體功效》人民衛(wèi)生出版社；2.百度、百度文庫授課題目（章、節(jié)或主題）：第八章排泄-2學(xué)時安排2學(xué)時授學(xué)時間第14周授課類型（請打√）理論課R討論課□實驗課□練習(xí)課□其它□教學(xué)辦法（請打√）講授R討論□示教□自學(xué)輔導(dǎo)□其它□教學(xué)資源（請打√）多媒體R模型□實物□掛圖□影音□其它□教學(xué)目的和規(guī)定（分掌握、熟悉、理解三個層次）：1.掌握：神經(jīng)和體液因素對尿生成的調(diào)節(jié)；2.熟悉：腎內(nèi)本身調(diào)節(jié)機(jī)制；排尿反射；3.理解：血漿去除率的概念及計算辦法；教學(xué)重點：體液因素對尿生成的調(diào)節(jié)。教學(xué)難點：腎素分泌確實切機(jī)制。教學(xué)內(nèi)容及過程設(shè)計補(bǔ)充內(nèi)容和時間分派課程回想（以提問的方式回想上節(jié)所學(xué)內(nèi)容并強(qiáng)調(diào)重點）近端小管中的物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)和遠(yuǎn)端小管、集合管的中物質(zhì)是怎么轉(zhuǎn)運(yùn)的？答：前者重要理解Na+、Cl-、水、HCO3-、K+和葡萄糖得重吸取，后者重要理解H+、NH3+、K+的分泌的機(jī)制。尿液的濃縮與稀釋機(jī)制？答：腎髓質(zhì)滲入梯度的形成是其基礎(chǔ)，ADH的作用是形成尿液的濃縮與稀釋重要調(diào)節(jié)因素。3．腎小管的重吸取與分泌、腎糖閾、尿濃縮與稀釋等概念？二、講授新課第五節(jié)尿生成的調(diào)節(jié)一、腎內(nèi)本身調(diào)節(jié)1．小管液中溶質(zhì)的濃度小管液中溶質(zhì)所形成的滲入壓，可妨礙腎小管對水的重吸取。小管液中溶質(zhì)濃度增加，滲入壓升高，妨礙了水的重吸取，使尿量增多，稱滲入性利尿。臨床上給病人注射可被腎小球濾過但不被腎小管重吸取的物質(zhì)，如甘露醇等，來提高腎小管內(nèi)溶質(zhì)濃度，以達(dá)成利尿消腫的目的。2．球—管平衡(1)概念：不管腎小球濾過率或增或減，近端小管的重吸取率始終是占腎小球濾過率的65％～70％，這種現(xiàn)象稱為球—管平衡(glomerulotubularbalance)。(2)生理意義：在于使尿中排出的溶質(zhì)和水不致因腎小球濾過率的增減而出現(xiàn)大幅度的變動。(3)機(jī)制：濾過率變化引發(fā)管周毛細(xì)血管血壓、血漿膠體滲入壓變化所致。二、神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)1．腎交感神經(jīng)的作用腎交感神經(jīng)興奮可通過三方面作用影響尿的生成：①入、出球小動脈收縮(以入球小動脈為主)，腎小球毛細(xì)血管血漿流量減少球濾過率減少；②刺激球旁細(xì)胞釋放腎素，造成循環(huán)血中血管緊張素Ⅱ和醛固酮含量增加，使腎小管對NaCl和水的重吸取增多；③增加近端小管和髓袢對NaCl、水的重吸取。2．抗利尿激素(antidiuretichormone，ADH)(1)產(chǎn)生部位：抗利尿激素在下丘腦視上核、室旁核神經(jīng)元中合成，經(jīng)下丘腦經(jīng)—垂體束運(yùn)輸?shù)缴翊贵w貯存，然后釋放入血。(2)重要作用：①提高遠(yuǎn)曲小管和集合管對水的通透性：抗利尿激素與管周膜上V2受體結(jié)合，通過C—蛋白和蛋白激酶途徑，使位于管腔膜附近的含有水通道的小泡鑲嵌在管腔膜上，增加管腔膜上的水通道，從而增加水的通透性。②增加髓袢升支粗段對NaCI的重吸取；③提高內(nèi)髓部集合管對尿素的通透性。使髓質(zhì)組織間液溶質(zhì)濃度增加，提高髓質(zhì)組織間液的滲入濃度，有助于尿液濃縮。通過以上三方面的作用，引發(fā)尿液濃縮，尿量減少。(3)分泌的調(diào)節(jié)：引發(fā)ADH分泌的重要因素是血漿晶體滲入壓、循環(huán)血量和動脈血壓。①血漿晶體滲入壓的變化：當(dāng)體內(nèi)缺水時，血漿晶體滲入壓升高，刺激下丘腦滲入壓感受器，引發(fā)ADH分泌增加，使遠(yuǎn)曲小管和集合管對水的重吸取增多，尿量減少。相反，大量飲清水后，血漿晶體滲入壓減少，使ADH分泌減少，腎對水的重吸取減少，尿量增加。這種大量飲清水引發(fā)尿量增多的現(xiàn)象，稱為水利尿(waterdiuresis)。③動脈血壓的變化：動脈血壓升高時，刺激頸動脈竇壓力感受器，可反射性地克制ADH的釋放。3．腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)腎素是球旁細(xì)胞分泌的一種蛋白水解酶，能催化血漿中血管緊張素原轉(zhuǎn)變?yōu)檠芫o張素Ⅰ后者在肺轉(zhuǎn)換酶的作用下，生成血管緊張素Ⅱ。血管緊張素Ⅱ可刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌醛固酮。(1)腎素分泌的調(diào)節(jié)：當(dāng)動脈血壓下降、循環(huán)血量減少時，可通過下列機(jī)制調(diào)節(jié)腎素的釋放：①腎內(nèi)機(jī)制：a．入球小動脈血壓下降，血流量減少，對入球小動脈牽張感受器的刺激削弱，使腎素釋放增加；b．入球小動脈血壓下降和血流量減少，腎小球濾過率減少，濾過和流經(jīng)致密斑的Na+量減少，刺激致密斑感受器，引發(fā)腎素釋放增多。②神經(jīng)和體液機(jī)制：腎交感神經(jīng)興奮，可造成腎素的釋放。腎上腺素和去甲腎上腺素也可直接刺激腎素的釋放。(2)血管緊張素Ⅱ的作用：①刺激醛固酮的合成和分泌，從而調(diào)節(jié)遠(yuǎn)曲小管和集合管對Na+和K+的轉(zhuǎn)運(yùn)；②刺激近端小管對NaCl的重吸取，使尿中排出NaCl減少；③刺激ADH的釋放，增加遠(yuǎn)曲小管和集合管對水的重吸取，使尿量減少。(3)醛固酮對尿生成的調(diào)節(jié)①重要作用：增進(jìn)遠(yuǎn)曲小管和集合管對Na+的主動重吸取，同時增進(jìn)K+的排出，因此醛固酮有保Na+排K+的作用。②分泌的調(diào)節(jié)：醛固酮的分泌除受血管緊張素的調(diào)節(jié)外，血K+濃度升高和血Na+濃度減少也可直接刺激醛固酮的分泌。4．心房鈉尿肽(1)重要作用：增進(jìn)NaCl和水的排出。(2)作用機(jī)制：克制集合管對NaCl的重吸取；使入、出球小動脈舒張；克制腎素、醛固酮、ADH的分泌。去除率一、去除率的概念和計算辦法1．概念這個被完全去除了某物質(zhì)的血漿毫升數(shù)稱該物質(zhì)的去除率(clearance，C)。2．計算計算去除率時，需要測量三個數(shù)值：尿中某物質(zhì)的濃度(U，mg／100mL)，每分鐘尿量(V，mL／min)，血漿中某物質(zhì)的濃度(P，mg／100mL)。由于尿中的該物質(zhì)均來自血漿，因此U×V＝P×C，即C=U×V/P二、測定去除率的意義1．測定腎小球濾過率運(yùn)用能從腎小球自由濾過，不被腎小管重吸取和分泌的物質(zhì)來測定。則腎每分鐘排出該物質(zhì)的量(U×V)應(yīng)等于腎小球濾過的量(腎小球濾過率F與血漿濃度P的乘積)，即U×V＝F×P，F(xiàn)＝U×V／P＝C。因此，該物質(zhì)的去除率就是腎小球濾過率。2．測定腎血流量運(yùn)用能被濾過和分泌，但不被重吸取的物質(zhì)進(jìn)行測定，該物質(zhì)在腎臟循環(huán)一周后，被腎完全去除出去。則腎每分鐘排出該物質(zhì)的量(U×V)應(yīng)等于每分鐘流過腎臟的量(每分鐘進(jìn)入腎臟的血漿量X×血漿濃度P)，即U×V＝X×P，X＝U×V／P；C。因此，該物質(zhì)的去除率即為每分鐘流過腎臟的血漿量。3．推測腎小管的功效去除率不大于腎小球濾過率者，表達(dá)濾過后可被重吸?。蝗コ什徊淮笥谀I小球濾過率者，表達(dá)腎小管可分泌該物質(zhì)。第七節(jié)尿的排放腎臟持續(xù)不停的生成尿液，通過輸尿管周期性蠕動將尿送至膀胱貯存。只有當(dāng)膀胱內(nèi)貯存尿液達(dá)成一定量(400～500mL)時，才會引發(fā)排尿反射，將尿液經(jīng)尿道排出體外，故排尿是間斷進(jìn)行的。一、膀胱與尿道的神經(jīng)支配膀胱逼尿肌和內(nèi)括約肌受交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)雙重支配。膀胱外括約肌受陰部神經(jīng)(由骶髓發(fā)出的軀體神經(jīng))支配。1．副交感神經(jīng)來自第2～4骶髓發(fā)出的盆神經(jīng)。①傳入纖維：傳導(dǎo)膀胱充脹感覺。②傳出纖維：引發(fā)逼尿肌收縮、膀胱內(nèi)括約肌松弛，增進(jìn)排尿2．交感神經(jīng)來自腰髓發(fā)出的腹下神經(jīng)。①傳入纖維：傳導(dǎo)膀胱痛覺。②傳出纖維：引發(fā)逼尿肌松弛、內(nèi)括約肌收縮，阻抑尿的排放。3．陰部神經(jīng)骶髓發(fā)出的軀體神經(jīng)。①傳入纖維：傳導(dǎo)尿道感覺。②傳出纖維：引發(fā)外括約肌