許叔微論張仲景《傷寒論》

許叔微論張仲景《傷寒論》

《徐叔叔寫的九篇文章》是徐叔叔寫的三部作品之一。作者徐叔叔（公元1080-1160年），白沙人，宋代人。他曾在惠州和杭州擔(dān)任教授，后來(lái)搬到北京。他是《徐學(xué)士》的學(xué)者。許叔微精通經(jīng)史,知識(shí)淵博,對(duì)仲景傷寒之學(xué)有精深研究,臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)豐富,是宋代研究仲景傷寒之學(xué)取得重大學(xué)術(shù)成就并對(duì)后世醫(yī)學(xué)發(fā)展有較大影響的醫(yī)家之一。時(shí)人錢聞禮評(píng)曰:“每遇疑難,必闡其蘊(yùn),發(fā)其微,究其源,窮其奧,以故奇癥怪病皆能療之。”清·陸心源亦說(shuō):宋時(shí)治傷寒學(xué)者,“雖皆各有所長(zhǎng),而知可之書,為最能得其意。”《傷寒九十論》是一部現(xiàn)存最早、最翔實(shí)、而又比較系統(tǒng)的傷寒醫(yī)案醫(yī)論集,對(duì)臨床頗有參考價(jià)值。下面謹(jǐn)對(duì)《傷寒九十論》中許叔微對(duì)傷寒學(xué)術(shù)的闡幽發(fā)微加以探討。傷寒學(xué)術(shù)發(fā)揮《傷寒九十論》之所以被后世所推崇,除其辨治傷寒理法上的特色外,還在于許叔微對(duì)仲景旨義的闡幽發(fā)微,并加以個(gè)人的獨(dú)到見(jiàn)解,故使其病案論著,不僅有證有據(jù),而且有理論上的闡發(fā),頗能彰顯許叔微傷寒學(xué)之造詣。1真氣之重要性許叔微根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》的有關(guān)論述,十分重視脾腎的生理功能及二者的相互關(guān)系。在脾腎關(guān)系中,特別強(qiáng)調(diào)以腎為主,“太溪腎脈為根蒂”的觀點(diǎn)貫穿于《許叔微傷寒論著三種》中?！秱攀摗酚凇澳I虛陽(yáng)脫證八”及“六陽(yáng)俱絕證九十”中揭示了“真氣”的重要性。病案“腎虛陽(yáng)脫八”中,朱保義初起只是小腸氣痛,但六脈虛浮而緊,許叔微此時(shí)已恐別生它疾。果然,數(shù)日再往診,脈證獨(dú)見(jiàn)于皮膚而無(wú)根蒂,遂斷為危候。他醫(yī)尚不識(shí)此,仍予術(shù)附湯,灸臍下,未幾息高,是夕死?？梢?jiàn),臨證時(shí)對(duì)真氣之辨是何等重要。同理,“六陽(yáng)俱絕證九十”的病案,亦是通過(guò)診脈,認(rèn)定真氣已脫,而斷為死證的。當(dāng)然,許叔微重視真氣,但亦倡邪盛時(shí)“祛邪”宜“不拘老壯”(陽(yáng)明可下證六),果斷用重劑祛邪。否則,當(dāng)用不用,或用劑太輕,反變生它證(汗后瘡瘍證七十四)。2“傷也”,最突出傷寒易于發(fā)生傳變,須及早治療。仲景早有古訓(xùn),云:“凡作湯藥,不可避晨夜,覺(jué)病須臾,即宜便治,不等早晚,則易愈矣。如或差遲,病即傳變,雖欲除治,必難為力?！比欢?當(dāng)時(shí)有的醫(yī)者,“不究根源,執(zhí)以死法,必汗之于四日之前,必下之于四日之后”(失汗衄血證八十一),而有的人則主張“病不服藥,猶得中醫(yī)”之說(shuō),即謂不須服藥,待其自安,但常致變證叢生,甚或喪失治療時(shí)機(jī),故許叔微特申“傷寒須早治”之理。當(dāng)然,治病還須“與病相當(dāng)”,才可投藥,醫(yī)者亦須顧其表里虛實(shí),待其時(shí)日。若不循次第,雖暫時(shí)得安,虧損五藏,以促壽限。如“徐文伯治范云”例(麻黃湯證四),范云急于發(fā)汗,文伯遂燒地為之促汗,雖暫時(shí)汗出病解,但文伯憂已虧五藏,“二年后,不復(fù)起爾”,后果如其言?？傊?治療傷寒應(yīng)審時(shí)度勢(shì),恰到好處地用藥,貽誤病情或過(guò)早投重藥,以及用藥太呆板、太拘泥日數(shù)者,均非傷寒所宜。3開(kāi)口樞理論,六氣在天的序列,開(kāi)融入了太陽(yáng)化傷寒之邪侵襲人體,其傳經(jīng)之次第,為何要自太陽(yáng)陽(yáng)明少陽(yáng),而后太陰少陰厥陰?許叔微以開(kāi)闔樞理論及六氣在天的次序?yàn)橐罁?jù),對(duì)之作了闡發(fā)(太陽(yáng)陽(yáng)明合病證八十四),此說(shuō)雖屬一家之言,但對(duì)后世傷寒氣化學(xué)派卻有較大的影響。4許縣是“臨床醫(yī)學(xué)”研究的學(xué)術(shù)人傷寒與雜病脈,不可同日語(yǔ)。如沉、緩、遲脈,在傷寒為“土脈得氣,脾不受克”(厥陰證二十二),見(jiàn)之有可喜之道,而在雜病皆病脈也。傷寒陰證惟恐脈強(qiáng),此謂肝邪盛,脾土受克,在厥陰病常表現(xiàn)為舌卷囊縮而死,故“沉、緩、遲脈”在傷寒為陰病向安之脈。以上均屬許叔微對(duì)仲景書奧理之發(fā)揮,其它如對(duì)方證的發(fā)揮則隨處可見(jiàn)。如對(duì)丸藥的認(rèn)識(shí)(陽(yáng)明當(dāng)下證十八),對(duì)大彈丸、小彈丸的作用、服法,皆有精辟見(jiàn)解。還如,同為中暍,有三證中二證可用白虎加人參湯,另一證卻須用“瓜蒂散”,許叔微皆闡述的非常得當(dāng)。此外,許叔微對(duì)脈象亦有探討,如“關(guān)格”(“格陽(yáng)關(guān)陰證八十三”)、“翕奄沉”(滑脈)(陰病陽(yáng)脈證五十一)以及“趺陽(yáng)脈”(傷寒下利證七十六)等。評(píng)論許叔微在辨證論治上,繼承和發(fā)揚(yáng)了張仲景辨證精審、用藥?kù)`活的特點(diǎn)。另外,對(duì)一些理論上的發(fā)微,尤能體現(xiàn)其學(xué)術(shù)造詣。但其學(xué)術(shù)見(jiàn)解并非無(wú)缺憾之處,限于時(shí)代限制,認(rèn)識(shí)不深入,甚或有誤,或僅屬個(gè)人之見(jiàn),并未見(jiàn)諸公論,下面細(xì)評(píng)之。1許叔微于《傷寒九十論》中論述尚欠深入,如“頭中寒濕”的“濕家發(fā)黃證四十七”及“黃入清道證四十八”,所述“鼻內(nèi)痠痛”,似為現(xiàn)今的“鼻竇炎”,然而“身、目、小便皆發(fā)黃色”,似又與“鼻竇炎”不相符。不知是否是許叔微觀察有誤,還是論述不深入,還有待探討。許叔微論述太簡(jiǎn)約的,還如“藏結(jié)證六十七”,許叔微僅言脈及預(yù)后,使后學(xué)者難以與“結(jié)胸”相鑒別,且不知所病在何臟、何腑。同樣的,所述似是而非的,如“伏氣病與傷寒”(少陰證三十二),“脈浮弱,咽喉痛,下利”似不應(yīng)作為二者的鑒別點(diǎn),這體現(xiàn)了宋代對(duì)外感熱病的命名,仍處于不規(guī)范的階段。論述欠深入,未一語(yǔ)中的者,如“虛則補(bǔ)其子”(汗后勞復(fù)證七十三),此語(yǔ)出《千金方》,與《難經(jīng)》“虛則補(bǔ)其母”并非矛盾,都是體現(xiàn)了“脾土為后天之本,脾旺心血得充”的特例。對(duì)此,許叔微僅類比《旬子》“未有子富而父貧”,離“語(yǔ)的”還欠缺一層“薄紗”未穿透。同樣,論述尚須“更上一層樓”,才能“漸入佳境”的。如論“寡尼之脈”(寒熱類傷寒證八十一),僅云女子血盛而思春者,表現(xiàn)為“肝脈弦長(zhǎng)上寸口及魚際”,其實(shí)女子懷胎時(shí)血亦盛,早期亦可見(jiàn)“脈長(zhǎng)上寸口及魚際”,唯脈為“滑”而非“弦”也?！懊}長(zhǎng)上寸口及魚際”名為“外格”(格陽(yáng)關(guān)陰證八十三),皆由于“陽(yáng)溢于上”所致,在女子則似指血盛。2許叔微《傷寒九十論》論述亦有不當(dāng)或受時(shí)代局限者,雖屬“白璧之瑕”,但仍應(yīng)指出為是。引述有誤的如“血并于下,亂而喜忘”(《內(nèi)經(jīng)》),而“太陽(yáng)瘀血證五十”卻云:“經(jīng)云:血在下則狂,在上則忘”,似有筆誤之處。誤引的還如“青筋牽引證五十三”,“青筋牽引”為唐代孫思邈所創(chuàng)證候名,宋代龐安時(shí)僅為轉(zhuǎn)引而已。許叔微誤以為龐氏語(yǔ)而引之,是為未澄其源流所致。屬于時(shí)代局限致誤的,如對(duì)傳染病病因的認(rèn)識(shí)(傷寒暴死證十一),把傳染病病因歸于“五運(yùn)六氣”,而非隋代巢元方《諸病源候論》即已提到的“乖戾之氣”,體現(xiàn)了“三因病因說(shuō)”在中醫(yī)界影響的深遠(yuǎn)與頑固。同時(shí)代局限有關(guān)的還有對(duì)“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾”的注釋(葛根湯證二十),引成無(wú)己語(yǔ),釋為“如短羽之狀”,明代李中梓《傷寒括要》及王肯堂《證治準(zhǔn)繩》對(duì)此已有指出,并加以糾錯(cuò)。理論上有誤的還如“三綱鼎立”(太陽(yáng)桂枝證三十),太陽(yáng)篇桂枝湯治中風(fēng),麻黃湯治傷寒,青龍湯治“中風(fēng)見(jiàn)寒脈,傷寒見(jiàn)風(fēng)脈”的說(shuō)法源于唐代孫思邈對(duì)太陽(yáng)篇“以方類證”的重新編次(《千金翼方》?！胺?qū)し街笠獠贿^(guò)三種,一則桂枝,二則麻黃,三則青龍。此之三方,凡療傷寒不出之也?！焙笕宋瓷罹科淞x,加之所見(jiàn)《傷寒論》版本于此條又有脫文?！秱摗贰氨婷}法”篇云:“寸口脈浮而緊,浮則為風(fēng),緊則為寒,風(fēng)則傷衛(wèi),寒則傷榮,榮衛(wèi)俱病,骨節(jié)煩疼,可發(fā)其汗,宜麻黃湯”。宋本《傷寒論》及成無(wú)己注本均脫“宜麻黃湯”四字。故自許叔微始,至明代方有執(zhí)、清代喻昌等,自行發(fā)揮出了“三綱鼎立”之說(shuō),此一是為未弄清文理,亦不符合醫(yī)理。此屬版本有誤,時(shí)代遷延所致,雖非許叔微之錯(cuò),然亦當(dāng)澄清之。3《傷寒九十論》還有些屬許叔微個(gè)人的見(jiàn)解,如“妊婦水腫刺關(guān)元”(妊娠傷寒腳腫證四十三);“陽(yáng)結(jié)陰結(jié)當(dāng)劇日數(shù)”(陽(yáng)結(jié)證六十八),均有待探討。最后,許叔微用藥喜用“金石藥”,似亦屬個(gè)人習(xí)慣。如“破陰丹”用硫磺、水銀,“金液丹”用硫