糖尿病性足潰瘍創(chuàng)面綜合治療方案的研究

糖尿病性足潰瘍創(chuàng)面綜合治療方案的研究

糖尿病性足虱是糖尿病最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥之一。發(fā)病率高、危害大、負(fù)擔(dān)重、治療難度大。糖尿病患者的主要原因之一是嚴(yán)重的醫(yī)療成本。如何促進(jìn)糖尿病性足潰瘍愈合、降低截肢率、致殘率和死亡率,并降低隨之而來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),是國(guó)際研究熱點(diǎn),也是當(dāng)今醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究重要課題之一。糖尿病性足潰瘍的治療是多方面綜合性的,包括多學(xué)科結(jié)合(內(nèi)分泌科、腎科、神經(jīng)科、骨科、眼科、外科),中西醫(yī)結(jié)合,辨病與辨證相結(jié)合,整體與局部相結(jié)合,內(nèi)治與外治相結(jié)合。全身治療以控制血糖、抗感染以及中醫(yī)分期辨證論治為主,而建立在全身治療基礎(chǔ)上的局部治療是其重要的一個(gè)方面,也是治療本病的難點(diǎn)。筆者在全身綜合治療的基礎(chǔ)上,建立內(nèi)外合治的綜合治療方案,細(xì)化局部創(chuàng)面的辨證,分期將祛腐、祛瘀、補(bǔ)虛、活血生肌等外治諸法綜合有序地應(yīng)用于糖尿病性足潰瘍的局部治療,取得明顯的療效,能加速創(chuàng)面愈合,降低截肢率和致殘率,提高生活質(zhì)量。1糖尿病性足瘀、邪毒的關(guān)系糖尿病性足潰瘍病屬中醫(yī)“脫疽”、“消渴”等范疇。筆者在傳承全國(guó)中醫(yī)外科大家顧伯華先生經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上,以中醫(yī)理論為指導(dǎo),經(jīng)過(guò)多年的臨床實(shí)踐,認(rèn)為糖尿病性足潰瘍病機(jī)的特點(diǎn)是“因虛感邪(濕、熱、毒),邪氣致瘀,瘀阻傷正,化腐致?lián)p”,形成了虛、邪、瘀、腐四者相互作用、互為因果的變化,從而出現(xiàn)各種不同的病癥。其中“虛”是受邪條件及血瘀傷正的結(jié)果;“邪”既可以是在“虛”的基礎(chǔ)上的外因,又可以是血瘀后的病理產(chǎn)物,造成和加重“瘀”,為發(fā)病的重要條件;“瘀”為虛、邪的病理產(chǎn)物及生腐之源,為發(fā)病的關(guān)鍵;“腐”、“損”為疾病發(fā)展的必然結(jié)果及轉(zhuǎn)歸。因而“虛”、“瘀”、“邪”是糖尿病性足潰瘍創(chuàng)面難以愈合的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。然在疾病不同階段虛、瘀、邪(毒)的性質(zhì)、輕重和主次等應(yīng)有所側(cè)重。急性感染期,邪毒(濕熱火毒)熾盛為主;好轉(zhuǎn)緩解期,正虛邪退為主;修復(fù)愈合期,正虛血瘀為主。2治療方法2.1基礎(chǔ)治療2.1.1血糖控制應(yīng)用胰島素迅速控制血糖在6mmol/L～8mmol/L之間為要,血糖控制良好者,逐步以口服降糖藥取代胰島素。2.1.2控制感染根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)選擇高度敏感的抗生素短期應(yīng)用。2.1.3支持治療和對(duì)癥治療糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂;糾正貧血及低蛋白血癥等。2.2熱毒傷陰證根據(jù)糖尿病性足潰瘍的臨床分期,分急性感染期、好轉(zhuǎn)緩解期、修復(fù)愈合期等辨證論治。急性感染期,屬濕熱毒盛證者,治宜涼血清熱解毒,和營(yíng)利濕消腫,方用四妙勇安湯合四妙丸加減,常用生地、赤芍、丹皮、玄參、銀花、黃連、土茯苓、生苡仁、牛膝、生黃芪、皂角刺等;屬熱毒傷陰證者,治宜和營(yíng)活血,養(yǎng)陰清熱解毒,方用顧步湯或四妙勇安湯和增液湯加減,常用藥物如生地黃、赤芍藥、丹參、玄參、石斛、薏苡仁、生黃芪、皂角刺、牛膝等;好轉(zhuǎn)緩解期,屬濕熱瘀阻證,治宜清熱利濕,和營(yíng)托毒,方用三妙丸、萆薢滲濕湯加減,常用藥物如蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁、土茯苓、萆薢、生黃芪、皂角刺等;修復(fù)愈合期,屬氣虛血瘀證,治宜益氣活血,托里生肌,方用補(bǔ)陽(yáng)還五湯、四君子湯合六味地黃丸加減,常用藥物如生黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、赤芍、丹參、葛根、仙靈脾、熟地、山萸肉、牛膝、生甘草等。2.3中醫(yī)外治以創(chuàng)面的局部辨證為主,細(xì)化創(chuàng)面的局部辨證,動(dòng)態(tài)序貫應(yīng)用祛腐、祛瘀、補(bǔ)虛、活血生肌外治法、。2.3.1中藥護(hù)理治療①濕性壞疽:局部破潰濕爛,膿液大量稀薄,氣味腥穢惡臭,瘡周紅腫灼熱,或混有氣泡,或見(jiàn)多個(gè)穿通性竇道。a.貼敷療法:外用金黃膏。b.溻漬、濕敷療法:用黃連、馬齒莧、土茯苓、土槿皮、明礬、紅花等清熱利濕解毒中藥煎液浸泡患處,后濕敷患處。c.切開(kāi)引流及藥捻引流:適用于膿腫形成或引流不暢者。宜切開(kāi)排膿,或予藥捻蘸九一丹引流;若合并氣性壞疽或壞死性筋膜炎,必須根據(jù)原則進(jìn)行有效處理。②干性壞疽:局部創(chuàng)面牢固覆蓋較多黑色、干性壞死組織或焦痂。煨膿祛腐:選用金黃膏、紅油膏等油膏厚敷,或外用清涼油乳劑等油性制劑外敷,使局部創(chuàng)面膿液分泌增多,干性壞死組織或焦痂軟化,出現(xiàn)溶解、脫落,促使創(chuàng)面基底部暴露。2.3.2預(yù)防血肉感染的中藥局部破潰,腐肉未盡,膿液減少。①貼敷療法:瘡周紅腫灼熱,外敷金黃膏,紅腫灼熱不甚或瘡口周圍發(fā)濕疹者,外用青黛膏;若局部皮膚發(fā)涼、瘀暗,外用沖和膏。②提膿祛腐:適用于腐肉多而未脫者。在膿腐多而難去之際,先短期選用八二丹摻布瘡面,外用油膏提膿祛腐;在腐肉將脫盡,膿水已少時(shí),或局部潰瘍色澤較暗滯,可外摻九一丹。③祛瘀化腐:適用于腐肉難脫者。活血祛瘀藥物如脈血康膠囊、蝎蜈膠囊等外用。④拖線技術(shù):適用于穿通性潰瘍或竇道者。在常規(guī)消毒、麻醉下,可采取低位輔助切口,以銀絲球頭探針探查后,將4號(hào)絲線4股～6股貫通管腔,每天搽九一丹于絲線上,將絲線來(lái)回拖拉數(shù)次,使九一丹拖入管道內(nèi),10d～14d后拆除拖線,加墊棉繃縛法7d～10d,管腔即可愈合。⑤灌注療法:對(duì)膿腔較深或筋膜下、肌間隙感染灶相通,或創(chuàng)口小而基底膿腐未盡,藥捻引流無(wú)法到位者,清熱利濕解毒中藥煎液灌注。⑥箍圍療法:對(duì)局部紅腫,或患趾胖腫,經(jīng)久難消者,用如意金黃散與清涼油乳劑調(diào)敷箍圍。⑦熏洗療法:適用于創(chuàng)面分泌物多,或味穢臭者。用黃連、馬齒莧、土茯苓、土槿皮、明礬、紅花等清熱利濕解毒中藥煎液浸泡患處或濕敷患處。⑧蠶食療法:適用于腐肉組織多或糖尿病性足潰瘍屬缺血性潰瘍和混合性潰瘍者。在感染控制,血液循環(huán)改善,壞疽轉(zhuǎn)成干性、壞死界線清楚的基礎(chǔ)上,應(yīng)分期分批逐步修剪清除腐肉,以不出血或稍有出血,無(wú)明顯疼痛為度。一般對(duì)壞死組織及一些有礙肉芽、上皮生長(zhǎng)的組織逐步修除即可,并盡量保護(hù)筋膜及肌腱組織。2.3.3分析方法及常用藥物①局部破潰,腐肉已盡,膿液清稀,肉芽組織暗紅,色淡不鮮,創(chuàng)周上皮生長(zhǎng),或見(jiàn)皮島。②生肌收口:適用于腐肉已脫者。外摻生肌散,外用白玉膏、紅油膏。③煨膿生肌:適用于創(chuàng)面干性者。外用復(fù)黃生肌愈創(chuàng)油或清涼油乳劑。④活血生肌:適用于潰瘍色澤蒼白、暗紅而不鮮潤(rùn)紅活,新生肉芽組織及上皮生長(zhǎng)緩慢者。外用活血祛瘀藥物如脈血康膠囊、、蝎蜈膠囊等。⑤濕敷療法:適用于新生肉芽組織及上皮生長(zhǎng)緩慢者。用黃芪、乳香、沒(méi)藥等益氣化瘀生肌中藥煎劑濕敷。⑥熏洗療法:適用于新生肉芽組織及上皮生長(zhǎng)緩慢者。用黃芪、乳香、沒(méi)藥等益氣化瘀生肌中藥煎劑熏洗。⑦墊棉療法:適用于瘡面腐肉已盡,新肉生長(zhǎng),周圍組織有竇腔者。在使用提膿祛腐藥后,創(chuàng)面膿液減少,分泌物轉(zhuǎn)純清,無(wú)膿腐污穢,膿液涂片培養(yǎng)提示無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng),可用棉墊墊壓空腔處,再予用繃帶加壓纏縛,使患處壓緊,每天換藥1次,促進(jìn)腔壁粘連、閉合。7d～10d管腔收口后,繼續(xù)墊棉加壓繃縛10d～14d,以鞏固療效。3截外截文化療效治療463例糖尿病性足潰瘍患者,治愈305例,顯效82例,有效37例,無(wú)效39例(其中截肢26例,死亡8例),截趾48例?？傆行?1.58%,痊愈率65.87%,痊愈顯效率83.58%,截肢率5.62%,致殘率10.37%,死亡率1.73%。305例痊愈病例,創(chuàng)面愈合時(shí)間為14d～272d,平均(71.06±52.23)d。4討論4.1治療非體手術(shù)治療糖尿病性足病是一種慢性、進(jìn)行性、全身性疾病,患者多數(shù)病情重,多有心、腦、腎、眼病變,肺部感染、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等合并癥,并發(fā)癥多,治療難度大。急性感染期,病勢(shì)驟急,病情重危,發(fā)展迅速,宜先穩(wěn)定整體,內(nèi)治為主,采用中西醫(yī)結(jié)合的全身整體治療,控制血糖和感染、積極治療各種并發(fā)癥及內(nèi)服涼血清熱,解毒利濕,活血止痛的中藥是治療的關(guān)鍵,對(duì)潰瘍創(chuàng)面不宜過(guò)早采取徹底清創(chuàng)、壞趾截除等手術(shù)療法,否則,常使病情加重,潰瘍蔓延擴(kuò)大;但若合并深部感染、壞死性筋膜炎等局部病灶影響全身病情穩(wěn)定,則應(yīng)先治其局部后穩(wěn)定全身。好轉(zhuǎn)緩解期及修復(fù)愈合期,全身狀況好轉(zhuǎn)穩(wěn)定,血糖及感染得到有效控制,應(yīng)根據(jù)潰瘍性質(zhì),以局部外治法為主。4.2預(yù)防嘴唇炎“外科之法,最重外治”,合理、適當(dāng)、及時(shí)的外治是治療糖尿病性足潰瘍、降低高位截肢率和致殘率的關(guān)鍵。外治宜根據(jù)糖尿病足潰瘍發(fā)展不同時(shí)期選擇不同外治方法。急性感染期,濕性壞疽,可選用貼敷療法、溻漬療法、濕敷療法,促使?jié)裥詨木肄D(zhuǎn)為干性;膿腫形成時(shí),宜切開(kāi)引流;干性壞疽,可選用煨膿濕潤(rùn)法(煨膿祛腐法),促使組織軟化。好轉(zhuǎn)緩解期,根據(jù)腐肉組織多少及脫落難易,創(chuàng)面膿液的形質(zhì)、色澤、氣味以及量的多少,瘡周組織紅腫熱痛等特點(diǎn),選用提膿祛腐之升丹制劑外用及清熱利濕解毒中藥煎劑濕敷,以及貼敷療法、箍圍療法、溻漬療法、拖線技術(shù)、灌注療法、煨膿祛腐、祛瘀化腐、蠶食療法等;修復(fù)愈合期,根據(jù)創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)及創(chuàng)周上皮爬生的情況,予生肌長(zhǎng)皮的生肌散等外用及益氣養(yǎng)榮、祛瘀生肌法中藥煎劑濕敷或熏洗、墊棉繃縛、煨膿生肌、活血生肌等療法。4.3血養(yǎng)血?dú)?通利開(kāi)腦,通絡(luò)營(yíng)養(yǎng)筆者認(rèn)為,慢性難愈性創(chuàng)面,由淺入深一般可分為膿腐層、瘀滯層、正常層。其中瘀滯層局部組織的發(fā)展變化是治療關(guān)鍵,若腐肉持久不除,膿液淋漓不盡,則耗損正氣,邪毒不盡,瘀滯層可腐壞,促使?jié)兗由?若膿腐脫盡,邪毒清除,則正氣復(fù),氣血通,瘀滯區(qū)肌平皮長(zhǎng),創(chuàng)面愈合。糖尿病性足潰瘍的病機(jī)特點(diǎn)是“因虛感邪(濕、熱、毒),邪氣致瘀,瘀阻傷正,化腐致?lián)p”,其中“瘀”為虛、邪的病理產(chǎn)物及生腐之源,為創(chuàng)面難愈合關(guān)鍵。氣血瘀阻經(jīng)絡(luò),則可妨礙氣血運(yùn)行,阻礙氣血生化之機(jī),以致新血不生,正氣無(wú)由恢復(fù),使創(chuàng)面難以得到精氣津血濡養(yǎng)滋潤(rùn),新肌不能生長(zhǎng);瘀久化火,致使熱盛肉腐,血肉腐敗,則液化成膿。如此,膿腐不盡,新肌不生,創(chuàng)面久不愈合。因此,只有局部潰瘍瘡面氣血運(yùn)行正常,經(jīng)絡(luò)疏通,才能恢復(fù)正氣,托毒外出,化腐排膿,生肌斂瘡收口。筆者提出“祛瘀化腐”、“活血生肌”觀點(diǎn),將脈血康膠囊、蝎蜈膠囊等活血祛瘀藥物直接外用于局部創(chuàng)面。在膿腐未盡時(shí),能祛除局部氣血凝滯,疏通經(jīng)絡(luò),恢復(fù)正氣正常運(yùn)行,促使局部化腐排膿,毒隨膿泄,邪去而正復(fù),從而清除阻礙創(chuàng)面修復(fù)的腐,并為生肌創(chuàng)造條件;在膿腐已盡,新肌不生或難生之際,能使絡(luò)脈暢通,血能載氣,血流則氣行,氣血運(yùn)行通暢,精氣津液隨氣血運(yùn)行至患部,滋潤(rùn)濡養(yǎng)皮肉筋骨,化生新肌,修復(fù)組織缺損,促使創(chuàng)面愈合。如此,調(diào)整局部功能狀態(tài),恢復(fù)局部氣血正常運(yùn)行整體環(huán)境,促使則腐肉組織逐漸化脫,新肌漸長(zhǎng),瘡面愈合。4.4局部治療的預(yù)防方法外治法中尤其要注重煨膿濕潤(rùn)法的適時(shí)應(yīng)用。潰瘍創(chuàng)面修復(fù)需要一個(gè)有津液的濕性環(huán)境,津液有滋潤(rùn)和濡養(yǎng)皮膚肌肉等作用,津液不足,則皮毛、肌肉、骨骼、臟腑等失其濡潤(rùn)之功,一切藥物難以到達(dá)靶組織,創(chuàng)面修復(fù)難以進(jìn)行。煨膿濕潤(rùn)法可以保持創(chuàng)面濕潤(rùn),創(chuàng)造一個(gè)適宜在不同階段局部創(chuàng)面達(dá)到愈合的實(shí)際需求和條件的環(huán)境,以利于壞死組織的脫落,并促進(jìn)肉芽組織和上皮組織的新生,加速創(chuàng)面愈合。祛腐階段,瘡面呈干性壞死或結(jié)痂,宜選用油膏厚敷或油性制劑外用以煨膿祛腐,加速干性壞死組織溶解或結(jié)痂軟化,促使瘡面基底部暴露;生肌階段,瘡面較干性,可用油性制劑如清涼油乳劑、復(fù)黃生肌愈創(chuàng)油蓋貼以煨膿生肌,促進(jìn)肉芽組織及上皮組織新生。此外,換藥操作時(shí),注意保持創(chuàng)面濕潤(rùn)不浸漬,換藥時(shí)應(yīng)以脫脂棉輕輕揩拭積存膿液為宜,切不可為追求瘡面凈潔、過(guò)分強(qiáng)調(diào)徹底清創(chuàng)及創(chuàng)面干燥結(jié)痂而刻意揩拭。4.5中藥“腐脫肌生”粘連聯(lián)合拖線治療的臨床技術(shù)對(duì)穿通性潰瘍或竇道,傳統(tǒng)治療采用切開(kāi)療法,損傷組織多,瘢痕大,修復(fù)時(shí)間延長(zhǎng),筆者基于中醫(yī)學(xué)“腐脫肌生”創(chuàng)面修復(fù)理論,在藥捻療法與掛線療法基礎(chǔ)上,借助“微創(chuàng)”治療理念,應(yīng)用拖線技術(shù)于治療中,有組織損傷小、創(chuàng)面愈合快、瘢痕小、痛苦少等優(yōu)勢(shì),從而縮短療程,提高臨床療效。應(yīng)用時(shí)以保持引流通暢為度,只需清除妨礙肉芽、上皮組織的組織即可,一般不必將變性組織完全清除。4.6治療大質(zhì)酸血糖尿病性足潰瘍患者多有糖尿病性骨病,多見(jiàn)局部胖腫,經(jīng)久不消,局部攝片見(jiàn)骨質(zhì)破壞吸收,治療難度大。可用箍圍療法,用如意金黃