萊姆病的臨床表現(xiàn)與治療進展

萊姆病的臨床表現(xiàn)與治療進展

李子，也被稱為李總干旱，在美國康涅迪格州的萊姆市首次發(fā)現(xiàn)并命名為李子。是新近認識的一種蜱媒傳染病,病原體為伯格多弗疏螺旋體(Borrelisburgdorferi),主要宿主是嚙齒動物和鳥類,媒介是硬蜱類,臨床表現(xiàn)有典型的慢性游走性紅斑和關節(jié)炎,常伴有心肌和神經(jīng)系統(tǒng)受損癥狀。為指導臨床工作者正確診斷,及時治療、降低并發(fā)癥。對目前國內(nèi)外報道的萊姆病的臨床表現(xiàn)與治療方法綜述如下。1晚第三代癥狀多出現(xiàn)早、中期、早、中、晚期潛伏期為3~32d,平均7d。臨床上分早、中、晚三期,各期癥狀多單獨出現(xiàn),也有早、中期或早、中、晚三期同時出現(xiàn)者。多數(shù)患者有慢性游走性紅斑和關節(jié)炎表現(xiàn),多伴有神經(jīng)和心臟受損害癥狀。1.1皮膚型黃斑多數(shù)病例出現(xiàn)慢性游走性紅斑,常見于被蜱叮咬處出現(xiàn)紅色丘疹和斑疹,約1周擴大至直徑8~10cm,2周則達12~17cm,2~4周平均直徑可達18~27cm,個別有50~70cm者,以平均直徑15cm以上的環(huán)形紅斑多見。典型者中心淡淺,呈緋紅色或蒼白色硬塊;非典型者中心可起水泡或壞死。約半數(shù)患者可有多處皮膚損害,17%的患者可出現(xiàn)2~36個紅斑,即呈多斑性。皮膚損害可發(fā)生于體表的任何部位,以大腿、腹股溝和腋下最常見。一般無痛感,可有灼熱或瘙癢感。有時尚有局部或全身蕁麻疹、面頰部皮疹以及繼發(fā)性紅斑等,紅斑等皮膚損害癥狀平均持續(xù)3周。常伴有發(fā)熱、頭痛、畏寒、乏力,輕度頸項強直,可有咽炎、關節(jié)痛、肌痛、腹痛、惡心、嘔吐等癥狀。全身和局部淋巴結腫大常見。偶有脾腫大、肝炎等表現(xiàn)。1.2神經(jīng)侵害病程在數(shù)周至數(shù)月以后,出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)和心臟明顯損害癥狀,分別占15.00%和8.00%。神經(jīng)侵害常見無菌性腦膜炎、腦炎、顱神經(jīng)炎、脊髓運動和感結膜炎等。覺神經(jīng)根炎、神經(jīng)叢炎或脊髓炎等,這些病變可能反復持續(xù)數(shù)月之久,進而導致慢性神經(jīng)異常。心臟異常表現(xiàn)為房室傳導阻滯、心肌炎,心包炎、心肌肥大以及左心室功能障礙等,心臟改變通?？沙掷m(xù)3~42d。1.3單次感染時反復發(fā)作主要表現(xiàn)為關節(jié)炎,約60%的病人為急性關節(jié)炎,一般是突然發(fā)作的單側關節(jié)炎,或是游走性波及到任何關節(jié),可在感染后數(shù)周或數(shù)年內(nèi)呈間歇性反復發(fā)作。通常多侵犯大關節(jié),特別是膝關節(jié)易受損害。2實驗室檢查2.1一般檢查2.1.1血液檢查血沉加快,血清總免疫球蛋白M(IgM)增加,AST升高。2.1.2腦脊液檢查在病程中期腦脊液淋巴細胞、蛋白均增加,糖正常或稍低。2.2特異性檢測2.2.1病的形態(tài)觀察病人血、尿、淋巴結穿刺物、皮膚組織及滲出液等標本直接涂片吉姆薩氏染色、或暗視野鏡觀察可找到伯格多弗疏螺旋體,但陽性率很低。2.2.2含雜菌的確定將患者標本接種入BSK、BSK-Ⅱ或改良Kelly氏培養(yǎng)基分離培養(yǎng)。在34℃~37℃孵育1~3個月,其間每周用暗視野顯微鏡檢查一次。若標本含雜菌過多可預先加一張浸有30μg新霉素A的紙片以抑制生長。所分離到的螺旋體再用伯格多弗疏螺旋體單克隆抗體,經(jīng)間接熒光抗體試驗加以證實。2.2.3方法聯(lián)合使用結果更滿意采用ELISA和免疫印跡兩種方法檢測伯格多弗疏螺旋體抗體,其特點快速、穩(wěn)定、重復率高,陽性率高,若兩種方法聯(lián)合使用結果更為滿意?？贵w多出現(xiàn)在感染后2~4周(IgM)或2~8周(IgG)才能檢出。最近發(fā)現(xiàn),在上述血清學試驗中用重組伯格多弗疏螺旋體外表蛋白A、B、鞭毛和鞭毛免疫原區(qū)(OspA、OspB、鞭毛和41-G)代表全螺旋體提取物作抗原、具有較高的特異性,可減少因抗原不純而與其它螺旋體感染所引起的假陽性反應。2.2.4伯氏疏螺旋體dnaMelchers等描述了一種檢測病人血清或組織中的伯氏疏螺旋體DNA,是快速診斷萊姆病的新方法-聚合酶鏈反應(PCR),檢測病人的體液或尿液中的伯格多弗疏螺旋體抗原可早期作出診斷。2.2.5細胞免疫反應有少數(shù)病例,如“萊姆病綜合征”,既檢不出抗原,又檢不出抗體。這種情況需用淋巴細胞增生試驗檢測細胞免疫反應證實診斷。3診斷和識別診斷3.1羅氏疾病的診斷目前,國內(nèi)對萊姆病的診斷尚無統(tǒng)一標準,一般參照劉增加的診斷標準,確診病例應具備下列依據(jù)。3.1.1流行病學的特點患者是否來自萊姆病流行區(qū),有無蜱等吸血節(jié)肢動物叮咬史和接觸本病病原的既往史;3.1.2慢性模糊反應蜱叮咬處附近淋巴結腫大,有典型的病理過程,具有典型的慢性游走性紅斑,血清抗伯格多弗疏螺旋體特異性抗體滴度≥1∶64。無典型的慢性游走性紅斑,而有原因不明的慢性皮膚病變,至少有一個臟器受損,血清抗伯格多弗疏螺旋體特異性抗體滴度≥1∶128;來自已知萊姆病流行區(qū)者,至少有一個臟器受損,血清抗伯格多弗疏螺旋體特異性抗體滴度為≥1∶128。來自非萊姆病流行區(qū)者,至少有二個臟器受損,血清抗伯格多弗疏螺旋體特異性抗體滴度≥1∶128。3.1.3疾病的檢查從患者體內(nèi)培養(yǎng)出伯格多弗疏螺旋體。3.2羅氏疾病的識別和診斷3.2.1梅螺旋體顯色鏡斑丘疹泛發(fā)全身,以軀干,四肢多見,四肢多見于曲側;皮疹較小,約1cm左右,圓形或橢圓形,無游走性,先為玫瑰色,以后變?yōu)楹旨t色,不痛不癢,左右對稱分布;皮疹抽出液在暗視野顯微鏡下可查得梅毒螺旋體;血清學檢查VDRL試驗陽性,康華氏反應也是陽性。3.2.2頸和下肢馳緩性手段起病突然,高熱,迅速出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,尤以典型的頸和上肢馳緩性癱瘓為其特點,并伴有意識障礙及腦膜刺激癥狀和腦脊液變化;血球凝集抑制試驗抗體滴度增長4倍以上,補體結合試驗抗體滴度增長4~8倍以上。3.2.3風濕性心臟病風濕性心臟病瓣膜受損較多見,尤其是二尖瓣具有典型損傷體征,其他如風濕結節(jié),咽拭子培養(yǎng)及抗鏈“O”試驗均有區(qū)別。3.2.4梭狀大、土地健康類風濕關節(jié)炎多侵犯小關節(jié),多見于近側的指間關節(jié)受損,呈梭狀腫大,以后累及其它關節(jié)如肩、髖、脊椎等,多固定對稱性疼痛,由于關節(jié)的腫痛和運動的限制,關節(jié)附近肌肉的僵硬和萎縮也日益顯著,因此有早晨僵硬感明顯,類風濕因子多陽性。3.2.5血清學檢測發(fā)病因急性傳染性單核細胞增多癥的臨床表現(xiàn)十分復雜,尤其是腺熱型與萊姆病很相似。有發(fā)熱、上呼吸道卡他癥狀、全身淋巴結腫大。也有10%~20%患者可見皮疹,為紅色斑丘疹或蕁麻疹,數(shù)目不多,散在軀干部。但該病的確診用血涂片可找到異型淋巴細胞,同時Paul-Bunnell嗜異凝集試驗在發(fā)病5d后可陽性,滴度大于1:160。以此與萊姆病的淋巴結腫大相區(qū)別。3.2.6雙重感染率分布巴貝蟲病與萊姆病常同時合并感染,因二者是經(jīng)蜱傳播。在美國一些流行區(qū)巴貝蟲和伯格多弗疏螺旋體的雙重感染率達9.5%~66%。所以巴貝蟲感染的存在是診斷萊姆病的重要線索,特別是那些嚴重而遷延的病例,應同時作萊姆病螺旋體的檢查,如血清學試驗,可防漏診和誤診。4治療4.1治療病人根據(jù)病理和臨床型別可應用大劑量抗生素、針灸、支持和對癥治療。4.1.1藥物治療terramycinum單純ECM或伴有流感樣癥狀可口服多西環(huán)素(doxycycline)100mg,或阿莫西林(Amoxicillin)100mg,每天2次,15~30d為一療程,亦可口服土霉素(Terramycinum)或頭孢呋辛(Cefuroxime)等藥物。4.1.2靜滴頭孢曲松療效單純面神經(jīng)麻痹,肌注青霉素G(PenicillinumG)160萬單位,每天3次,10~14d一療程;對心臟病,尤其是心肌炎,靜滴頭孢曲松(Cefriaxone)2g/d,15~21d一療程,;腦膜炎、神經(jīng)根炎、周圍神經(jīng)炎,靜滴頭孢曲松4g或青霉素2000萬單位/d,15~21d一療程。4.1.3口服多西環(huán)素關節(jié)炎靜滴青霉素2000萬單位/d,21~30d一療程,在一療程結束后可口服多西環(huán)素100mg,每日2次。其他病型除用抗菌素外,可作對癥處理,在中晚期也可配合針灸治療