致命性肺血栓栓塞癥急救護理專家共識(2023版)解讀

致命性肺血栓栓塞癥

急救護理專家共識(2023版)解讀醫(yī)路有你致命性肺血栓栓塞癥急救護理專家共識(2023版)解讀《共識》形成方法01.《共識》內(nèi)容02.結束語03.目錄/Contents醫(yī)路有你致命性肺血栓栓塞癥急救護理專家共識(2023版)解讀急性肺血栓栓塞癥PTE是由于來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致,以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征?部分高?；蛑形；颊弑憩F(xiàn)為致命性PTE,即以心臟驟停?休克?暈厥?嚴重呼吸困難?難以糾正的低氧血癥為表現(xiàn)的急性臨床綜合征?醫(yī)路有你致命性肺血栓栓塞癥急救護理專家共識(2023版)解讀如何做到早期識別與診斷?及時有效救治?安全轉運?規(guī)范隨訪管理,從而降低PTE患者的病死率和復發(fā)率?改善預后是目前面臨的重要健康問題?為提高臨床醫(yī)護人員對致命性PTE急救護理的認知,規(guī)范其急救流程,形成科學規(guī)范的管理,我國靜脈血栓栓塞癥VTE防治醫(yī)療和護理專家檢索國內(nèi)外PTE診斷和管理指南,在系統(tǒng)性整合文獻的基礎上,結合臨床實踐進行總結,通過德爾菲專家函詢及專家論證會議共同討論形成《致命性肺血栓栓塞癥急救護理專家共識》(以下簡稱《共識》,為致命性PTE的臨床診療?救治管理提供切實可行的指導和參考依據(jù)。醫(yī)路有你致命性肺血栓栓塞癥急救護理專家共識(2023版)解讀Part01《共識》形成方法醫(yī)路有你致命性肺血栓栓塞癥急救護理專家共識(2023版)解讀《共識》形成方法(一)遴選函詢專家:本《共識》依托中國靜脈介入聯(lián)盟?中國醫(yī)師協(xié)會介入醫(yī)師分會外周血管介入專業(yè)委員會?國際血管聯(lián)盟中國分部護理專業(yè)委員會,共遴選來自北京?上海?廣州?浙江?江蘇?四川?安徽等省?自治區(qū)?直轄市36所醫(yī)院的42名VTE診治專家?急危重癥及護理管理領域?qū)＜?。專家年齡為(45.95±4.85)歲;工作年限為(24.00±6.25)年;正高級職稱12名,副高級職稱17名;碩士及以上學歷9名;護理部副主任3名,總護士長7名,主任醫(yī)師/教授4名?函詢及論證會專家的納入標準:(1)專業(yè)領域為VTE診治?急危重癥或護理管理;(2)專業(yè)工作年限≥10年;(3)本科及以上學歷;(4)中級及以上職稱;(5)自愿參與本研究。醫(yī)路有你致命性肺血栓栓塞癥急救護理專家共識(2023版)解讀函詢過程及函詢結果函詢過程:(1)制訂函詢問卷?基于共識初稿,設計專家函詢問卷,包括調(diào)查說明和問卷正文2個部分?(2)函詢方法?本研究共進行2輪德爾菲專家函詢,問卷采用電子郵件形式發(fā)放,并于14d內(nèi)收回,召開2次線上專家論證會議?在第2輪專家函詢后組織專家會議,共邀請35名專家出席會議?將推薦意見匯總形成《共識》初稿,包含推薦意見描述?證據(jù)來源?證據(jù)強度?推薦意見?修改意見5個項目?專家依據(jù)《共識》初稿中推薦意見的文字描述適宜性和準確性進行討論,針對每條推薦意見的細節(jié)反復查閱文獻?推敲語句,經(jīng)全體專家確認無異議后,形成《共識》終稿。醫(yī)路有你致命性肺血栓栓塞癥急救護理專家共識(2023版)解讀函詢過程及函詢結果函詢結果:(1)專家積極系數(shù)?專家權威程度?專家意見集中程度?專家意見協(xié)調(diào)程度?2輪函詢專家積極系數(shù)均為100.00%,專家權威系數(shù)均為0.88。每個指標的重要性賦值均數(shù)均>3.5分,且第2輪指標變異系數(shù)均<0.25,2輪函詢肯德爾和諧系數(shù)分別為0.30和0.39(均P<0.01)?(2)函詢專家修改意見。2輪函詢均發(fā)放問卷42份,問卷有效回收率為100.00%。第1次函詢有40名專家提出修改意見,第2次函詢有20名專家提出修改意見。醫(yī)路有你致命性肺血栓栓塞癥急救護理專家共識(2023版)解讀Part02《共識》內(nèi)容醫(yī)路有你致命性肺血栓栓塞癥急救護理專家共識(2023版)解讀《共識》內(nèi)容(一)PTE主要致命原因:肺栓塞是由內(nèi)源或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環(huán)和右心功能障礙的臨床綜合征?其中PTE是最常見的類型,70%~95%的栓子來源于下肢深靜脈系統(tǒng)?急性PTE干擾循環(huán)和氣體交換引起肺動脈和右心室壓力急劇增加,最終導致的右心衰竭誘發(fā)心臟驟停是PTE的主要致命原因。(二)臨床診斷?臨床患病概率評估:目前,致命性PTE的診斷主要基于臨床患病概率評估?D-二聚體測定和影像學檢查,包括心電圖?超聲心動圖?動脈血氣分析?CT肺動脈造影/CTPA+下腔靜脈?下肢靜脈CT一體化成像?磁共振肺動脈造影、核素肺通氣/灌注V/Q顯像?右心導管檢查及肺動脈造影,其中肺動脈造影是診斷PTE的“金標準”?證據(jù)推薦,使用修訂版Geneva評分和Wells評分(尤其是簡化版Wells評分)開展疑似PTE患者的肺栓塞可能性評估,以便于提高疾病診斷的正確性?醫(yī)路有你致命性肺血栓栓塞癥急救護理專家共識(2023版)解讀《共識》內(nèi)容(1)修訂版Geneva評分:評分量表包括9個評分項目,分別是深靜脈血栓形成DVT)病史(1分);1個月內(nèi)接受過手術或發(fā)生骨折(1分);活動性腫瘤(1分);心率75~94次/min(1分);心率≥95次/min(2分);咯血(1分);單側下肢疼痛(1分);單側深靜脈觸痛及單側下肢水腫(1分);年齡>65歲(1分)?量表得分為0~2分表示PTE可能性小;得分≥3分表示PTE可能性大?(2)簡化版Wells評分:評分量表包括7個評分項目,分別是既往PTE或DVT病史(1分);心率≥100次/min(1分);4周內(nèi)有手術或制動史(1分);咯血(1分);腫瘤活動期(1分);DVT的臨床表現(xiàn)(1分);其fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz他鑒別診斷的可能性低于肺栓塞(1分)?量表得分為0~1分表示PTE可能性小;得分≥2分表示PTE可能性大。醫(yī)路有你致命性肺血栓栓塞癥急救護理專家共識(2023版)解讀臨床風險評估1.常用的臨床風險評分工具:見表1?證據(jù)推薦,常用的臨床風險評分工具有肺栓塞嚴重度指數(shù)PESI及簡化肺栓塞嚴重度指數(shù)sPESI評估內(nèi)容較為簡要,故臨床應用最為常見?PESI在高危PTE預后評估方面的特異性?敏感性更高,sPESI對低危PTE的識別更為準確。醫(yī)路有你致命性肺血栓栓塞癥急救護理專家共識(2023版)解讀臨床風險評估2.PTE嚴重程度的分類和早期(住院或30d)死亡風險評估:見表2?3?證據(jù)推薦,根據(jù)疾病嚴重程度和早期死亡風險,將急性PTE患者分為高危?中危?低危3種?存在休克或持續(xù)低血壓常提示中央型急性PTE和(或)血流動力學儲備嚴重降低,早期死亡風險率(30d病死率)較高。醫(yī)路有你致命性肺血栓栓塞癥急救護理專家共識(2023版)解讀致命性PTE臨床表現(xiàn)PTE的典型癥狀為“胸痛?咯血?呼吸困難”,但臨床上PTE常缺乏特異性臨床表現(xiàn),甚至完全無癥狀?相關研究報道,中高危PTE最常見的表現(xiàn)為呼吸困難(46%),其次為意識喪失(18%)?下肢疼痛(12.5%)?胸痛(11%)等?證據(jù)推薦,呼吸困難?精神狀態(tài)改變和休克三聯(lián)征是判斷致命性PTE發(fā)生心臟驟停的可靠指標。1.循環(huán)系統(tǒng):國內(nèi)外研究顯示,2%~5%的院外心臟驟停患者為急性PTE所致,致命性PTE患者中有8%~13%出現(xiàn)心臟驟停?肺血管床阻力增加導致并進一步加重右心功能不全,左心室舒張早期充盈受損,回心血量減少,心輸出量降低,造成體循環(huán)低血壓和血流動力學不穩(wěn)定,嚴重者導致休克?；颊呖砂橛谢虿话橛行膭舆^速?肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進或分裂?三尖瓣區(qū)收縮期雜音?肝臟增大?肝頸靜脈反流征和下肢水腫等右心衰竭的體征。醫(yī)路有你致命性肺血栓栓塞癥急救護理專家共識(2023版)解讀致命性PTE臨床表現(xiàn)2.神經(jīng)系統(tǒng):PTE導致肺動脈管腔阻塞,血流減少或中斷,引起不同程度的血流動力學不穩(wěn)定和氣體交換障礙?PTE血流動力學穩(wěn)定的患者意識清楚,血流動力學不穩(wěn)定的患者常伴有煩躁不安?驚恐感甚至瀕死感?暈厥可為致命性PTE的唯一或者首發(fā)癥狀,表現(xiàn)為一過性腦供血不足所致的短暫性意識喪失,發(fā)作時因肌張力消失不能保持正常姿勢而倒地,具有發(fā)作快?恢復快?恢復時間短的特點。3.呼吸系統(tǒng):致命性PTE患者因組織缺氧,代償性呼吸頻率增加,通氣量增加阻塞毛細血管網(wǎng),血液灌注不足,肺血管V/Q比例嚴重失調(diào),導致發(fā)生難以糾正的低氧血癥?患者表現(xiàn)為不同程度的呼吸困難,肺部聽診可聞及濕啰音及哮鳴音?胸痛也是致命性PTE的常見癥狀,可因肺動脈主干栓塞或栓塞面積較大引起右心室缺血所致?咯血常為小量咯血,多在肺梗死后24h內(nèi)發(fā)生。醫(yī)路有你致命性肺血栓栓塞癥急救護理專家共識(2023版)解讀急救管理策略1.緊急護理評估:建議評估6項內(nèi)容,具體如下。(1)意識狀態(tài):評估有無意識障礙?障礙程度及精神狀態(tài)?(2)生命體征:評估氣道是否通暢,生命體征及經(jīng)皮動脈血氧飽和度情況?(3)血流動力學穩(wěn)定情況,如皮膚?黏膜?口唇?甲床有無蒼白或發(fā)紺,皮膚溫濕度,每小時尿量;是否存在阻塞性休克?持續(xù)性低血壓?(4)其他癥狀:有無暈厥?呼吸困難加重?胸痛?胸悶?咯血?單側肢體腫脹或疼痛等?(5)既往病史及易患因素:近期有無外傷?手術?DVT?靜脈曲張?腫瘤?高血壓?高血脂?糖尿病?自身免疫疾病?卒中?慢性心力衰竭等病史及妊娠?臥床>3d?久坐不動等易患因素?醫(yī)路有你致命性肺血栓栓塞癥急救護理專家共識(2023版)解讀急救管理策略(6)輔助檢查:包括但不限于血液D-二聚體?血氣分析?心肌酶譜?肌鈣蛋白?肝腎功能?腦鈉肽和氨基末端腦鈉肽前體,及床旁心電圖和超聲心動圖等影像學檢查?相關文獻報道發(fā)現(xiàn)PTE疑似患者,根據(jù)臨床風險評分工具,初步確立危險分層,若初次評估為致命性PTE疑似患者,迅速啟動綠色通道,并全面評估病史和疾病狀態(tài)。2.啟用綠色通道處置流程:我國致命性PTE的綠色通道建設和規(guī)范化管理還處于實踐探索階段?患者的病情復雜,救治涉及多個學科,目前國內(nèi)已有醫(yī)療機構由介入科?呼吸科?血管外科牽頭建立并啟用急性PTE綠色通道以促進多學科合作?建立致命性PTE救治團隊(PERT),組建科室包括急診科?心臟內(nèi)科?心臟外科?呼吸內(nèi)科?介入科?血管外科?重癥醫(yī)學科?醫(yī)學影像科等?具體綠色通道處置流程如下:(1)綠色通道啟動?啟動指征包括:醫(yī)路有你致命性肺血栓栓塞癥急救護理專家共識(2023版)解讀急救管理策略①高?；蛑懈呶７嗡ㄈ颊?②影像學檢查提示右心移行血栓或肺動脈騎跨血栓的患者?一旦發(fā)現(xiàn)致命性PTE患者,由首診醫(yī)生或護士迅速啟動綠色通道,通知PERT組長?(2)PERT多科室并聯(lián)診治?PERT的職責在于協(xié)助診斷和治療決策?關于啟動方式可分為3種:第1種,前置并行啟動,即第1時間同時通知所有團隊成員;第2種,分級依次啟動,先由PERT組長初步早期評估,通知主要涉及?？平M員并聯(lián)診治,診治過程中若發(fā)現(xiàn)還涉及其他?？?再根據(jù)患者病情需要依次通知相關組員參與討論;第3種,個體化群組啟動,即啟動時立即通知所需專業(yè)的團隊成員,成立個體化討論群組,制訂理想的治療決策。醫(yī)路有你致命性肺血栓栓塞癥急救護理專家共識(2023版)解讀急救管理策略證據(jù)推薦,PERT成員數(shù)量<5個的中心,優(yōu)先選用第1種方式啟動;PERT成員數(shù)量>5個的中心,選擇個體化群組啟動?符合介入手術指征的患者同時通知導管室做好介入急診術前準備?(3)醫(yī)護聯(lián)動?①心臟驟停的患者立即就地搶救,去枕平臥行心肺復蘇術;②體位:絕對臥床休息,神志清醒的患者取半臥位;胸悶?憋喘?呼吸困難嚴重者可取半臥位或端坐位;合并休克患者取中凹臥位;大咯血時患者取俯臥頭低足高位并輕拍背部,促進血液排出防止窒息,咯血停止后平臥,頭偏向一側;醫(yī)路有你致命性肺血栓栓塞癥急救護理專家共識(2023版)解讀急救管理策略③氣道護理:保持氣道通暢,及時吸出呼吸道分泌物,根據(jù)血氣分析結果選擇合適的氧療工具和氧流量,必要時通知麻醉科行氣管插管或氣管切開;合并呼吸衰竭者,可采用經(jīng)口鼻面罩無創(chuàng)機械通氣或經(jīng)氣管插管機械通氣;④持續(xù)監(jiān)護:立即心電監(jiān)護,監(jiān)測心率?心律?血壓?呼吸?血氧飽和度,同時觀察心電圖變化,有無前壁ST段壓低或抬高?T波倒置等;⑤循環(huán)支持:留取血標本送檢?靜脈穿刺置入留置針?迅速建立2條及以上靜脈通路,遵醫(yī)囑循環(huán)支持?抗凝?溶栓治療;證據(jù)推薦,伴有血流動力學不穩(wěn)定的急性PTE患者常常伴有右心功能不全,應在血流動力學實時監(jiān)測的情況下,將患者平均動脈壓維持在70mmHg左右,在保障重要臟器基本灌注的基礎上,盡可能降低右心負荷;醫(yī)路有你致命性肺血栓栓塞癥急救護理專家共識(2023版)解讀急救管理策略⑥“一體化”檢查:即在做CTPA的同時進行下腔靜脈?下肢靜脈造影,將影像資料上傳,經(jīng)過PERT決策后直接送往下一個科室;⑦有效開展院內(nèi)轉運:致命性PTE患者的緊急轉運通常是在經(jīng)搶救后病情尚未完全穩(wěn)定的情況下進行,轉運途中極易發(fā)生或再發(fā)心臟驟停,增加院內(nèi)轉運死亡風險?因此,轉運前PERT需充分評估患者是否符合轉運標準并預判轉運風險,并做好轉運風險應急預案?轉運前準備轉運設備?急救轉運箱,填寫交接班表格,同時通知導管室或者接收科室準備相關的急救藥品和設備,通知專用電梯等候?醫(yī)?護?患三方簽署危重患者轉運安全知情同意書?醫(yī)路有你致命性肺血栓栓塞癥急救護理專家共識(2023版)解讀急救管理策略由高年資護士和醫(yī)生護送患者,確?；颊甙踩诌_,做好交接工作。近年來,體外心肺復蘇(ECPR)即應用體外膜肺氧合(ECMO)輔助心肺復蘇技術作為心臟驟停后的治療措施越來越受到人們的關注?ECMO可以提供更安全?有效的循環(huán)與氧合支持,可為后續(xù)明確診斷以及侵入性治療贏得更多的時間和條件,也可用于頑固性低氧?循環(huán)不穩(wěn)定的高危PTE患者?目前,已有共識將ECMO納入大面積PTE救治方案中?證據(jù)推薦,根據(jù)PERT討論結果立即將患者收治到介入血管科或ICU,給予經(jīng)淺靜脈溶栓?經(jīng)導管接觸性溶栓CDT)?外科取栓或ECMO等治療?醫(yī)路有你致命性肺血栓栓塞癥急救護理專家共識(2023版)解讀急救管理策略致命性PTE應急預案流程見圖1。醫(yī)路有你致命性肺血栓栓塞癥急救護理專家共識(2023版)解讀介入圍手術期護理在抗凝治療基礎上,致命性PTE的介入治療方法包括下腔靜脈濾器IVCF)置入術及取出術?CDT?經(jīng)皮機械性血栓清除術PMT)?經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(PTA)等。醫(yī)路有你致命性肺血栓栓塞癥急救護理專家共識(2023版)解讀介入圍手術期護理術前護理:(1)心理護理?相關文獻報道顯示,PTE的病理生理過程中,生理與心理互為因果,精神心理障礙本身可能成為PTE發(fā)病的獨立危險因素?急性PTE患者發(fā)病時的極度緊張?恐懼?焦慮?瀕死感?絕望等負性情緒與創(chuàng)傷后應激障礙PTSD陽性癥狀呈正相關,此時患者渴望得到最佳和最及時的救治。此外,不同的病情?年齡?社會文化背景?經(jīng)濟條件等因素,協(xié)同導致患者及其家屬心理活動復雜?多樣?故護理人員要理解患者的心理活動與真實需求,充分分析患者的心理類型,有針對性地進行心理疏導?(2)體位與DVT患肢護理?證據(jù)推薦,①心跳呼吸驟停的患者取去枕平臥位,就地搶救;神志清醒?生命體征平穩(wěn)的患者絕對臥床休息,可取半臥位;醫(yī)路有你致命性肺血栓栓塞癥急救護理專家共識(2023版)解讀介入圍手術期護理術前護理:②合并DVT的患者將患肢墊高,高于心臟20~30或使用下肢靜脈疾病專用抬腿墊,可有效促進下肢靜脈血液回流,減輕患肢腫脹?疼痛程度;避免患肢腘窩處墊枕,以免阻滯下肢深靜脈血液回流;合并急性DVT的患者需患肢制動,嚴禁患肢按摩?熱敷?理療及劇烈運動;③保持患肢處于功能位,可行踝泵運動?足趾訓練,避免因患肢受壓或長時間彎曲而引起靜脈回流不暢;④患肢觀察,觀察并記錄患肢周徑?皮膚溫度與顏色?感覺?運動?腫脹情況?疼痛程度?末梢循環(huán)等?醫(yī)路有你致命性肺血栓栓塞癥急救護理專家共識(2023版)解讀介入圍手術期護理術前護理:(3)抗凝治療?PTE一旦診斷明確,若無禁忌即可開始抗凝治療?常用的抗凝方式有口服抗凝和腸道外抗凝,證據(jù)推薦,對于高危?中危的PTE臨床可能性患者,等待結果的同時應給予腸道外抗凝劑?目前,臨床上常用的腸道外抗凝劑有普通肝素?低分子肝素?磺達肝癸鈉?證據(jù)推薦,抗凝劑改良皮下注射技術能有效減少患者皮下瘀斑?硬結等不良反應的發(fā)生率,減輕注射部位疼痛的程度?(4)生活指導?清醒患者若無禁忌,進食低鹽?低脂?清淡易消化?富含纖維素的食物;保持大便通暢,避免用力排便?劇烈咳嗽等可能引起靜脈壓升高的因素。2.術中標準化管理:術中標準化管理參考《下肢深靜脈血栓形成介入治療護理規(guī)范專家共識》和《下腔靜脈濾器置入術及取出術護理規(guī)范專家共識》。醫(yī)路有你致命性肺血栓栓塞癥急救護理專家共識(2023版)解讀介入圍手術期護理術后護理:(1)床旁交接?患者轉入病房后,由導管室/手術室護士與病房責任護士進行床邊交接,共同觀察患者的穿刺部位情況,交接麻醉方式?術中造影情況?手術名稱(包括置入IVCF的名稱?位置,血栓抽吸設備,是否留置導管等)?術中生命體征及病情變化?用藥及輸血情況?造影復查結果等?證據(jù)推薦,合并下肢DVT需CDT治療的患者需做好如下交接:①導管室/手術室護士與病房責任護士共同核對留置導管/鞘管的名稱?穿刺入路?溶栓導管頭端置入部位?置入/外露長度?固定情況及三通開關位置;正確使用管道標識(使用不同的顏色標識粘貼于管道遠端增加辨識度,并在標識上清楚標注管道的名稱?置入時間?置入/外露長度);醫(yī)路有你致命性肺血栓栓塞癥急救護理專家共識(2023版)解讀介入圍手術期護理術后護理:②交接CDT使用藥物的名稱?總量?輸注入路和速度?用藥開始時間?管道通暢性?接頭部位銜接情況,建議使用帶螺口的一次性連接管,以防管道滑脫。(2)體位與活動?①證據(jù)推薦,合并DVT的患者在IVCF置入術后,早期下床活動并不增加PTE的再發(fā)生率,同時,早期活動還可減少肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生率,提高患者的生活質(zhì)量;②經(jīng)股靜脈穿刺者,術后6h內(nèi)術側肢體伸直?制動,患肢進行踝泵運動;③經(jīng)頸靜脈穿刺者取平臥位,頭部平放或略偏向?qū)?避免大幅度活動,活動范圍雙向不宜超過30,臥床休息24h,避免誘發(fā)局部出血。(3)病情觀察?同術前緊急護理評估及處理?(4)CDT置管溶栓護理?詳見《下肢深靜脈血栓形成護理規(guī)范的專家共識》。醫(yī)路有你致命性肺血栓栓塞癥急救護理專家共識(2023版)解讀相關并發(fā)癥的預防及處理《2019年歐洲心臟病學會急性肺栓塞診斷和管理指南》中提出PTE治療及恢復期間可引起相關并發(fā)癥?證據(jù)推薦,致命性PTE的相關并發(fā)癥主要包括心臟結構損傷?心律失常?心包填塞?肺動脈或靜脈破裂?心力衰竭及猝死;抗凝?CDT?PMT誘發(fā)的出血;濾器相關性并發(fā)癥;復發(fā)性VTE;慢性血栓栓塞性肺動脈高壓(CTEPH)等。1.心臟不良事件:常見心律失常?低血壓?心包填塞?肺動脈或靜脈破裂?心力衰竭及猝死?高血壓病?糖尿病?血清同型半胱氨酸水平升高?尿酸水平升高是PTE患者并發(fā)心房顫動的影響因素。相關研究發(fā)現(xiàn),高?；颊逷MT術中碎栓?反復抽栓過程中,誘發(fā)心臟不良事件的概率較高,可能在較短時間內(nèi)先后依次表現(xiàn)為血氧飽和度?心率?動態(tài)血壓的變化?早期血氧飽和度的變化既是碎栓過程中肺血管V/Q失調(diào)的結果,也是血流動力學不穩(wěn)定的前奏,醫(yī)路有你致命性肺血栓栓塞癥急救護理專家共識(2023版)解讀相關并發(fā)癥的預防及處理繼而伴隨心率的進行性下降,當心率迅速下降伴隨動態(tài)血壓的急劇下降,可能是右心室功能衰竭的前兆?預防及處理:證據(jù)推薦,PTE介入術中需持續(xù)監(jiān)測生命體征?循環(huán)灌注情況,術中出現(xiàn)心臟不良事件應嚴密觀察,積極采取抗心律失常治療及對癥處理。醫(yī)路有你致命性肺血栓栓塞癥急救護理專家共識(2023版)解讀相關并發(fā)癥的預防及處理抗凝?溶栓治療相關并發(fā)癥:(1)出血?出血是PTE介入治療期間的常見并發(fā)癥,臨床表現(xiàn)多樣,除了穿刺入路部位的出血外,還可表現(xiàn)為皮膚黏膜?腹膜后?泌尿系統(tǒng)?生殖系統(tǒng)?呼吸系統(tǒng)和消化道等部位出血?顱內(nèi)出血分為有癥狀性出血和無癥狀性出血,歐洲2項研究分別報道,溶栓后癥狀性顱內(nèi)出血率占出血性并發(fā)癥的6.4%?2.4%?癥狀性顱內(nèi)出血的患者可突然發(fā)生頭痛?嘔吐,伴有不同程度的意識?肢體感覺和運動障礙等神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征?癥狀性顱內(nèi)出血病死率高達83%。(2)口腔血管性水腫?表現(xiàn)為溶栓期間口腔?舌血管水腫?(3)血紅蛋白尿?PMT術中血管內(nèi)反復沖刷?抽吸血栓,大量紅細胞被破壞后造成血管內(nèi)溶血,出現(xiàn)血紅蛋白尿?血紅蛋白尿堵塞近曲腎小管,使腎小球濾過率減少,引起急性腎功能衰竭?應注意的是血紅蛋白尿與血尿雖然在外觀上都可表現(xiàn)為肉眼血尿,但二者治療方案截然不同,需進行鑒別。醫(yī)路有你致命性肺血栓栓塞癥急救護理專家共識(2023版)解讀相關并發(fā)癥的預防及處理抗凝?溶栓治療相關并發(fā)癥:①離心沉淀后的尿上清液:前者為紅色,后者紅色消退;②鏡檢沉淀物:前者不見紅細胞或僅見紅細胞碎片,后者可見大量完整的紅細胞;③用尿上清液作隱血試驗:前者強陽性,后者一般陰性或僅呈弱陽性;④用上清液作尿蛋白定性試驗:前者強陽性,后者結果減弱或呈陰性;用上清液作尿蛋白定量試驗:前者尿中游離的血紅蛋白>0.3mg/L,后者無游離的血紅蛋白?預防及處理:監(jiān)測凝血功能,建議每12小時監(jiān)測1次,包括血常規(guī)?活化部分凝血活酶時間(APTT)?國際標準化比值?D-二聚體?血漿纖維蛋白原FIB)等?①當血小板計數(shù)<80×109/L或較基礎值降低>20%時,應警惕出血風險;血小板計數(shù)<50×109/L時,應停用溶栓及抗凝藥;醫(yī)路有你致命性肺血栓栓塞癥急救護理專家共識(2023版)解讀相關并發(fā)癥的預防及處理抗凝?溶栓治療相關并發(fā)癥:②APTT維持于正常值的1.5~2.5倍,當APTT>正常值的3.0倍時,需警惕出血風險;③D-二聚體在溶栓過程中由高到低并趨于正常,或維持較低水平而不再升高,提示溶栓藥物不再對殘存血栓起效,應考慮停藥;④證據(jù)推薦,FIB<1.5g/L,應減少溶栓藥物劑量;FIB<1.0g/L,提示出血高風險,應停止溶栓治療;⑤一旦發(fā)生出血,立即通知醫(yī)生,遵醫(yī)囑暫停溶栓藥物?更換敷料?局部加壓止血?監(jiān)測凝血功能,必要時使用止血藥物?輸注新鮮血漿,并繼續(xù)觀察病情變化;大出血時,應立即心電監(jiān)護,建立靜脈通道擴容,積極配合搶救?并發(fā)口腔血管性水腫可按照變態(tài)反應治療?血紅蛋白尿常見于手術當天,經(jīng)術后動態(tài)觀察腎功能情況,水化?利尿?堿化尿液等治療,術后3d內(nèi)多可緩解或消失。醫(yī)路有你致命性肺血栓栓塞癥急救護理專家共識(2023版)解讀相關并發(fā)癥的預防及處理抗凝?溶栓治療相關并發(fā)癥:3.復發(fā)性VTE:相關文獻報道,VTE的5年復發(fā)率約為25%,10年復發(fā)率約為30%?癌癥?遺傳性血栓形成傾向患者在停止抗凝治療后,D-二聚體水平較高且DVT的復發(fā)率較高?此外,高齡?男性?血栓后綜合征?肥胖?慢性炎癥性腸道疾病和一些抗精神病藥物的使用與復發(fā)風險增加有關?預防及處理:患肢腫脹突然加重?對側肢體腫脹,伴有或不伴有不明原因胸腹痛?呼吸困難?咳嗽?咯血?心悸等臨床表現(xiàn),應充分了解患者病情,必要時進行下肢靜脈超聲篩查?證據(jù)推薦,PTE一旦發(fā)生,應確?；颊吲P床休息,避免因體位變化引起二次栓塞?密切監(jiān)測患者呼吸?心率?血氧飽和度?血壓及血氣的變化,并給予呼吸與循環(huán)支持,無出血風險時盡早進行抗凝及溶栓治療。醫(yī)路有你致命性肺血栓栓塞癥急救護理專家共識(2023版)解讀相關并發(fā)癥的預防及處理抗凝?溶栓治療相關并發(fā)癥:4.CTEPH和右心功能衰竭:CTEPH是指血栓機化持續(xù)阻塞肺動脈,肺血流重新分布與肺血管微血管床重構,肺動脈壓力進行性升高,最終導致右心功能衰竭的疾病?當靜息狀態(tài)下行右心導管檢查顯示平均肺動脈壓(mPAP)≥25mmHg且肺動脈楔壓(PAWP)<15mmHg時即可診斷為CTEPH?CTEPH最常見的癥狀是活動性呼吸困難?運動耐量進行性下降,其他癥狀包括咯血?暈厥等,暈厥的原因是心排量下降導致腦供血不足?隨著病情進展,可出現(xiàn)肺動脈高壓和右心衰竭征象,如口唇發(fā)紺?頸靜脈怒張?肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進?下肢水腫,甚至出現(xiàn)胸腹腔積液等?預防及處理:CTEPH的病死率和致殘率較高,生活質(zhì)量較差,若能早期診斷?及時治療,能夠顯著提高患者的生活質(zhì)量?超聲心動圖是首選的無創(chuàng)性檢查,PTE患者6周后通過超聲心動圖定期評估肺動脈壓?右心功能?PTE患者規(guī)范治療后仍呼吸困難?運動耐量受限,醫(yī)路有你致