心胸外科-肺癌

肺癌

LungCancer心胸外科肺癌LungCancer起源于各級(jí)支氣管粘膜上皮細(xì)胞，稱支氣管肺癌(bronchopulmonarycarcinoma)，臨床通稱為肺癌。流行病學(xué):歐美發(fā)達(dá)國(guó)家、我國(guó)大城市中肺癌的發(fā)病率和死亡率明顯增加。肺癌發(fā)病居男性腫瘤首位。肺癌發(fā)病年齡多在40歲以上。男女比為3~5:1。病因長(zhǎng)期吸煙:煙草中含有3，4-苯并芘，是致癌物質(zhì)。煙草中含有鐳-226發(fā)生的釙-210，有致癌作用。臨床調(diào)查重度抽煙者，在支氣管分叉部發(fā)現(xiàn)高濃度釙-210。長(zhǎng)期接觸致癌物質(zhì)

大氣污染

身體內(nèi)在因素癌前病變分子生物學(xué)。長(zhǎng)期接觸致癌物質(zhì)長(zhǎng)期接觸石棉、鉻、鎳、銅、錫、砷及放射線物質(zhì)，有致癌作用。Harting在1879年就報(bào)導(dǎo)德國(guó)薩克森地區(qū)鈷礦工人，長(zhǎng)期接觸礦物粉塵，75%以上死于肺癌。鈷礦含放射性元素鈾、鐳、另外有砷。大氣污染廠礦煙塵、廢氣、居民生活廢氣、汽車尾氣排放污染空氣，實(shí)驗(yàn)分析:廢氣中含有3，4-苯并芘。空氣污染質(zhì)量調(diào)查發(fā)現(xiàn)工業(yè)廠礦的城市空氣污染重。臨床證實(shí)工業(yè)發(fā)達(dá)的城市肺癌發(fā)病率高，而且婦女發(fā)病逐漸升高。如上海、北京、沈陽(yáng)、云南個(gè)舊等市。身體內(nèi)在因素自身免疫狀態(tài):有免疫缺陷者代謝活動(dòng):有代謝障礙者遺傳因素:遺傳基因與生長(zhǎng)因子的突變和表達(dá)變化。癌前病變長(zhǎng)期患有肺間質(zhì)肺炎、肺硬皮病、類脂質(zhì)肺炎?；加新蚤g質(zhì)性肺纖維化、肺結(jié)核病灶。分子生物學(xué)基因表達(dá)的變化及基因突變:p53基因轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1基因Mm23-H1基因病理肺癌分布部位:右肺＞左肺，上葉＞下葉，前段＞后段。中心型肺癌:起源于主支氣管和葉支氣管內(nèi)的肺癌，位置靠近肺門者。周圍型肺癌:起源于段支氣管和以下支氣管內(nèi)的肺癌，位于肺的周邊部分者。左上中心型肺癌右上中心型肺癌組織學(xué)分型鱗狀細(xì)胞癌(鱗癌):最常見(jiàn)，占50%，50歲以上男性，中心型，生長(zhǎng)慢，病程長(zhǎng)，先淋巴后血轉(zhuǎn)，放化療敏感。腺癌:女性。年齡小。周圍型。生長(zhǎng)慢，早血轉(zhuǎn)，晚淋巴。細(xì)支氣管肺泡癌是腺癌，女性多發(fā)病低，分化高，生長(zhǎng)慢，晚期轉(zhuǎn)移，X線彌漫(支氣管肺炎樣變)或結(jié)節(jié)型。小細(xì)胞癌(未分化癌):年輕男性，中心型，惡性高，生長(zhǎng)快，早期轉(zhuǎn)移，放化療敏感但預(yù)后差。大細(xì)胞癌:少見(jiàn)，中心型，分化低，腦轉(zhuǎn)移后發(fā)現(xiàn)，預(yù)后很差?；旌闲头伟┘?xì)支氣管肺泡癌彌漫型肺癌轉(zhuǎn)移途徑直接擴(kuò)散:肺癌起源于支氣管粘膜上皮，向腔內(nèi)生長(zhǎng)，造成支氣管部分或完全阻塞；向外生長(zhǎng)直接侵入臨近肺組織或肺葉，其他胸內(nèi)組織和器官。腫塊增大后，中心區(qū)壞死液化形成癌性空洞。淋巴轉(zhuǎn)移:常見(jiàn)的擴(kuò)散途徑血行轉(zhuǎn)移:晚期表現(xiàn)。肺癌的淋巴轉(zhuǎn)移小細(xì)胞癌、鱗癌、腺癌癌細(xì)胞首先侵入鄰近的肺段或肺葉支氣管周圍淋巴結(jié)，肺門淋巴結(jié)，隆突下淋巴結(jié)，縱隔、氣管食管旁、鎖骨上及頸淋巴結(jié)。轉(zhuǎn)移可在同側(cè)，也可交叉到對(duì)側(cè)。胸壁和膈肌受累后，有腋下淋巴結(jié)或腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。肺癌縱隔及肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移肺癌的血行轉(zhuǎn)移小細(xì)胞癌、鱗癌、腺癌癌細(xì)胞直接侵入肺動(dòng)脈，經(jīng)右心隨血流轉(zhuǎn)移到全身各處。常見(jiàn)的有腦、骨骼、肝、腎上腺。肺癌分期T1

腫塊直徑≤3cm，臟胸膜無(wú)入侵。葉支氣管近端無(wú)入侵。T2

腫塊直徑>3cm，臟胸膜受侵；任何大小腫塊伴葉支氣管阻塞；腫塊侵及主支氣管，距隆突2cm以上；T3任何大小腫塊侵及臟胸膜以外；伴全肺阻塞肺炎肺不張；腫塊侵及主支氣管，距隆突2cm以內(nèi)，未侵及隆突；T4任何大小腫塊侵及縱隔臟器，伴癌性胸水。肺癌分期N1

支氣管周圍或同側(cè)肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2

同側(cè)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或隆突下轉(zhuǎn)移N3

對(duì)側(cè)縱隔、肺門、鎖骨上及頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M1

遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移

肺癌分期Ⅰ期

T1N0M0、T2N0M0Ⅱ期

T1N1M0、T2N1M0ⅢA期

T1N2M0、T2N2M0ⅢB期

任何TN3M0、T4N0，N1，N2M0Ⅳ期

M1臨床表現(xiàn)與肺癌的部位、大小、壓迫及侵犯鄰近器官、轉(zhuǎn)移等有關(guān)。早期肺癌，特別是周圍型多無(wú)癥狀，多經(jīng)x線檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。主要癥狀:咳嗽:為刺激性，繼發(fā)感染時(shí)有咳嗽血痰:多為血絲痰，有時(shí)少量咯血胸痛:較輕發(fā)熱:伴阻塞性肺炎呼吸困難:伴肺不張壓迫鄰近器官、組織或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移壓迫或侵犯膈神經(jīng):同側(cè)膈肌麻痹。壓迫或侵犯喉返神經(jīng):聲帶麻痹、聲音嘶啞。壓迫上腔靜脈:上腔靜脈綜合征:面頸、上肢、上胸靜脈怒張，皮下水腫，上肢靜脈壓升高。侵犯胸膜:胸腔血性積液。侵犯胸膜胸壁:持續(xù)性劇烈胸痛。侵入縱隔:壓迫食管→吞咽困難。上葉頂部肺癌(Pancoast腫瘤或肺上溝瘤):侵入和壓迫位于胸廓上口的器官或組織，如第1肋骨、鎖骨下動(dòng)靜脈、臂叢神經(jīng)、頸交感神經(jīng)等，產(chǎn)生劇烈胸肩痛、上肢靜脈怒張、上肢水腫、臂痛和運(yùn)動(dòng)障礙，同側(cè)上眼瞼下垂，瞳孔縮小，眼球內(nèi)陷，面部無(wú)汗等頸交感神經(jīng)綜合征(Horner征)。肺癌產(chǎn)生內(nèi)分泌物質(zhì)非轉(zhuǎn)移性的全身癥狀:骨關(guān)節(jié)綜合征杵狀指、骨關(guān)節(jié)痛、骨膜增生等Cushing綜合征重癥肌無(wú)力男性乳腺增大多發(fā)性肌肉神經(jīng)痛。肺癌診斷與鑒別診斷40歲以上定期進(jìn)行胸部X線普查；中年人久咳不愈或出現(xiàn)血痰或X線肺部塊影者，應(yīng)考慮肺癌可能，進(jìn)一步作檢查。檢查方法1.X線檢查:是診斷肺癌的主要手段。2.痰細(xì)胞學(xué)檢查3.支氣管鏡檢查(中心):可病理切片。4.經(jīng)胸壁穿刺活組織檢查(周圍)5.胸水檢查6.縱隔鏡檢查7.胸腔鏡檢查:取活檢作病理切片。8.放射性核素肺掃描9.轉(zhuǎn)移病灶活檢10.開(kāi)胸探查X線檢查包括胸透、胸片、斷層(肺門、氣管及腫快)、支氣管造影、CT中心型肺癌胸片:早期胸片可無(wú)異常征象(正常胸部征象)阻塞性肺炎:支氣管腫塊不全阻塞肺葉或全肺不張:支氣管完全阻塞肺門塊狀陰影:腫塊增大中心型肺癌伴肺不張周圍型肺癌胸片肺野外側(cè)類圓形不規(guī)則形塊影，邊緣短毛刺節(jié)段性肺炎或肺不張腫塊中心區(qū)液化壞死或厚壁偏心空洞肺葉，肺段或小片的類似肺右上肺周圍型肺癌周圍型肺癌及癌性空洞肺癌的治療原則:手術(shù)為主、結(jié)合放化療、中醫(yī)藥及免疫。手術(shù)目的:徹底切除肺原發(fā)腫瘤和局部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，并盡可能保留健康肺組織。手術(shù)切除率85-97%，30天死亡率＜2%，5年生存率30-40%。切除范圍:決定于病變的部位和大小。周圍型肺癌:肺葉切除術(shù)；中心型肺癌:肺葉或一側(cè)全肺切除術(shù)。支氣管袖狀肺葉切除術(shù):肺癌位一個(gè)肺葉內(nèi)，但已侵及局部主支氣管或中間支氣管，為保留正常肺葉，避免一側(cè)全肺切除，可切除病變的肺葉及一段受累支氣管，再吻合支氣管上下切端。支氣管袖狀肺動(dòng)脈袖狀肺葉切除術(shù)。放化療放療:小細(xì)胞肺癌敏感，鱗癌次之。術(shù)后1月，劑量40-60Gy，療程6周。放射反應(yīng):倦乏、胃納減退、低熱、骨髓抑制、放射性肺炎、肺纖維化、癌腫壞死液化空洞形成?；?小細(xì)胞肺癌敏感。中醫(yī)中藥。中醫(yī)中藥:免疫療法:特異性免疫、非特異性免疫:卡介苗、短小棒狀桿菌、轉(zhuǎn)移因子、干擾素、胸腺素。護(hù)理診斷氣體交換受損/肺組織病變、手術(shù)、麻醉等。低效性呼吸型態(tài)/腫瘤阻塞支氣管、肺膨脹不全、呼吸道分泌物潴留、肺換氣功能降低。焦慮、恐懼/擔(dān)心手術(shù)、疼痛、疾病預(yù)后。疼痛/手術(shù)損傷組織。潛在并發(fā)癥/出血、感染、肺不張、心律失常、哮喘發(fā)作、支氣管胸膜瘺、肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征。術(shù)前護(hù)理減輕焦慮。糾正營(yíng)養(yǎng)和水分的不足。改善肺泡通氣換氣功能、預(yù)防術(shù)后感染:戒煙。呼吸功能失常:IPPB治療。保持呼吸道通暢:體位引流、超聲霧化、支氣管鏡、支擴(kuò)祛痰劑。注意口腔衛(wèi)生，治療齲齒或上感。遵醫(yī)囑給抗生素。術(shù)前指導(dǎo):腹式深呼吸、咳嗽、翻身、深呼吸器、腿部運(yùn)動(dòng)、術(shù)側(cè)手臂肩膀運(yùn)動(dòng)、介紹胸腔引流。術(shù)后護(hù)理維持呼吸道通暢:鼓勵(lì)深呼吸、咳嗽、咳痰、吸痰。觀察呼吸頻率、幅度、節(jié)律、呼吸音，有無(wú)氣促、發(fā)紺等。吸氧。稀釋痰液:用糜蛋白酶、地米、氨茶堿、抗生素等超聲霧化。維持生命體征平穩(wěn):術(shù)后2-3小時(shí)，每15分鐘測(cè)一次。P、BP平穩(wěn)后0.5-1小時(shí)測(cè)一次。觀察有無(wú)呼吸窘迫。術(shù)后24-36小時(shí)，血壓波動(dòng)。若血壓持續(xù)下降，考慮是否有心臟病、出血、疼痛、缺氧、循環(huán)血量不足。術(shù)后護(hù)理合適體位:全麻未醒，去枕平臥，頭偏一側(cè)。血壓穩(wěn)定，半坐臥位。肺葉切除，平臥或左右側(cè)臥。肺段或楔形切除，健側(cè)臥位。全肺切除，避免過(guò)度側(cè)臥，可1/4側(cè)臥。血痰或支氣管瘺管，患側(cè)臥位。避免垂頭仰臥，以防橫膈上升妨礙通氣。減輕疼痛，增進(jìn)舒適:適當(dāng)止痛、舒適體位，協(xié)助并指導(dǎo)翻身增進(jìn)舒適。術(shù)后護(hù)理維持體液平衡、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng):嚴(yán)格掌握輸液量和速度:全肺切除應(yīng)限鈉，補(bǔ)液＜20