結(jié)節(jié)性硬化癥摘要

結(jié)節(jié)性硬化癥Bourneville-Pringle病又稱結(jié)節(jié)性硬化癥，重要體現(xiàn)顏面部皮脂腺瘤、癲癇、智力局限性及眼部視網(wǎng)膜等處的病變。亦可有顱骨鈣化，或合并心、腎、骨等部位的腫瘤。為常染色體顯性遺傳病。簡要介紹結(jié)節(jié)性硬化癥(tuberoussclerosis)又稱結(jié)節(jié)性腦硬化Bourneville病本病可歸類于神經(jīng)皮膚綜合征(亦稱斑痣性錯構(gòu)瘤病)，是源于外胚層的器官發(fā)育異常所致病變累及神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚和眼，也可累及中胚層內(nèi)胚層器官如心肺骨腎和胃腸等。本病常侵犯多個臟器及組織任何器官或組織幾乎均可受累臨床體現(xiàn)因病變部位的不同而復雜多樣可出現(xiàn)腎功效衰竭心力衰竭癲癇持續(xù)狀態(tài)、呼吸衰竭等并發(fā)癥。結(jié)節(jié)性硬化癥結(jié)節(jié)性硬化癥(tuberoussclerosis)臨床以面部皮脂腺瘤、癲癇發(fā)作及智能減退為臨床特性。本病是常染色體顯性遺傳但散發(fā)病例亦不少見。據(jù)文獻報告，本病的發(fā)病率約為1/10萬～3/10萬患病率為5/10萬男女之比約2∶1～3∶1重要病因結(jié)節(jié)性硬化癥(tuberoussclerosis)屬于常染色體顯性遺傳，但亦常見散發(fā)病例?；蚨ㄎ挥?q34或16p13.3為腫瘤克制基因，分別命名為TSC1和TSC2；基因產(chǎn)物分別為Hamartin(錯構(gòu)瘤？)和tuberin(馬鈴薯球蛋白)均調(diào)節(jié)細胞生長。發(fā)病機制神經(jīng)膠質(zhì)增生性硬化結(jié)節(jié)廣泛發(fā)生于大腦皮質(zhì)、白質(zhì)基底節(jié)和室管膜下，常伴鈣質(zhì)沉積可出現(xiàn)異位癥及血管增生等。結(jié)節(jié)性硬化癥腦部的病理變化為大腦皮質(zhì)有諸多硬實的結(jié)節(jié)，白質(zhì)內(nèi)有異位細胞團，腦室壁內(nèi)亦有小結(jié)節(jié)皮質(zhì)結(jié)節(jié)的數(shù)目為1～40個不等，以額葉為最多，但也可發(fā)生于丘腦、基底節(jié)小腦腦干和脊髓結(jié)節(jié)大小不一，有的直徑可超出3cm而體現(xiàn)為巨腦回畸形。組織學檢查結(jié)節(jié)由非常致密的細膠元纖維構(gòu)成，內(nèi)含形態(tài)異常的膠質(zhì)細胞以及正?；虿坏湫偷纳窠?jīng)元。結(jié)節(jié)內(nèi)可有鈣鹽沉積或發(fā)生囊性變正常的皮質(zhì)構(gòu)造常發(fā)生紊亂。腦室室管膜下的小結(jié)節(jié)突入室內(nèi)，呈閃亮白色，質(zhì)地堅硬，形成所謂的“燭淚”征有時可阻塞腦脊液循環(huán)通路而引發(fā)腦積水白質(zhì)內(nèi)的異位細胞核團也是由于膠質(zhì)細胞和變形的神經(jīng)節(jié)細胞所構(gòu)成，神經(jīng)纖維較少重要分布在腦室壁和大腦皮質(zhì)之間腦部病損普通無惡性變的可能。皮膚的皮脂腺瘤是由過分增生的皮脂腺，結(jié)締組織和擴張的毛細血管所構(gòu)成。本病?？砂橛幸暰W(wǎng)膜膠質(zhì)瘤，心臟和腎臟腫瘤或畸形。尚發(fā)現(xiàn)有甲狀腺胸腺、乳腺胃腸、肝脾、胰腺、腎上腺卵巢、膀胱和子宮等器官的腫瘤。臨床體現(xiàn)因本病常侵犯多個臟器及組織、并且任何器官或組織幾乎均可受累故臨床體現(xiàn)因病變部位的不同而復雜多樣。但以癲癇發(fā)作面部皮脂腺瘤和智力障礙為最常見。有的病人可僅有三癥之一，亦有完全無癥狀而于病理檢查時發(fā)現(xiàn)者。結(jié)節(jié)性硬化癥1.皮膚癥狀皮膚損害最常見,常為重要的診療根據(jù)約90%的病人有皮脂腺瘤，普通在2～5歲時發(fā)現(xiàn)，分布于雙頰及下頜部前額、眼瞼鼻部均可見，對稱散發(fā)為淡紅色或紅褐色堅硬蠟狀丘疹，按之可褪色大小可由針尖至蠶豆大。皮脂腺瘤偶然在出生時即已存在至青春期因生長快速而更為明顯85%患者可見色素脫失斑為葉形卵圓形或不規(guī)則形白斑，軀干及上下肢均可出現(xiàn)在紫外線下看得更為明顯。20%的患者可見有綠色顆粒狀皮斑多見于腰及下背部的皮膚，局部增厚而粗糙略高出皮膚，是灰褐色直徑自幾毫米至5～6cm指(趾)甲下纖維瘤發(fā)生于青春期自甲溝長出，有時為本病惟一的皮膚損害另外牛奶咖啡色素斑皮膚纖維瘤等均可見到。2.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀癲癇發(fā)作及智力低下是本病的特性。癲癇發(fā)作可在疾病的早期皮膚損害或顱內(nèi)鈣化之前幾年即已出現(xiàn)癲癇可體現(xiàn)為任何發(fā)作形式。起初可能體現(xiàn)為嬰兒痙攣癥，后來轉(zhuǎn)變?yōu)槿硇园l(fā)作或部分性發(fā)作。有些病人可僅有癲癇發(fā)作而無其它臨床體現(xiàn)60%～70%的病人有不同程度的智力減退常在2～3歲即出現(xiàn)，甚至更早有智能障礙者幾乎都有癲癇發(fā)作，智力正常者則約70%有癲癇發(fā)作發(fā)生癲癇年紀早者更易出現(xiàn)智能減退極少數(shù)病人僅體現(xiàn)為智能減退而無癲癇發(fā)作。亦有體現(xiàn)為人格和行為異常、情緒紊亂和精神異常者。偶尚有肢體癱瘓、共濟失調(diào)不自主動作等癥狀少數(shù)病人因室管膜下小結(jié)節(jié)阻塞腦脊液循環(huán)通路而發(fā)生腦積水及顱內(nèi)高壓體現(xiàn)。結(jié)節(jié)性硬化癥3.其它體現(xiàn)本病常合并有其它臟器的腫瘤，如骨腫瘤肺囊性纖維腫瘤，心橫紋肌瘤、口腔纖維瘤或乳頭狀瘤等；視網(wǎng)膜晶體瘤亦是本病特性性體現(xiàn)之一普通位于眼球的后極呈黃白或灰黃色而略帶閃光，圓形或橢圓形，表面稍隆起而不規(guī)則邊沿呈齒輪狀，大小為視盤的二分之一至兩倍并有隨年紀增大而增多的趨勢晶狀體瘤普通不引發(fā)癥狀僅偶然造成失明其它尚可見有小眼球突眼青光眼、晶體混濁、白內(nèi)障玻璃體出血色素性視網(wǎng)膜炎，視網(wǎng)膜出血和原發(fā)性視神經(jīng)萎縮等眼部體現(xiàn)。另外可因顱內(nèi)壓增高而發(fā)生視盤水腫和繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮疾病描述結(jié)節(jié)性硬化癥又稱Bourneville病，以面部皮膚血管痣、癲癇發(fā)作和智能減退為臨床特性。發(fā)病率為1/10萬，患病率為5/10萬，男女之比約2：1。癥狀體征皮膚損害特性性癥狀是口鼻三角區(qū)對稱蝶性分布皮脂腺瘤，呈淡紅或紅褐色針尖至蠶豆大小的堅硬蠟樣丘疹，約90％出現(xiàn)于4歲前，隨年紀增加丘疹逐步增大，青春期后可融合成片，可發(fā)生在前額，極少累及上唇。結(jié)節(jié)性硬化癥85％的患者出生后就有3個以上1mm長樹葉形色素脫失斑，沿軀干四肢分布。約20％的患者10歲后可見腰骶區(qū)灰褐色粗糙的鯊魚皮斑，略高于皮膚，為結(jié)締增生所致；也可見牛奶咖啡、甲床下纖維瘤和神經(jīng)纖維瘤等。神經(jīng)系統(tǒng)損害①癲癇：70－90％的患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作，開始可為嬰兒痙攣癥，若伴皮膚色素脫失可診療結(jié)節(jié)性硬化癥；后來轉(zhuǎn)化為全方面性、簡樸部分性和復雜部分性發(fā)作，頻繁發(fā)作者多有違拗、固執(zhí)和呆滯等性格變化；②智能減退：多呈進行性加重，常伴情緒不穩(wěn)、行為幼稚、易沖動和思維紊亂等精神癥狀，智能減退者幾乎都有癲癇發(fā)作；③少數(shù)病人伴顱內(nèi)壓增高及單癱、偏癱或錐體外系癥狀等神經(jīng)系統(tǒng)體征。眼部癥狀50％的患者有視網(wǎng)膜和視神經(jīng)膠質(zhì)瘤。眼底檢查可見視乳頭附近多個蟲卵樣鈣化結(jié)節(jié)或視網(wǎng)膜周邊黃白色環(huán)狀損害，易誤診為視乳頭水腫或假性視乳頭炎。內(nèi)臟損害腎腫瘤和囊腫最常見，另首先為心臟橫紋肌瘤、肺癌和甲狀腺癌等。病理生理神經(jīng)膠質(zhì)增生性硬化結(jié)節(jié)廣泛發(fā)生于大腦皮質(zhì)、白質(zhì)、基底節(jié)和室管膜下，常伴鈣質(zhì)沉積，可出現(xiàn)一位癥結(jié)節(jié)性硬化癥及血管增生等。硬化結(jié)節(jié)突入腦室內(nèi)可形成特有的“燭淚”影像征，若阻塞室間孔、第三腦室等可引發(fā)腦積水和顱內(nèi)壓增高。皮脂腺瘤是皮膚神經(jīng)末梢、增生的結(jié)締組織和血管構(gòu)成，視網(wǎng)膜可見膠質(zhì)瘤、神經(jīng)節(jié)細胞瘤，心、腎、肺、肝臟等也可發(fā)生腫瘤。診療檢查（一）輔助檢查①頭顱平片可見腦內(nèi)結(jié)節(jié)性鈣化及巨腦回壓跡；CT發(fā)現(xiàn)側(cè)腦室結(jié)節(jié)和鈣化、皮層和小腦結(jié)節(jié)有確診意義；②EEG顯示高波幅失律及多個癇性波；③腦脊液汁檢查正常；結(jié)節(jié)性硬化癥④蛋白尿和鏡下血尿提示腎損害。（二）診療及鑒別診療1、診療：根據(jù)常染色體顯性遺傳家族史，典型皮脂腺瘤、3個以上色素脫失斑、癲癇發(fā)作涉及嬰兒痙