錐束CT在牙體牙髓病診治中的應用

錐束CT在牙體牙髓病診治中的應用(-10-2617:48:53)轉(zhuǎn)載▼標簽：孔區(qū)根尖片牙根影像根尖周炎健康 分類：口腔知識

近年來,錐束CT(CBCT)的應用為臨床醫(yī)生獲取口頜面部的多維影像信息提供了更加好的方式。CBCT不僅能夠提供冠狀位、矢狀位和橫斷面等多平面重建影像,還能夠直觀地顯示三維立體構(gòu)造,是現(xiàn)在應用于口腔頜面部疾病診療較為抱負的技術(shù)[1]。本文就CBCT的原理、優(yōu)勢及其在牙體牙髓病診療中的應用作一綜述。1CBCT技術(shù)CBCT技術(shù)又稱錐形束容積體層成像技術(shù),出現(xiàn)于20世紀90年代后期,是近年來開始應用于臨床口腔疾病診療的無創(chuàng)性影像辦法。CBCT成像是運用二維平板探測器采集物體錐束射線投影數(shù)據(jù)的容積體層攝影,采用大口徑圓錐形X射線束掃描,在患者頭部同時旋轉(zhuǎn)360°,采集整個掃描區(qū)域的容積圖像數(shù)據(jù),然后通過對應的錐形束重建算法完畢圖像多層面重建[2]。CBCT與螺旋CT的根本差別在于影像放射源、接受器的類型和數(shù)據(jù)采集方式不同,螺旋CT的X線源是一種高輸出旋轉(zhuǎn)的陽極發(fā)生器,其采用扇形X線束成像,探測器為固態(tài)線型,需要在持續(xù)的螺旋形運動中持續(xù)拍攝一系列的軸平面影像然后疊加成像。而CBCT放射源是類似于曲面全景設備的低能固定陽極發(fā)生器,其圖像采集為大口徑的錐形X射線束,探測器為二維板型,工作過程中以脈沖式傳送多平面影像信息。CBCT的成像優(yōu)勢:其非常適合于解剖構(gòu)造較復雜的顱面骨組織成像。它能夠提供高對比組織的清晰圖像,即使現(xiàn)在在軟組織成像上尚存在限制,但是在頜面骨質(zhì)構(gòu)造、種植體、牙及牙周組織構(gòu)造的成像比傳統(tǒng)CT有更多的優(yōu)勢[2,3]。通過計算機數(shù)據(jù)解決軟件分析在矢狀面、冠狀面、橫斷面同時顯示,高于傳統(tǒng)醫(yī)用CT。①射線范疇局限,有效放射劑量減小:CBCT系統(tǒng)采用的是高質(zhì)量的平板探測器,能夠根據(jù)診療的具體規(guī)定,運用錐形X射線束對靶區(qū)進行精確投照,縮小投照范疇,減少輻射劑量。CBCT的有效放射劑量大小與曲面體層攝影類似,與錐體束大小成正比,大大不大于醫(yī)用CT,僅相稱于根尖片放射量的2～3倍。Hashimoto等[4]運用CBCT和傳統(tǒng)CT對中切牙、第一磨牙進行投照,對比了影像上皮質(zhì)骨、松質(zhì)骨、牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)、牙髓腔、牙周韌帶等構(gòu)造的精度,同時統(tǒng)計皮膚的照射劑量。成果顯示,CBCT皮膚照射劑量為1.19mSv,而CT為458mSv。Iwai等[5]報道認為CBCT的照射劑量甚至低于曲面體層片。CBCT也能對上頜或下頜單獨掃描,放射劑量能有效減少65%[6]。CBCT的曝光時間為僅為10～40s,三維重建所需時間普通也少于5min,較醫(yī)用CT短,拍攝成本也相對較低,但和醫(yī)用CT相比,軟組織的分辨率低。②圖像精確,分辨率高:體素是構(gòu)成CBCT容積數(shù)據(jù)的三維單元,每一種體素反映具體的X線吸取量,體素的大小決定了圖像的分辨率。在傳統(tǒng)的CT中,體素是各向異性的矩陣,體素的最長維是中軸的厚度且由層距決定,盡管體素表面積能夠小至0.625mm2,但其深度普通為1～2mm。而CBCT提供各向同性的體素分辨率,這樣能夠產(chǎn)生亞毫米的分辨率,范疇為0.125～0.4mm,明顯提高了圖像的分辨率和精確度。方冬等[7]對比研究了CBCT重建牙體、牙周組織及顱骨構(gòu)造的圖像質(zhì)量,成果顯示,CBCT圖像的空間分辨率高,圖像質(zhì)量好,特別適合顱面骨成像,且顯示牙及牙周組織等細小解剖構(gòu)造的能力高于多層螺旋CT,更適合口腔臨床的需要。③多平面容積重建:CBCT技術(shù)可精確判斷根管的融合和分支狀況,從頰舌向、近遠中向、冠根向等多層面地去理解牙髓腔的解剖構(gòu)造及牙根的形態(tài),而提高了根管治療的成功率。計算機系統(tǒng)能夠直接對原始數(shù)據(jù)進行重建,獲得感愛好區(qū)的水平位、冠狀位、矢狀位的三維影像,其影像分辨率高,對比度好。含有通過變焦、放大和視覺的調(diào)節(jié)方式調(diào)節(jié)灰度和對比度,添加注釋和光標驅(qū)動測量等基本功效。其已被成功應用于口腔種植計劃、正畸治療、顳頜關(guān)節(jié)疾病、牙體牙髓疾病、顱頜面骨折及腫瘤的診療和外科手術(shù)的評定等不同的口腔醫(yī)學領(lǐng)域。3D影像技術(shù)采用CSI涂布的CMOS平板傳感器產(chǎn)生三維重建所需要的精確和無失真影像。含有杰出的圖像質(zhì)量、低劑量、操作簡樸、速度快,提高對疾病診治精確性的特點,已成為臨床上對口腔頜面部疾病診治的又一種重要的影像學檢查手段。④減輕金屬偽影:CT掃描時,高密度金屬物引發(fā)射線衰減計算的錯誤,形成重建圖像上放射或條帶狀的偽影,與正常組織影像重疊影響診療。偽影克制程序和增加的投影數(shù)目使CBCT圖像產(chǎn)生的金屬偽影程度較輕,利于牙齒和頜骨再次重建的觀察。⑤操控簡便:CBCT全部的特許軟件都采用多個先進的實時圖像顯示技術(shù),臨床醫(yī)生可在個人計算機上輕松地操作軟件系統(tǒng),從容積數(shù)據(jù)中生成用于臨床的任意斷面圖像,獨立完畢多個常規(guī)及復雜的三維圖像重建。2在牙體牙髓疾病診治中的應用2.1解剖形態(tài)學觀察在臨床上根管治療前多以口內(nèi)X線片、曲面斷層為常規(guī)的檢查手段。由于上下頜磨牙的根管構(gòu)造復雜多變,其中常規(guī)X線牙片、曲面斷層片與CBCT影像的對比分析[8]:臨床上常規(guī)顯示上頜磨牙的影像普通采用根尖片和曲面斷層片,此兩種影像均是一種兩維的疊加影像,特別上頜磨牙由于比鄰解剖關(guān)系的因素,上頜磨牙近頰根軸位影像很難顯示出來。恰恰軸位影像是最容易判斷上頜磨牙近中頰側(cè)第二根管的最佳位置。CBCT則不同,感愛好區(qū)重建完畢后即可獲得軸位影像。并且軸位影像上能夠清晰地顯示上頜磨牙的根管數(shù)目、根管口的形態(tài)、上頜近中頰側(cè)第二根管口(MB2)的解剖特點和三維的影像;下頜磨牙的牙根數(shù)目和根管形態(tài)變異較大,其中下頜磨牙C形根管在根管治療中增加了不少困難。而隨著牙頜面部影像學的發(fā)展及CBCT在臨床上的應用,上下頜牙齒的解剖構(gòu)造及根管的形態(tài)和髓腔的走向能夠在CBCT頰舌向、水平位以及三維影像上清晰、立體、直觀地顯示出來為臨床提供了第一手可靠的影像學資料。2.2診療牙根折斷或縱裂根折在X線片多體現(xiàn)為斷片錯位,根管腔下段、中下段或全長變寬,邊界整潔,無論增寬的長度多少,均涉及根尖端(在根尖部有根尖吸取的體現(xiàn)),少數(shù)可見根裂的折斷部分與牙體分離。牙根縱折普通難以明確診療,除非折裂片發(fā)生移位而在X線片上體現(xiàn)為根管影像忽然增寬,否則很難通過X線平片檢查發(fā)現(xiàn)牙根縱折,牙根折斷或縱裂普通不易在根尖片上清晰顯示。根據(jù)牙根折裂的影像學體現(xiàn)分為早期、中期及晚期。早期折裂處僅體現(xiàn)為一透射線,兩端無明顯的骨質(zhì)破壞現(xiàn)象,無游離骨片產(chǎn)生;中期折裂線較明顯,兩端有表達骨病變的透明陰影存在,斷裂片移位不明顯;晚期折裂片明顯移位。而CBCT只需一次照射,不必將膠片放入口腔內(nèi),就能夠獲取從多個角度觀察牙齒及牙根的三維信息,能夠清晰地確認早期根折在矢狀位和冠狀位的斷裂。2.3根尖周炎Friedman等[9]報道,對普通根尖片不能顯示根尖周炎者用CBCT圖像進行分析,成果發(fā)現(xiàn),有62%已有根尖周炎癥,有助于早診療、早治療,提高治療效果。Lofthag2Hansen等[10]也指出,CBCT較根尖片對根尖周炎的診療率更高,另外,某些根尖片顯示充填密合到位的根管,通過CBCT影像分析,其實仍有根尖周炎癥狀[11]。Simon等[12]通過對根尖囊腫和肉芽腫拍攝術(shù)前CBCT圖像和術(shù)后組織活檢對比分析發(fā)現(xiàn),CBCT對于選擇恰當?shù)闹委熮k法更具臨床意義。2.4觀察牙根吸取狀況根據(jù)牙根吸取的來源部位將牙根吸取分為內(nèi)吸取和外吸取。牙根的內(nèi)吸取源于牙髓感染。這種吸取需要有活力的牙髓組織存在,將要發(fā)生吸取的區(qū)域的牙本質(zhì)小管開口于壞死牙髓的根管內(nèi),微生物通過小管進入有活力的牙髓組織而引發(fā)該區(qū)域的硬組織發(fā)生吸取,X線影像如圓形或卵圓形根管擴大,多位于上牙頸部。牙根外吸取根據(jù)不同的臨床體現(xiàn)可分為炎癥性吸取,牙頸部外吸取和替代性外吸取。炎癥性外吸取重要源于正畸形治療或牙髓炎癥,根尖周病變,患牙普通都有牙根尖的吸取。牙損傷可造成牙根間孔區(qū)血管受壓、扭轉(zhuǎn)、牙髓缺血壞死從而引發(fā)牙根吸取。病變早期普通不易察覺,通過X線片很難清晰分辨,由于根尖片只能顯示互相重疊的二維影像,因此不能精確評定牙根內(nèi)吸取的嚴重程度。CBCT圖像能在矢狀面、冠狀面和橫斷面分別顯示牙根內(nèi)外吸取的狀況,從而提高了患牙保存率。2.5監(jiān)測根管治療術(shù)質(zhì)量臨床上根管治療術(shù)遺漏根管較常見,普通根尖片有時能發(fā)現(xiàn),而多數(shù)則漏診,通過拍攝CBCT圖像,不僅能在橫斷面、矢狀面確認所遺漏的根管,更能證明有關(guān)的根尖周損害,提高根管再治療的療效。往往臨床上根管治療束后的平片顯示根充完整,未出現(xiàn)根尖周炎癥狀,但通過CBCT圖像分析,矢狀位、冠狀位清晰顯示根尖周有透射陰影還需要進一步治療。3小結(jié)CBCT為某些疑難牙體牙髓疾病確實診提供了新的根據(jù)。現(xiàn)在口腔臨床上能夠應用CBCT的斷層圖像以理解在體牙齒構(gòu)造,通過一次掃描,可獲得高分辨率的圖像,根據(jù)需要設定不同的觀察方向,如近遠中向、冠根向、頰舌向的三維圖像,以及不同的斷層厚度,從不同的方向較清晰地理解根管的狀況。如果在根管治療過程中,碰到問題可隨時調(diào)用圖像進行分析,指導操作,特別在復雜根管,如MB2、C形根管能夠理解其根管的形態(tài)、數(shù)目、走向、根尖處根管的位置與否融合等,為臨床的根管治療提供了便利。固然,CBCT也有一定的局限性,僅限用于常規(guī)X線檢查無法明確診療,需要進一步診治的患者。其不能觀察到根管間的交通支,不能將根管根據(jù)其離開髓室底后的變化認真分類,但其觀察不同的牙齒掃描斷層圖像及根管系統(tǒng)等要明顯優(yōu)于X線牙片,對臨床根管治療過程中的操作有較強指導作用。我們認為運用CBCT圖像是現(xiàn)在研究在體牙齒牙髓、根管及牙根的一種較好方式,能夠根據(jù)CBCT圖像可選擇最佳治療方案,以獲得較好的治療成果。也為臨床研究跟蹤調(diào)查、評價提供許多前所未有的信息。參考文獻:[1]NairMK,NairUP.Digitalandadvancedimaginginendodontics:areview[J].JEndod,,33(1):126.[2]ScarfeWC,FarmanAG,SukovicP.Clinicalapplicationsofcone-beamcomputedtomographyindentalpractice[J].JCanDentAss-oc,,72(1):75280.[3]M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