踝關(guān)節(jié)骨折臨床路徑

踝關(guān)節(jié)骨折臨床途徑一、踝關(guān)節(jié)骨折臨床途徑原則住院流程（一）合用對象。第一診療為踝關(guān)節(jié)骨折（ICD-10：S82.80）行踝關(guān)節(jié)切開復位內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3：79.36）。（二）診療根據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-骨科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），《外科學（下冊）》（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學專用，人民衛(wèi)生出版社）。1.病史：外傷史。2.體檢有明確體征：患側(cè)踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動受限。3.輔助檢查：踝關(guān)節(jié)X線片顯示踝關(guān)節(jié)骨折。（三）治療方案的選擇及根據(jù)。根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范-骨科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社），《外科學（下冊）》（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學專用，人民衛(wèi)生出版社）。1.不穩(wěn)定的單踝、雙踝、三踝骨折。2.無手術(shù)禁忌證。（四）原則住院日為≤16天。（五）進入途徑原則。1.第一診療必須符合ICD-10：S82.80踝關(guān)節(jié)骨折疾病編碼。2.單純閉合性踝關(guān)節(jié)骨折。3.除外病理性骨折。4.當患者合并其它疾病，但住院期間不需要特殊解決也不影響第一診療的臨床途徑流程實施時，能夠進入途徑。（六）術(shù)前準備0-3天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī);（2）電解質(zhì)、肝功效、腎功效、凝血功效、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）;（3）踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片;（4）胸部X線平片、心電圖。2.根據(jù)患者病情可選擇：（1）骨科CT檢查、超聲心動圖、血氣分析和肺功效（高齡或既往有心、肺部病史者）；（2）有有關(guān)疾病者必要時請有關(guān)科室會診。（七）選擇用藥。1.抗菌藥品：按照《抗菌藥品臨床應用指導原則》（）執(zhí)行。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。（1）推薦使用頭孢唑林鈉肌內(nèi)或靜脈注射：①成人：0.5g-1g②小朋友：一日量為20-30mg/Kg體重，分3-4次給藥；③對本藥或其它頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功效不全者、有胃腸道疾病史者慎用；④使用本藥前須進行皮試。（2）推薦頭孢呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射：①成人：0.75g-1.5g②小朋友：平均一日劑量為60mg/kg,嚴重感染可用到100mg/kg，分3-4次予以；③腎功效不全患者按照肌酐去除率制訂給藥方案：肌酐去除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐去除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐去除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；④對本藥或其它頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功效不全者、有胃腸道疾病史者慎用；⑤使用本藥前須進行皮試。（3）推薦頭孢曲松鈉肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注：①成人：1g/次，一次肌內(nèi)注射或靜脈滴注；②小朋友：小朋友用量普通按成人量的1/2予以；③對本藥或其它頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功效不全者、有胃腸道疾病史者慎用。2.防止性使用抗菌藥品，時間為術(shù)前0.5小時，手術(shù)超出3小時加用1次抗菌藥品，術(shù)中出血量不不大于1500ml時加用1次；總防止性用藥時間普通不超出24小時，個別狀況可延長至48小時。3.防止靜脈血栓栓塞癥解決：參考《中國骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥防止指南》。4.消腫藥品：甘露醇等。（八）手術(shù)日為入院第0-3天。1.麻醉方式：神經(jīng)阻滯麻醉、椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉。2.手術(shù)方式：踝關(guān)節(jié)切開復位內(nèi)固定術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)植物：接骨板、螺釘、張力帶、鋼絲、髓內(nèi)釘。4.輸血：視術(shù)中具體狀況而定。（九）術(shù)后住院恢復5-13天。1.必須復查的檢查項目：血常規(guī)、踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片。2.必要時查凝血功效、肝功效、腎功效、電解質(zhì)。3.術(shù)后解決：（1）抗菌藥品：按照《抗菌藥品臨床應用指導原則》（）執(zhí)行；（2）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參考《骨科常見疼痛的解決專家建議》；（3）消腫藥品：甘露醇等；（4）防止靜脈血栓栓塞癥解決：參考《中國骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥防止指南》，多采用低分子肝素鈣等；（5）術(shù)后康復：以主動鍛煉為主，被動鍛煉為輔。（十）出院原則。1.體溫正常，常規(guī)化驗指標無明顯異常。2.傷口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染征象（或可在門診解決的傷口狀況）、無皮瓣壞死。3.術(shù)后X線片證明復位固定滿意。4.沒有需要住院解決的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及因素分析。1.圍手術(shù)期并發(fā)癥：深靜脈血栓形成、傷口感染、脫位、神經(jīng)血管損傷等，造成住院日延長和費用增加。2.內(nèi)科合并癥：老年患者常合并內(nèi)科疾病，如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等，骨折手術(shù)可能造成基礎疾病加重而需要進一步治療，從而延長治療時間，并增加住院費用。3.植入材料的選擇：由于骨折類型不同，使用不同的內(nèi)固定材料，可能造成住院費用存在差別。（十二）參考費用原則：5000-9000元。二、踝關(guān)節(jié)骨折臨床途徑表單合用對象：第一診療為踝關(guān)節(jié)骨折（ICD-10：S82.80）行踝關(guān)節(jié)切開復位內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3：79.36）患者姓名：性別：年紀：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日原則住院日：≤16天時間住院第1天住院第2天住院第0-3天（術(shù)前日）主要診療工作詢問病史及體格檢查上級醫(yī)師查房初步的診療和治療方案完畢住院志、初次病程、上級醫(yī)師查房等病歷書寫完善術(shù)前檢查患肢臨時石膏/牽引固定上級醫(yī)師查房繼續(xù)完畢術(shù)前化驗檢查完畢必要的有關(guān)科室會診上級醫(yī)師查房，觀察患肢皮膚軟組織狀況，術(shù)前評定和決定手術(shù)方案，完畢各項術(shù)前準備完畢上級醫(yī)師查房統(tǒng)計等向患者及/或家眷交待圍手術(shù)期注意事項并訂立手術(shù)知情同意書、委托書（患者本人不能簽字時）等麻醉醫(yī)師訪視，與患者及/或家眷交待麻醉注意事項并訂立麻醉知情同意書重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：骨科護理常規(guī)二級護理飲食患肢石膏/牽引固定患肢抬高消腫治療（必要時）臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)凝血功效、感染性疾病篩查、肝功效、腎功效、電解質(zhì)胸片、心電圖踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片根據(jù)病情：雙下肢血管超聲、肺功效、超聲心動圖、血氣分析長久醫(yī)囑：骨科護理常規(guī)二級護理飲食患肢石膏/牽引固定患肢抬高消腫治療（必要時）既往內(nèi)科基礎疾病用藥臨時醫(yī)囑：根據(jù)會診科室規(guī)定開檢查和化驗單鎮(zhèn)痛等對癥解決長久醫(yī)囑：同前臨時醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：準備明日在◎神經(jīng)阻滯麻醉◎椎管內(nèi)麻醉◎全麻下行踝關(guān)節(jié)切開復位內(nèi)固定術(shù)術(shù)前禁食水術(shù)前抗菌藥品皮試術(shù)前留置導尿管術(shù)區(qū)備皮術(shù)前灌腸其它特殊醫(yī)囑重要護理工作入院宣傳教育：介紹病房環(huán)境、設施和設備等入院護理評定觀察患肢末梢血運感覺觀察患者病情變化心理和生活護理做好備皮等術(shù)前準備提示患者術(shù)前禁食水術(shù)前心理護理病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第1-4天（手術(shù)日）住院第2-5天（術(shù)后第1日）住院第3-6天（術(shù)后第2日）主要診療工作手術(shù)向患者及/或家眷交代手術(shù)過程概況及術(shù)后注意事項術(shù)者完畢手術(shù)統(tǒng)計完畢術(shù)后病程上級醫(yī)師查房麻醉醫(yī)師查房觀察有無術(shù)后并發(fā)癥并做對應解決上級醫(yī)師查房完畢常規(guī)病程統(tǒng)計觀察傷口、引流量、體溫、生命體征狀況等并作出對應解決上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完畢病程統(tǒng)計拔除引流管，傷口換藥指導患者功效鍛煉重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：骨科護理常規(guī)一級護理飲食患肢抬高、制動留置引流管并記引流量抗菌藥品其它特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：今天在◎神經(jīng)阻滯麻醉◎椎管內(nèi)麻醉◎全麻下行踝關(guān)節(jié)切開復位內(nèi)固定術(shù)心電監(jiān)護、吸氧（必要時）補液（必要時）止吐、鎮(zhèn)痛等對癥解決（酌情）傷口換藥（必要時）長久醫(yī)囑：骨科護理常規(guī)一級護理飲食患肢抬高、制動留置引流管并記引流量抗菌藥品防止靜脈血栓栓塞癥解決其它特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：傷口換藥鎮(zhèn)痛等對癥解決長久醫(yī)囑：骨科護理常規(guī)一級護理飲食患肢抬高、制動抗菌藥品（如體溫正常，傷口狀況良好，無明顯紅腫時停用）防止靜脈血栓栓塞癥解決其它特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：復查血常規(guī)（必要時）換藥，拔引流管鎮(zhèn)痛等對癥解決（酌情）重要護理工作觀察患者病情變化并及時報告醫(yī)生術(shù)后心理與生活護理指導患者術(shù)后功效鍛煉觀察患者病情并做好引流量等有關(guān)統(tǒng)計術(shù)后心理與生活護理指導患者術(shù)后功效鍛煉觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護理指導患者術(shù)后功效鍛煉病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4-7天（術(shù)后第3日）住院第5-8天（術(shù)后第4日）住院第6-16天(術(shù)后第5-13日，出院日)主要診療工作上級醫(yī)師查房完畢病程統(tǒng)計傷口換藥（必要時）指導患者功效鍛煉上級醫(yī)師查房完畢病程統(tǒng)計傷口換藥（必要時）指導患者功效鍛煉攝患側(cè)踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片上級醫(yī)師查房，進行手術(shù)及傷口評定，擬定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良狀況，明確與否出院完畢出院志、病案首頁、出院診療證明書等全部病歷。向患者交代出院后的康復鍛煉及注意事項，如復診的時間、地點，發(fā)生緊急狀況時的解決等重要醫(yī)囑長久醫(yī)囑：骨科護理常規(guī)二級護理飲食患肢抬高、制動防止靜脈血栓栓塞癥解決其它特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：傷口換藥（必要時）鎮(zhèn)痛等對癥解決長久醫(yī)囑：骨科護理常規(guī)二級護理飲食患肢抬高、制動其它特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：復查血尿常規(guī)、肝腎功效、電