羅葆明乳腺超聲檢查及報告規(guī)范

乳腺超聲檢查及報告規(guī)范中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院羅葆明乳腺影像學(xué)檢查辦法乳腺影像學(xué)檢查辦法涉及鉬靶X線攝影、超聲、CT和MRI核醫(yī)學(xué)等。鉬靶X線攝影已經(jīng)成為乳腺癌診療、篩查及隨訪過程中最慣用的辦法，其檢測微小鈣化敏感性高，有助于以微小鈣化為重要體現(xiàn)的乳腺癌檢出。但鉬靶X線攝影對致密型乳腺腺體中病灶顯像差，乳腺癌的遺漏率偏高，且年輕女性不適宜選鉬靶X線攝影。乳腺CT檢查不慣用，但CT密度分辨率較高，可測定不同組織的CT值，增強(qiáng)掃描有助于觀察乳腺及病灶的血供狀況，其顯示病灶及周邊狀況、腋窩及乳內(nèi)腫大淋巴結(jié)的能力優(yōu)于鉬靶X線攝影，但對微小鈣化灶的顯示不如鉬靶X線攝影。乳腺M(fèi)RI檢查不受乳腺致密病變的影響，乳房豐滿婦女以及鉬靶X線攝影和超聲檢查仍不能診療的乳腺病變適合選擇MRI檢查。MRI在早期診療乳腺癌方面有著更高的敏感性和特異性，但MRI檢查費(fèi)用昂貴，檢查時間也較長，且需要靜脈注射造影劑，因此，更多應(yīng)用于高危人群如有明顯的乳腺癌家族史以及乳腺癌保乳治療前后的評定。4、PET/CT為全身功效成像，能提供遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移信息，重要用于壞死組織與活性腫瘤的鑒別，理解局部或區(qū)域性的復(fù)發(fā)以及療效監(jiān)測、治療后再分期。乳腺超聲對受檢者無痛苦，無放射性損害，能夠重復(fù)進(jìn)行，合用于任何年紀(jì)和女性任何生理時期，涉及妊娠期和哺乳期。超聲檢查前受檢者普通無需特殊準(zhǔn)備，操作較為簡便，無檢查盲區(qū)，對鉬靶X線攝影檢查受限的部位，例如乳房邊沿、小乳房或胸壁腫塊等，超聲都能夠顯示。對鉬靶X線攝影顯示困難的致密型乳腺，超聲也有助于判斷有無腫塊。另外，超聲檢查能精確判斷腫塊的物理性質(zhì)（囊性、實(shí)性或囊實(shí)混合性），并根據(jù)聲像圖體現(xiàn)，結(jié)合血流特性，進(jìn)一步推斷腫塊的良惡性。超聲檢查尚可發(fā)現(xiàn)有無局部及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。對不能性質(zhì)的病灶，在超聲引導(dǎo)下穿刺活檢可獲得病理診療。然而，超聲檢核對微小鈣化灶及病灶周邊毛刺樣變化的顯示不如鉬靶X線攝影敏感；對于胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，由于胸骨和肋骨的遮擋，超聲也經(jīng)常難以顯示。另外，超聲檢查者對乳腺疾病有關(guān)知識的理解、操作技能以及思維分析能力對診療精確性的影響較大。二、乳腺解剖及正常聲像圖1、乳腺解剖成年婦女的乳腺位于第2至6肋軟骨之間，胸大肌的淺面。外側(cè)起自腋前線，內(nèi)至胸骨緣。兩側(cè)乳房大小相似，乳頭位于乳腺的中心，周邊有乳暈包繞。正常乳腺每側(cè)各有15～20個腺葉。每一腺葉又分成許多小葉，每一葉由15個腺泡構(gòu)成。腺葉之間由脂肪及結(jié)締組織分隔，并與皮下組織中淺筋膜淺層纖維索相連，形成乳腺懸韌帶（Cooper氏韌帶）。每一腺葉有一單獨(dú)腺管，呈放射狀，分別開口于乳頭。女性一生中，乳腺形態(tài)構(gòu)造有很大的變化，不同年紀(jì)段婦女，甚至在同一年紀(jì)段的不同階段其乳腺也有所不同。（1）.青春期：在雌激素的作用下，乳腺導(dǎo)管及間質(zhì)增生，導(dǎo)管擴(kuò)張分支增加最后形成小葉。（2）.性成熟期：乳腺隨月經(jīng)周期的發(fā)生而變化。（3）.妊娠期：體內(nèi)雌激素和孕激素的分泌量明顯增加，乳腺導(dǎo)管進(jìn)一步增加，腺泡開始發(fā)育。妊娠后期，腺泡細(xì)胞開始有分泌活動，管腔內(nèi)出現(xiàn)分泌物。（4）.哺乳期：乳腺受催乳激素的刺激，開始分泌乳汁。（5）.絕經(jīng)后，雌激素影響削弱，腺體隨之退化，乳腺組織基本上恢復(fù)到青春期前的狀態(tài)。2、檢查技術(shù)（1）病人準(zhǔn)備：檢查前普通無需特殊準(zhǔn)備。如果懷疑乳腺增生癥，最佳在月經(jīng)干凈1周后進(jìn)行檢查。檢查前應(yīng)避免乳腺導(dǎo)管造影和穿刺活檢，以免造影劑和出血的干擾而影響診療。（2）體位：普通采用仰臥位，受檢者仰臥于檢查床上，兩臂外展，充足暴露乳房和腋窩。檢查乳房外側(cè)區(qū)域時，特別是乳房肥大或松弛者，可輔以側(cè)臥位。（3）儀器：檢查乳房、腋窩、鎖骨上窩和胸壁時，選用高頻線陣電子探頭，探頭頻率≥7.5MHz。（4）檢查辦法：乳腺超聲檢查現(xiàn)在多采用直接法。檢查時在乳房皮膚表面涂以耦合劑，探頭直接放在皮膚表面進(jìn)行檢查，用力宜輕?？蓮娜轭^向乳房邊沿按順時針方向輪輻狀滑動掃查，掃查斷面應(yīng)互相覆蓋，不要有遺漏部位。發(fā)現(xiàn)病灶時常需要多斷面交叉重復(fù)掃查。乳腺超聲檢查內(nèi)容：乳腺導(dǎo)管系統(tǒng)形態(tài)構(gòu)造，導(dǎo)管與否擴(kuò)張；乳腺腺體內(nèi)與否有局限性病變，單發(fā)還是多發(fā)，特別當(dāng)觸診或乳腺X線攝影發(fā)現(xiàn)有腫塊或有密集微小鈣化時更應(yīng)認(rèn)真檢查與否存在局限性病變；腫塊的灰階超聲體現(xiàn)：如位置、大小、縱橫比、內(nèi)部回聲、與否有微小鈣化灶，邊界與否清晰，形態(tài)與否規(guī)則，后方回聲與否增強(qiáng)或衰減等；腫塊的血流狀況：腫塊內(nèi)部及周邊與否有血流信號，血流與否粗大不均勻，必要時可測量動脈的流速和阻力指數(shù)RI等；乳腺淋巴引流區(qū)與否有腫大淋巴結(jié)，腋窩與否有副乳或其它病變；庫柏韌帶走行、構(gòu)造與否有變化。（5）儀器調(diào)節(jié)：①調(diào)節(jié)增益、TGC（DGC）：以圖像清晰，層次分明為原則。②調(diào)節(jié)檢查深度：圖像能夠充足顯示乳腺和胸壁構(gòu)造。③聚焦點(diǎn)位置：常規(guī)置于腺體對應(yīng)的深度，發(fā)現(xiàn)病灶時應(yīng)及時調(diào)節(jié)到病灶所在的深度。多個病灶時，隨檢查病灶的深度做適宜調(diào)節(jié)。④局部放大：對于較小病變，可選擇局部放大功效觀察病變及周邊的細(xì)節(jié)。⑤彩色多普勒血流顯像：發(fā)現(xiàn)病灶時使用彩色多普勒觀察病變血流。使用低濾波，適宜提高彩色多普勒增益，以不出現(xiàn)雜波信號為原則。⑥脈沖多普勒測量：病灶內(nèi)有明顯的血流信號特別是不能排除乳腺癌時需要測量血流速度和阻力指數(shù)（RI）。盡量減小聲束與血流方向的夾角，取樣門盡量小。⑦測量辦法：腫塊測量涉及最長徑，與之垂直斷面的短徑和前后徑三個徑線。在測量腫塊大小時，如果低回聲腫塊邊沿有增強(qiáng)回聲暈（暈環(huán)征可能代表腫瘤對周邊組織的浸潤），其徑線測量應(yīng)涉及周邊回聲增強(qiáng)的不規(guī)則外緣，不能只限于低回聲區(qū)。（6）病變的定位：①時鐘表盤式定位法；②象限定位法；③解剖層次定位。（7）掃查時注意事項：=1\*GB3①掃查時各掃查斷面互相覆蓋，不要有遺漏區(qū)域。=2\*GB3②掃查速度不能太快。=3\*GB3③探頭輕放于皮膚上，不適宜加壓，以免變化腫塊形態(tài)、位置等，特別在檢查腫塊內(nèi)血流時，加壓會使小血管難以顯示。=4\*GB3④檢查乳腺腺體組織的同時，應(yīng)觀察前后脂肪層、Cooper’s韌帶等有否異常。乳腺構(gòu)造的不均勻性和腺體內(nèi)脂肪可能會干擾對占位病變的識別。=5\*GB3⑤腺體內(nèi)局灶性脂肪可造成類似腫塊的假像，應(yīng)認(rèn)真加以甄別。腺體內(nèi)局灶性脂肪與腺體周邊的脂肪回聲一致，且加壓探頭時局部明顯變形有助于鑒別。=6\*GB3⑥由于惡性腫瘤可能浸潤胸壁，而胸壁占位性病變臨床捫診又容易誤診為乳腺腫瘤，因此在乳腺超聲檢查時，乳腺后方的胸壁構(gòu)造應(yīng)當(dāng)常規(guī)觀察。=7\*GB3⑦注意皮膚和皮下脂肪層的占位病變與乳腺腫塊的鑒別。=8\*GB3⑧除采用多個掃查手法外，應(yīng)強(qiáng)調(diào)問診和觸診，并結(jié)合其它影像資料，減少漏診。3、正常超聲圖像乳腺聲像圖由皮膚、皮下脂肪層、腺體層、乳腺后間隙和胸壁構(gòu)成。不同生理狀態(tài)下乳腺正常聲像圖體現(xiàn)有所不同，重要體現(xiàn)在皮下脂肪的厚度和腺體層回聲的差別。彩色多普勒血流顯像（colorDopplerflowimaging，CDFI）：腺體內(nèi)血流信號普通稀少，可見稀疏點(diǎn)狀或短條狀血流信號。正常腋窩淋巴結(jié)多不顯示，偶可顯示大小5mm左右的正常腋窩淋巴結(jié)。聲像圖體現(xiàn)為橢圓形，淋巴結(jié)皮質(zhì)體現(xiàn)為位于被膜下的弱回聲，淋巴結(jié)髓質(zhì)體現(xiàn)為中心強(qiáng)回聲，皮質(zhì)弱回聲和髓質(zhì)強(qiáng)回聲界面清晰。正常淋巴結(jié)血流信號稀少。胸骨旁淋巴結(jié)、胸肌間淋巴結(jié)普通不易顯示。三、乳腺腫瘤的圖像體現(xiàn)建議采用乳腺超聲ACRBI-RADS評定分類術(shù)語進(jìn)行描述（見下文）。四、乳腺超聲報告乳腺超聲檢查報告應(yīng)涉及患者的基本信息，超聲圖像，文字報告，簽名等。建議對腫瘤占位病變的描述和診療評定分類參考國際公認(rèn)的ACR-BRADS-US原則（見下文）。超聲檢查結(jié)論應(yīng)涉及：=1\*GB3①有無病變；=2\*GB3②病變的物理性質(zhì)（實(shí)性、囊性和混合性）；=3\*GB3③結(jié)合臨床資料和體征，給出超聲診療或病理的提示性意見?！度橄俪旳CRBI-RADS原則及評定》一.乳腺超聲BI-RADS?評價術(shù)語分類表在行乳腺超聲檢查時，運(yùn)用下列每項內(nèi)容，選擇最適宜重要病灶特性的術(shù)語進(jìn)行分類和描述。該分類表合用于資料的收集，并不構(gòu)成正式的書面超聲檢查報告。腫物：腫物為占位性病變并且應(yīng)當(dāng)在兩個不同的切面觀察到。形狀（選擇一項）闡明?□橢圓形橢圓或卵型（能夠涉及2到3個起伏，即“淺分葉狀”或大的分葉）?□圓形球形或圓形?□不規(guī)則形既不是圓形也不是橢圓形方位（選擇一項）闡明?□平行病變長軸與皮膚平行（“寬不不大于高”或水平生長）?□非平行病灶長軸未沿著皮膚線生長（“高不不大于寬”或垂直生長，涉及圓形）邊沿（選擇一項）闡明?□局限明確或清晰的邊沿，腫塊與周邊組織形成鮮明的分辨?□不局限腫物含有1個以上下列特性：含糊、成角、細(xì)分葉或毛刺□含糊腫物與周邊組織之間沒有明確的邊界□成角病灶邊沿部分或全部形成鋒利的角度，普通形成銳角□細(xì)分葉腫物邊沿形成齒輪狀的起伏□毛刺從腫物邊沿伸出的銳利的細(xì)線病灶邊界（選擇一項）闡明?□鋒利界面環(huán)?□高回聲暈在腫物與周邊組織之間沒有清晰的分界限而是通過高回聲的過分帶相連接回聲類型（選擇一項）闡明?□無回聲內(nèi)部無任何回聲?□高回聲回聲比脂肪層高或相稱于纖維腺體組織?□混合回聲腫物內(nèi)包含無回聲和有回聲成分?□低回聲與脂肪相比，整個腫物均呈低回聲（例如復(fù)雜性囊腫或纖維腺瘤的回聲特性）?□等回聲含有與脂肪相稱的回聲特性（復(fù)雜性囊腫或纖維腺瘤能夠是低回聲或等回聲）后方回聲特性（選擇一項）闡明?□無后方回聲特性 無后方聲影或后方回聲增強(qiáng)?□增強(qiáng)后方回聲增強(qiáng)?□聲影后方回聲衰減，側(cè)方聲影不涉及在內(nèi)?□混合特性含有一種以上的后方回聲特性，現(xiàn)有聲影又有增強(qiáng)周邊組織（選擇任何合用項）闡明?□導(dǎo)管變化異常的管徑/分支?□Cooper’s韌帶變化Cooper’s韌帶拉伸或增厚?□水腫周邊組織回聲增加；由低回聲線構(gòu)成的網(wǎng)狀特性?□構(gòu)造扭曲正常解剖構(gòu)造的破壞?□皮膚增厚皮膚局限性或彌漫性增厚（除了乳暈區(qū)和下部乳房，正常皮膚厚度不大于2mm）?□皮膚回縮/不規(guī)則皮膚表面凹陷、界限不清或回縮B．鈣化：超聲很難精確描述鈣化的特性，但能夠發(fā)現(xiàn)腫物內(nèi)的鈣化（選擇任何合用項） 闡明□粗大鈣化 直徑等于不不大于0.5mm□腫物外的微鈣化 直徑不大于0.5mm的高回聲斑點(diǎn)；由于未阻擋聲束，因此沒有聲影□腫物內(nèi)的微鈣化 鑲嵌于腫物內(nèi)的微鈣化。點(diǎn)狀高回聲斑點(diǎn)在低回聲腫物內(nèi)的顯得很明顯C．特殊病例：特殊病例是指含有特殊診療或所見的病例（選擇任何合用項） 闡明□簇狀微小囊腫 簇狀微小無回聲病灶，每個直徑不大于2-3mm,分隔厚度不大于0.5mm,內(nèi)無實(shí)性成分□復(fù)雜性囊腫 復(fù)雜性囊腫最常見特性是內(nèi)部呈均勻低回聲。也可含有液-液或液-碎屑平面，并且隨體位變化移動□皮膚上或皮膚內(nèi)腫物 這些囊腫臨床上很容易發(fā)現(xiàn)，涉及皮脂腺囊腫、表皮涉及囊腫、疤痕疙瘩、痣和神經(jīng)纖維瘤□異物 涉及用標(biāo)記夾、線圈、導(dǎo)絲、導(dǎo)管套、硅膠，金屬或創(chuàng)傷造成的玻璃異物□乳腺內(nèi)淋巴結(jié) 淋巴結(jié)呈類腎形，含有高回聲的門和周邊低回聲的皮質(zhì)。位于乳腺內(nèi)，不涉及腋窩□腋窩淋巴結(jié) 淋巴結(jié)呈類腎形，含有高回聲的門和周邊低回聲的皮質(zhì)。位于腋窩，不涉及乳腺內(nèi)D.血管性（選擇一項）?□未見血流存在或未評價?□病灶內(nèi)可見血管?□緊靠病灶區(qū)可見血管?□病灶周邊組織血管彌漫性增加E.評價分級（選擇一項）闡明?0級-評價不完全需行其它影像學(xué)檢查才干作出最后的評價?1級-陰性 未發(fā)現(xiàn)病灶（常規(guī)隨訪）?2級-良性病變 無惡性特性，例如囊腫（常規(guī)臨床解決和隨訪）?3級-可能良性病變 惡性可能性非常小，例如纖維腺瘤（短期復(fù)查）?4級-可疑惡性病變 低到中度可能為癌癥，應(yīng)當(dāng)考慮穿刺活檢?5級-高度提示惡性病變 幾乎必定為癌性病變，應(yīng)采用適宜方法?6級-已知癌性病變 穿刺活檢已證明惡性，接受治療前檢查和評價二.乳腺超聲BI-RADS評價分級1.評價不完全BI-RADS0級:需行其它影像學(xué)進(jìn)一步檢查在多數(shù)狀況下，超聲檢查能夠滿意地完畢對乳腺的評價。如果超聲是初始性檢查，可能需要其它影像檢查。例如對一種可觸及乳腺腫物的30歲病人，如果超聲檢查有可疑惡性腫瘤的狀況下，應(yīng)建議病人進(jìn)行乳腺鉬靶X線檢查。另外一種狀況是：當(dāng)乳腺鉬靶X線和超聲檢查均無特性性發(fā)現(xiàn)，例如對已行病灶切除和放射治療的乳腺癌病人，需對術(shù)后疤痕和復(fù)發(fā)進(jìn)行鑒別時，能夠建議病人行乳腺M(fèi)RI檢查。有時，為了擬定適宜的臨床解決辦法而需參考病人既往的其它檢查時，也應(yīng)推遲最后的超聲評定意見。2.評價完全(最后分級)BI-RADS1級：陰性超聲檢查未發(fā)現(xiàn)例如腫物、組織構(gòu)造扭曲、皮膚增厚或者鈣化等異常體現(xiàn)。對可疑區(qū)域的乳腺超聲和鉬靶X線檢查進(jìn)行對照檢查，有助于增加判斷該分級的信心。BI-RADS2級：良性病變基本上是非惡性的檢查所見