健康問題與疾病定量測(cè)試法

健康問題與疾病定量測(cè)試法

1980年代后期，使用計(jì)算機(jī)技術(shù)迅速發(fā)展，帶動(dòng)了精神疾病診斷領(lǐng)域的邏輯決策方法的建立，由此創(chuàng)建了計(jì)算機(jī)邏輯診斷系統(tǒng)。WHO的ICD-10有SCAN和CIDI，及其計(jì)算機(jī)邏輯診斷系統(tǒng)。美國精神病學(xué)會(huì)DSM-4也有配套的SCID

在此前不久的CCMD-2R現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試期間，由陳彥方等(1990)編制出版了DSMD，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試證明可與CCMD-2R，ICD-10和DSM-4配套應(yīng)用,現(xiàn)在也可與CCMD-3配套應(yīng)用項(xiàng)目背景

目前的RTHD前身是DSMD，主要供精神科低年住院醫(yī)師和臨床科研工作使用。發(fā)展至今成為可以供臨床醫(yī)學(xué)的多數(shù)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員在完成RTHD后，導(dǎo)入LVS，可得到相應(yīng)疾病的診斷、治療和護(hù)理建議，簡稱RTHD-LVS其診斷可根據(jù)使用者需要，分別作出ICD-10、CCMD-3、DSM-4的健康問題和疾病的相應(yīng)診斷，并可進(jìn)一步得到相應(yīng)治療和護(hù)理信息

這是醫(yī)學(xué)作為描述性學(xué)科有效運(yùn)用數(shù)、理、化等精密學(xué)科的手段，對(duì)臨床醫(yī)學(xué)進(jìn)行數(shù)字化改造的重大進(jìn)展

資料與方法一、RTHD目錄和簡介以RTHD科研版為例。像一份完整精神科住院全病歷，閱讀以下RTHT各節(jié)目錄，就較易了解RTHD的內(nèi)容。第1節(jié)指導(dǎo)語第2節(jié)一般資料第3節(jié)主訴癥狀與病程第4節(jié)家庭史第5節(jié)個(gè)人史、人格特征與人格障礙/改變第6節(jié)疾病有關(guān)因素第7節(jié)煙第8節(jié)酒第9節(jié)精神活性物質(zhì)第10節(jié)軀體健康（包括軀體檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查）第11節(jié)外表與一般狀態(tài)第12節(jié)感知覺障礙第13節(jié)思維障礙第14節(jié)情感障礙第15節(jié)行為障礙第16節(jié)社會(huì)功能第17節(jié)檢查質(zhì)量第18節(jié)診斷（包括傳統(tǒng)的臨床診斷和7軸診斷系統(tǒng)）二、RTHD指導(dǎo)語

（一）組成RTHD編排順序類似精神科的住院全病歷，因此易被醫(yī)生掌握和背誦。RTHD并有LVS，所作診斷可供參考。RTHD具體分為有機(jī)聯(lián)系的二部分，第一部分是一份簡要的住院記錄第二部分為定量測(cè)試部分二、RTHD指導(dǎo)語

（二）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(1)注意事項(xiàng)：RTHD是用一種固定格式記錄病人癥狀、體征和社會(huì)功能。當(dāng)各種資料有矛盾時(shí)，評(píng)定者應(yīng)獨(dú)立判斷，應(yīng)用臨床經(jīng)驗(yàn)作出適當(dāng)評(píng)定。在評(píng)定時(shí)既要詳細(xì)了解現(xiàn)病史，也要了解既往史。(2)定性評(píng)分：在評(píng)定癥狀存在與否的定性概念時(shí)應(yīng)用。具體分4級(jí)：0；1.；2.；3.在評(píng)估軀體體征時(shí)一般均用定性評(píng)分。(3)定量評(píng)分：在評(píng)定癥狀嚴(yán)重性時(shí)應(yīng)根據(jù)強(qiáng)度、頻度、持續(xù)時(shí)間與影響功能情況進(jìn)行評(píng)分。具體分8級(jí)：0.；1.；2.；3.；4.；5.；6.；7.（四）RTHD-LVS的思路

RTHD-LVS的結(jié)論是按診斷標(biāo)準(zhǔn)的邏輯思路建立的，每種疾病診斷需考慮癥狀標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)、病程標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)RTHD-LVS用計(jì)算機(jī)語言，將以上四種標(biāo)準(zhǔn)分別編織成4個(gè)程序模塊，然后匯總，經(jīng)邏輯判斷得出診斷，再根據(jù)診斷建議相應(yīng)治療、護(hù)理如醫(yī)生想查看所得診斷與輸入數(shù)據(jù)是否相符，可查閱診斷查詢窗口。

一、RTHD-LVS的現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試和特點(diǎn)

（一）RTHD-LVS的現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試1990年起，我們開始用RTHD的精神科分量表DSMD作為定量測(cè)試方法，來自全國各地21個(gè)單位的44位臨床研究者參加了用于各種臨床精神病學(xué)科研工作的測(cè)試，累積測(cè)試病例726例自1995年，中華精神病學(xué)會(huì)成立CCMD-3工作組。由衛(wèi)生部科學(xué)研究基金資助，由全國41個(gè)單位的114位主要研究人員完成了24個(gè)病種的CCMD-2R相關(guān)精神障礙的現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試，而所用的測(cè)試方法就是RTHD的精神科分量表DSMD.5年期間，共測(cè)試病例2250例，4331次RTHD-LVS的現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試和特點(diǎn)在這基礎(chǔ)上完成《CCMD-3》和《CCMD-3相關(guān)障礙的治療和護(hù)理》外，也完善了RTHD-LVS和出版了CCMD-3光盤版上述工作在2000年美國精神病學(xué)會(huì)年會(huì)的主席專題學(xué)術(shù)報(bào)告會(huì)上（由WHO的國際疾病分類修改委員會(huì)主席主持），以中華精神病學(xué)會(huì)名義做了專題介紹，并得到高度重視和好評(píng)另外，我們又結(jié)合APA的DSM-4案例集測(cè)試有關(guān)病例60例，RTHD-LVS的測(cè)試均得出了與其一致的診斷RTHD邏輯判別過程簡介

我們?cè)赗THD-LVS編程過程中，采用自上而下的程序設(shè)計(jì)原則?，F(xiàn)以CCMD-3的精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)為例，作概要介紹：

4.被動(dòng)、被控制，或被洞悉體驗(yàn)；5.原發(fā)性妄想（包括妄想知覺，妄想心境）或其它荒謬的妄想；6.思維邏輯倒錯(cuò)、病理性象征性思維，或語詞新作；7.情感倒錯(cuò)，或明顯的情感淡漠；8.緊張綜合征、怪異行為，或愚蠢行為；9.明顯的意志減退或缺乏。二、嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：自知力障礙，并有社會(huì)功能嚴(yán)重受損或無法進(jìn)行有效交談。三、病程標(biāo)準(zhǔn)：1.符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)1個(gè)月，單純型另有規(guī)定。2.若同時(shí)符合精神分裂癥和心境障礙的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)情感癥狀減輕到不能滿足心境障礙癥狀標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，精神分裂癥狀需繼續(xù)滿足精神分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少2周以上，方可診斷為精神分裂癥。四、排除標(biāo)準(zhǔn)：排除器質(zhì)性精神障礙，及精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致精神障礙。尚未緩解的精神分裂癥病人，若又罹患本項(xiàng)中前述兩類疾病，應(yīng)并列診斷。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，診斷的推理過程如下：1.病人的臨床癥狀是否滿足癥狀標(biāo)準(zhǔn)中的兩項(xiàng)？如不能，就排除精神分裂癥

2.病人疾病的嚴(yán)重程度是否滿足嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)中的一項(xiàng)？如不能，也排除精神分裂癥。

3.病人的病程是否滿足病程標(biāo)準(zhǔn)？如不能，也可排除精神分裂癥。

4.能排除CCMD-3的編號(hào)0器質(zhì)性精神障礙、1精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致精神障礙、3心境障礙嗎？如不能，同樣也不診斷精神分裂癥。

5.如果上述4步均未能排除精神分裂癥，那么就應(yīng)該診斷精神分裂癥，然后進(jìn)一步考慮分型診斷問題。因此RTHD邏輯判別系統(tǒng)在診斷精神分裂癥時(shí)的推理過程同臨床診斷思維基本一致。（附圖）

附圖：精神分裂癥診斷子程序流程━━━━━━━━━━━━━━━━━━━入口返回↓↑能排除3心境障礙嗎？━（否）→｜返回↓（是）｜能滿足癥狀標(biāo)準(zhǔn)嗎？━━（否）→｜返回↓（是）｜能滿足嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)嗎？━━（否）→｜返回↓（是）能滿足病程標(biāo)準(zhǔn)嗎？━━（否）→診斷分裂樣精神病↓（是）↓診斷精神分裂癥報(bào)告結(jié)果↓調(diào)用分型子程序↓報(bào)告結(jié)果→返回主程序

RTHD-LVS應(yīng)用舉例

2.通過第二層面—臨床實(shí)踐平臺(tái)可完成量化的詳細(xì)門診病歷（門診大病歷）或住院記錄，得出臨床初步印象或初步診斷，以及相應(yīng)的治療指南和護(hù)理程序。假如病人就診前，已經(jīng)在導(dǎo)醫(yī)臺(tái)回答過有關(guān)問題，醫(yī)生可通過查詢共用數(shù)據(jù)庫中已經(jīng)登錄的資料，再作進(jìn)一步檢查，可提高工作效率。RTHD-LVS應(yīng)用舉例3.通過第三層面—臨床科研平臺(tái)，可完成量化的住院全病例和完成7軸診斷，即軸1.精神障礙；軸2.人格特征與人格障礙／改變；軸3.軀體障礙：軸4.心理、社會(huì)（環(huán)境）因素；軸5.社會(huì)功能；軸6.現(xiàn)狀總評(píng)；軸7.軸診斷關(guān)系等。適應(yīng)醫(yī)學(xué)生物、心理、社會(huì)模式轉(zhuǎn)變通過RTHD-LVS提出診斷、治療和護(hù)理建議，并提供臨床科研應(yīng)用的各項(xiàng)相關(guān)資料和進(jìn)行學(xué)術(shù)交流。RTHD-LVS應(yīng)用舉例

4.如對(duì)提供的診斷、治療、護(hù)理建議持有疑議，可通過人機(jī)對(duì)話獲悉本系統(tǒng)提供的各項(xiàng)建議具體理由。并可使RTHD-LVS得到進(jìn)一步完善。5.通過RTHD的專家測(cè)試示教，使廣大醫(yī)護(hù)人員能較好掌握這一測(cè)試方法。同時(shí)通過國家繼續(xù)教育項(xiàng)目和醫(yī)學(xué)科普教育，使醫(yī)護(hù)人員和人民大眾得到各自所需的知識(shí)。RTHD-LVS應(yīng)用舉例

6.RTHD-LVS可與國內(nèi)外的主要診斷系統(tǒng)（如CCMD-3，ICD-10，DSM-4等）配套使用，又有英文版，如能上網(wǎng)，就第一次解決了網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程會(huì)診缺少統(tǒng)一診斷工具的問題。并可通過網(wǎng)絡(luò)交流診斷、治療、護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和應(yīng)用CCMD和RTHD的中英文影像資料開展網(wǎng)絡(luò)醫(yī)學(xué)教育

討論

WHO的SCAN簡介

診斷量表由于采用統(tǒng)一診斷工具和分類診斷標(biāo)準(zhǔn)，可提高診斷一致性，減少醫(yī)生間診斷的個(gè)體與地域差異性，有利于跨國，跨地域的多中心研究

WHO的SCAN簡介

WHO編制的SCAN，用于精神科臨床研究。主要包括PSE-10，名詞匯編；項(xiàng)目匯總評(píng)定表和臨床病史表PSE-10包括24節(jié)有第0節(jié)SCAN簡介和受檢者一般資料；第1節(jié)急性應(yīng)激反應(yīng)和適應(yīng)障礙評(píng)定表；第2節(jié)軀體形式癥狀評(píng)定表

WHO的SCAN簡介

第3-13節(jié)量表I，包括擔(dān)憂、緊張等；驚恐、焦慮、恐懼；強(qiáng)迫癥狀；抑郁心境；思維損害、注意、精力、興趣障礙；機(jī)體功能（體重、睡眠）；進(jìn)食障礙；心境高漲；酒、藥、煙濫用

第15節(jié)檢查時(shí)的言語問題

第16-20節(jié)量表II，包括除幻覺外的知覺障礙、幻覺、自述的思想障礙和被控制體驗(yàn)；妄想；認(rèn)知損害等

第21-24節(jié)量表III，包括運(yùn)動(dòng)和行為項(xiàng)目；情感障礙；言語異常；社會(huì)功能損害等

WHO的SCAN簡介SCAN設(shè)計(jì)比較全面涵蓋了受檢者精神障礙癥狀應(yīng)用SCAN評(píng)定ICD-10中10類精神障礙時(shí)，除了不能用于器質(zhì)性精神障礙與童年和少年期精神障礙外，可用于評(píng)定大多數(shù)精神障礙。WHO的SCAN簡介

實(shí)際應(yīng)用中感到不足的是SCAN各種分量表的編排不符合臨床工作習(xí)慣，因此難以記憶，交談時(shí)需不斷查閱SCAN的記錄單或文本往往影響檢查交談的氣氛。受檢者常明確提出以后不再希望進(jìn)行這類檢查和交談RTHD與SCAN的比較目前應(yīng)用的健康問題和疾病定量測(cè)試法(RTHD)的精神科分量表是DSMD，RTHD發(fā)展至今可應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)的多數(shù)學(xué)科。醫(yī)生完成RTHD后，導(dǎo)入LVS，可得到相應(yīng)疾病的診斷、治療和護(hù)理建議。其診斷可根據(jù)使用者需要，分別作出ICD-10、CCMD-3、DSM-4的健康問題和疾病的相應(yīng)診斷，可進(jìn)一步得到本系統(tǒng)提供的治療和護(hù)理信息。

RTHD與SCAN的比較近年來,RTHD正發(fā)展為能與ICD-10的眾多軀體疾病的分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)配套，因此是第一種既可用于評(píng)定精神障礙，也可用于評(píng)定ICD-10所列的多數(shù)健康問題和疾病的一種定量測(cè)試法，并有計(jì)算機(jī)邏輯診斷系統(tǒng)。

RTHD與SCAN的比較

通過大眾導(dǎo)醫(yī)的自我評(píng)定，使普通大眾與醫(yī)護(hù)人員的聯(lián)系更密切，有利于提高治療、護(hù)理質(zhì)量。如果對(duì)計(jì)算機(jī)的診斷，以及RTHD系統(tǒng)提供的相應(yīng)治療、護(hù)理建議有疑議，可以通過人機(jī)對(duì)話，由屏幕顯示或打印計(jì)算機(jī)的診斷、治療、護(hù)理的理由，因此既便于臨床工作和科學(xué)研究，也便于教學(xué)和科普工作（表1）表1RTHD與SCAN比較

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RTHDSCAN

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使用者經(jīng)培訓(xùn)的各科醫(yī)師和護(hù)師精神科醫(yī)師

項(xiàng)目數(shù)580余項(xiàng)（必查165項(xiàng)）540余項(xiàng)

項(xiàng)目定義多源性精神現(xiàn)狀檢查(PSE)

項(xiàng)目編排按臨床習(xí)慣，易背誦按心理學(xué)測(cè)試分類

交談方式臨床檢查，不間斷鼓勵(lì)同左，但難記憶

氣氛自然難實(shí)現(xiàn)

查體有無

含蓋病癥多，如既可測(cè)試精神障礙，較少，部分精神障礙

也可評(píng)定軀體疾病

評(píng)分