入院病歷書(shū)寫格式及要求(2)剖析

入院病歷書(shū)寫格式及要求。

第十四條入院病歷〔即入院病歷又稱大病歷或一般病歷〕是由第一年住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、爭(zhēng)論生實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫的病歷，應(yīng)在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成，入院病歷必需經(jīng)本院的上級(jí)醫(yī)師確認(rèn)并簽名。

說(shuō)明：入院病歷不用表格式書(shū)寫。其內(nèi)容包括：

〔一〕一般工程

姓名出生地

性別現(xiàn)住址

年齡工作單位

婚姻入院時(shí)間年月日時(shí)分

民族記錄時(shí)間年月日時(shí)分

職業(yè)病史表達(dá)者與患者的關(guān)系〔二〕病史

1、主訴

〔1〕主訴是指促使患者本次住院就診的主要病癥〔體癥〕、持續(xù)時(shí)間或醫(yī)療保健需求，依據(jù)主訴能產(chǎn)生第一診斷。主訴語(yǔ)言要簡(jiǎn)潔明白，詞語(yǔ)要標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)謹(jǐn)、盡量承受醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，一般以不超過(guò)20個(gè)字為宜。

主訴中的時(shí)間數(shù)字統(tǒng)一使用阿拉伯?dāng)?shù)字?！?〕一般不以診斷或檢驗(yàn)結(jié)果為主訴內(nèi)容,但是，在確實(shí)沒(méi)有病癥和體癥的狀況下，診斷名詞、特別檢查結(jié)果都可寫入主訴。如：“食管癌術(shù)后2月，右上腹痛1周”；“體檢覺(jué)察血液粘稠度高1月，要求住院輸液治療”。主訴多于一項(xiàng)時(shí)，可按主次或發(fā)生時(shí)間的先后分別列出，

如：

勞累后心慌氣短2年，不能平臥3天。

上腹疼5年，嘔血，便血1天。

發(fā)熱伴尿頻、尿急、尿痛2天。

腹脹1年，下肢浮腫8個(gè)月，精神萎靡10天。2、現(xiàn)病史

現(xiàn)病史是從患者發(fā)病到就診前的具體過(guò)程，應(yīng)圍繞主訴，按病癥消失的先后，具體記錄從起病到就診時(shí)疾病的發(fā)生、進(jìn)展及其變化的經(jīng)過(guò)和診療狀況?；颊咦允龌歼^(guò)的疾病或用過(guò)的藥物須用引號(hào)標(biāo)出。其內(nèi)容主要包括：〔1〕發(fā)病狀況，進(jìn)展時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急，前驅(qū)病癥，可能的病因和誘因?！?〕主要病癥〔或體征〕消失的時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度及其演化過(guò)程。如苦痛，應(yīng)當(dāng)問(wèn)清苦痛部位，程度、性質(zhì)、是持續(xù)還是陣發(fā)？有無(wú)間歇期？有無(wú)放射性？與飲食有無(wú)關(guān)系？苦痛伴隨病癥等?！?〕伴隨病癥的特點(diǎn)及變化，如發(fā)熱4天，伴有胸疼、咳嗽?！?〕對(duì)患有與本病有關(guān)的慢性病者或舊病復(fù)發(fā)者，應(yīng)著重了解其初發(fā)時(shí)的狀況和重大變化以及最近復(fù)發(fā)的狀況。〔5〕發(fā)病以來(lái)曾在何處做何種診療〔包括診療日期，檢查結(jié)果，用藥名稱及其劑量、用法，手術(shù)方式，療效等〕?！?〕與本科疾病無(wú)關(guān)的未愈仍需診治的其他科重要傷病，應(yīng)另段表達(dá)?！?〕發(fā)病以來(lái)的總的狀況，包括患者的精神、食欲、食量、睡眠、大小便、體力和體重的變化等。例如肝硬化患者發(fā)病以來(lái)有無(wú)黃疸、發(fā)熱、腹痛、腹瀉、嘔吐、便血、意識(shí)變化等，此項(xiàng)內(nèi)容另起一段書(shū)寫。舉例起病狀況：比方胃癌患者，最早消失是上腹痛，腹痛可急可緩，上腹飽脹不適，餐后更甚，可呈節(jié)律性苦痛〔潰瘍轉(zhuǎn)變〕，也可持續(xù)性苦痛，用抑酸藥不能緩解，患者有早飽感及脆弱無(wú)力。并發(fā)癥轉(zhuǎn)移賁門癌、食管下段癌：有吞咽困難并發(fā)幽門梗阻時(shí)：有惡心、嘔吐潰瘍型胃癌出血時(shí)：嘔血、黑便、貧血轉(zhuǎn)移到肝：右上腹痛、黃疸、發(fā)熱轉(zhuǎn)移到肺：咳嗽、呃逆、咯血累及胸膜：胸腔積液、呼吸困難侵及胰腺：背部放射性苦痛

有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可以捫及Virchow淋巴結(jié)，質(zhì)硬不活動(dòng)，肛門指檢在膀胱直腸凹陷處可捫用板樣腫塊。有些有伴癌綜合癥：反復(fù)發(fā)作的血栓性靜脈炎，黑棘皮病，特殊是雙腋下。3、既往史

既往史是指患者本次發(fā)病以前的安康及疾病狀況，特殊是與現(xiàn)病有親密關(guān)系的疾病，按時(shí)間先后記錄。其內(nèi)容主要包括：

〔1〕既往一般安康狀況?！?〕有無(wú)患過(guò)肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病及地方病和其他疾病，發(fā)病日期及診療狀況。對(duì)患者以前所患的疾病，診斷確定者可用病名，但應(yīng)加引號(hào)；對(duì)診斷不愿定者，簡(jiǎn)述其病癥。〔3〕有無(wú)預(yù)防接種史，外傷史，手術(shù)史，輸血史，以及藥物、食物和其他接觸物過(guò)敏史等。4、系統(tǒng)回憶

〔1〕呼吸系統(tǒng)：有無(wú)慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣喘、低熱、盜汗史等。

〔2〕循環(huán)系統(tǒng)：有無(wú)心慌、氣短、紫紺、下肢水腫、心前區(qū)苦痛、昏厥、高血壓史等?！?〕消化系統(tǒng)：有無(wú)食欲轉(zhuǎn)變、噯氣、吞咽困難、反酸、燒心、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、嘔血、黑便、黃疸史等。

〔4〕泌尿生殖系統(tǒng)：有無(wú)尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、腰痛、夜尿增多、顏面水腫史等?！?〕造血系統(tǒng)：有無(wú)蒼白、乏力、頭暈、皮膚或粘膜出血點(diǎn)、淤斑、鼻衄、牙齦出血史等。

〔6〕內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：有無(wú)發(fā)育畸形、性功能、其次性征、性格轉(zhuǎn)變、有無(wú)畏寒、怕熱、多汗、食欲特別、消瘦、口干、多飲、多尿史等。〔7〕肌肉骨骼系統(tǒng)：有無(wú)關(guān)節(jié)、肌肉的紅、腫、熱、疼和運(yùn)動(dòng)障礙、外傷、骨折史等。

〔8〕神經(jīng)系統(tǒng)：有無(wú)頭痛、眩暈、失眠、嗜睡、意識(shí)障礙、抽搐、癱瘓、驚厥、性格轉(zhuǎn)變、視力障礙、感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)特別史等。5、個(gè)人史

〔1〕記錄誕生、居留的地點(diǎn)和時(shí)間，應(yīng)留意疫源地和地方病流行區(qū)。

〔2〕起居、生活、飲食規(guī)律、煙酒嗜好及其攝入量。

〔3〕職業(yè)，工種、勞動(dòng)愛(ài)護(hù)狀況及工作環(huán)境等。有無(wú)常常與有毒有害物質(zhì)接觸史。

〔4〕有無(wú)冶游史，是否患過(guò)下疳及淋病等。6、婚姻史

記錄結(jié)婚、未婚、結(jié)婚年齡、配偶安康狀況，是否近親結(jié)婚。假設(shè)配偶死亡，應(yīng)寫明死亡緣由準(zhǔn)時(shí)間。7、月經(jīng)及生育史格式如下：

月經(jīng)天數(shù)

初潮年齡---------------------末次月經(jīng)時(shí)間〔或閉經(jīng)年齡〕

月經(jīng)周期天數(shù)

5－7

即：15---------------2023年10月20日

28—30并記錄月經(jīng)量、顏色，有無(wú)血塊、痛經(jīng)、等狀況。生育狀況按以下挨次寫明：足月分娩數(shù)－早產(chǎn)數(shù)－流產(chǎn)或人流數(shù)－存活數(shù)。即：1－0－0－1。并記錄打算生育措施。8、家族史

父母、兄弟、姐妹及子女的安康狀況，有無(wú)與患者同樣的疾病，有無(wú)腫瘤、糖尿病、高血壓、精神障礙，有無(wú)與遺傳有關(guān)的疾病。死亡者應(yīng)注明死因準(zhǔn)時(shí)間?！踩丑w格檢查

1．生命體征

體溫〔T〕℃

脈率〔P〕次/min

呼吸頻率〔R〕次/min

血壓〔Bp〕/mmHg2．一般狀況

發(fā)育、養(yǎng)分〔良好、中等、不良〕，體位〔自主、被動(dòng)、強(qiáng)迫〕，步態(tài)，面容與表情〔急性或慢性病容、表情苦痛、憂慮、恐驚、安靜〕，神志〔清晰、模糊、昏睡、昏迷〕，語(yǔ)言狀態(tài)，能否協(xié)作醫(yī)師查體。3.皮膚及粘膜

顏色〔潮紅、蒼白、發(fā)紺、黃染、色素鎮(zhèn)靜〕，溫度，濕度，彈性，有無(wú)脫水，多汗，水腫、皮疹、淤點(diǎn)淤斑、皮下結(jié)節(jié)或腫塊、蜘蛛痣、潰瘍及疤痕，毛發(fā)分布狀況等；如有，應(yīng)記述部位，范圍〔大小〕及形態(tài)等。4．淋巴結(jié)

全身或局部淺表淋巴結(jié)狀況，如腫大應(yīng)記錄部位、大小、數(shù)目、壓痛、硬度、移動(dòng)性等。5．頭部及其器官

〔1〕頭顱：大小，形態(tài)，有無(wú)壓痛、包塊，頭發(fā)〔量、色澤、分布、禿發(fā)及斑禿〕。嬰兒需記錄前囟門大小、飽滿或凹陷?！?〕眼：眉毛〔脫落、稀疏〕，睫毛〔倒睫〕，眼瞼〔水腫、運(yùn)動(dòng)、下垂〕，眼球〔凸出、凹陷、運(yùn)動(dòng)、斜視、震顫〕，結(jié)膜〔充血、出血、蒼白、水腫〕，鞏膜〔黃染〕，角膜〔透亮、混濁、有無(wú)潰瘍〕，瞳孔〔大小、外形、對(duì)稱、對(duì)光及調(diào)整反響〕。〔3〕耳：耳廓有無(wú)畸形，外耳道是否通暢，有無(wú)分泌物，乳突有無(wú)壓痛。

〔4〕鼻：有無(wú)畸形、鼻翼扇動(dòng)、分泌物、出血、堵塞、副鼻竇區(qū)壓痛?！?〕口：口唇〔畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍、口角偏斜〕氣味，牙〔齲齒、缺齒〕，牙齦〔紅腫、出血、溢膿、鉛線〕，粘膜〔發(fā)疹、潰瘍、出血〕，舌〔形態(tài)、舌質(zhì)、舌苔、潰瘍、運(yùn)動(dòng)、震顫、偏斜〕，扁桃體〔大小，充血、分泌物、假膜〕，咽〔色澤、分泌物、反射〕，軟腭及懸雍垂〔位置、運(yùn)動(dòng)〕喉〔發(fā)音狀況〕。6．頸部

頸兩側(cè)是否對(duì)稱，有無(wú)強(qiáng)直、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征、頸動(dòng)脈特別搏動(dòng)、結(jié)節(jié)，氣管位置，甲狀腺〔大小、硬度、壓痛、結(jié)節(jié)、震顫、雜音、隨吞咽上下活動(dòng)度〕。7．胸部

〔1〕胸廓〔對(duì)稱、畸形〕，呼吸〔頻率、節(jié)律、深度〕，有無(wú)特別搏動(dòng)。乳房發(fā)育狀況有無(wú)腫塊?！?〕肺臟：

望診：呼吸運(yùn)動(dòng)〔兩側(cè)比照〕肋間隙增寬或變窄。

觸診：語(yǔ)顫，有無(wú)胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。

叩診：叩診音〔清音、濁音、實(shí)音、過(guò)清音或鼓音〕，肺下界、肺下緣移動(dòng)度。

聽(tīng)診：呼吸音〔性質(zhì)、強(qiáng)弱、特別呼吸音〕，有無(wú)干、濕性啰音及胸膜摩擦音，語(yǔ)音傳導(dǎo)?！?〕心臟：

望診：有無(wú)心前區(qū)隆起，心尖搏動(dòng)〔位置、范圍、強(qiáng)度〕。

觸診：心尖搏動(dòng)〔性質(zhì)、位置、范圍、強(qiáng)度〕，有無(wú)震顫〔部位、期間〕和心包摩擦感。

叩診：心臟左、右相對(duì)濁音界，用各肋間距正中線的距離表示，并注明鎖骨中線至前正中線的距離〔cm〕。右側(cè)〔cm〕肋間左側(cè)〔cm〕

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

Ⅴ聽(tīng)診：心率，心律是否整齊，心音強(qiáng)度，P2與A2的比較，有無(wú)雜音〔部位、性質(zhì)、時(shí)期、強(qiáng)度、傳導(dǎo)方向〕和心包摩擦音。8．血管檢查：有無(wú)四周血管征〔毛細(xì)血管搏動(dòng)、槍擊音、水沖脈〕。9．腹部

〔1〕望診：腹平、膨隆、凹陷，呼吸運(yùn)動(dòng)，靜脈曲張，胃腸蠕動(dòng)波。〔2〕觸診：

腹壁：腹壁緊急度，有無(wú)壓痛、反跳痛。有腹水或腹部包塊時(shí)應(yīng)測(cè)量腹圍。

肝臟：大小〔測(cè)量右葉以右鎖骨中線從肋前緣至肝下緣的距離或左葉以正中線上劍突至肝左葉下緣之距離，以厘米表示〕，質(zhì)地〔松軟、中等、堅(jiān)硬〕，邊緣鈍或銳、有無(wú)壓痛和結(jié)節(jié)。膽囊：大小，形態(tài)，有無(wú)壓痛。

脾臟：大小，〔以左肋緣下多少厘米表示〕硬度，外表，邊緣狀態(tài)，有無(wú)壓痛。巨脾以三線法表示。腎臟：大小，外形，硬度，移動(dòng)度，腎區(qū)及輸尿管壓痛點(diǎn)有無(wú)壓痛。

〔3〕叩診：肝濁音界，有無(wú)肝區(qū)叩擊痛、移動(dòng)性濁音、高度鼓音及腎區(qū)叩擊痛。

〔4〕聽(tīng)診：腸鳴音〔正常、增加、減弱或消逝〕，有無(wú)振水音、血管雜音。10．肛門及外生殖器

有無(wú)痔、肛裂、脫肛、肛瘺。肛門指檢。外生殖器〔依據(jù)病情需要作相應(yīng)檢查〕。11．脊柱及四肢

〔1〕脊柱：有無(wú)畸形、壓痛、叩擊痛，活動(dòng)有無(wú)障礙。〔2〕四肢：有無(wú)畸形、杵狀指〔趾〕、關(guān)節(jié)〔紅腫、苦痛、壓痛、積液、脫臼、活動(dòng)度受限、強(qiáng)直〕。靜脈曲張、水腫、肌肉萎縮、肢體癱瘓或肌張力增加，12．神經(jīng)系統(tǒng)

兩側(cè)肱二、三頭肌反射，膝腱反射，跟腱反射。病理反射，腦膜刺激征，必要時(shí)做運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)及神經(jīng)系統(tǒng)其他檢查。13．?？茽顩r

具體、全面記錄?？萍膊〉年?yáng)性、陰性體征，標(biāo)志性體征不得遺漏，必要時(shí)以劃圖說(shuō)明?！菜摹硯椭鷻z查

記錄與診斷有關(guān)的幫助檢查結(jié)果。如系入院前所做的檢查，應(yīng)注明檢查時(shí)間、地點(diǎn)。〔五〕摘要

簡(jiǎn)明、扼要地綜述病史要點(diǎn)、陽(yáng)性檢驗(yàn)結(jié)果、