穩(wěn)定性心絞痛的治療策略

穩(wěn)定冠心病地治療策略定義穩(wěn)定冠心病CF穩(wěn)定心絞痛穩(wěn)定冠心病包括:①慢穩(wěn)定勞力型心絞痛②缺血心肌病與③急冠狀動(dòng)脈綜合征之后穩(wěn)定地病程階段定義不穩(wěn)定斑塊破裂斑塊內(nèi)膜增厚動(dòng)脈粥樣硬化形成正常動(dòng)脈內(nèi)皮功能不全LibbyP.Circulation.二零零一;一零四:三六五-三七二;RossR.NEnglJMed.一九九九;三四零:一一五-一二六.穩(wěn)定心絞痛:指數(shù)周內(nèi)勞力心絞痛地發(fā)作誘因,疼痛質(zhì),發(fā)作頻率,發(fā)作強(qiáng)度,持續(xù)時(shí)間及緩解因素?zé)o明顯變化,其病理基礎(chǔ)為動(dòng)脈粥樣硬化斑塊所致地冠狀動(dòng)脈狹窄,在體力活動(dòng)或精神應(yīng)激時(shí),冠狀動(dòng)脈血流不能滿足心肌代謝地需要,導(dǎo)致心肌急劇而短暫地缺血缺氧,而引起心絞痛發(fā)作。定義.缺血心肌病:由于長(zhǎng)期心肌缺血導(dǎo)致心肌局限或彌漫纖維化,從而產(chǎn)生心臟收縮與/或舒張功能受損,引起心臟擴(kuò)大或僵硬,慢心力衰竭,心律失常等一系列臨床表現(xiàn)地臨床綜合征。ACS之后穩(wěn)定地病程階段:通常無(wú)癥狀,表現(xiàn)為長(zhǎng)期,靜止,無(wú)典型缺血癥狀地狀態(tài)。穩(wěn)定冠心病在冠心病總?cè)赫枷喈?dāng)大地比例心絞痛反復(fù)發(fā)作影響患者地生活質(zhì)量部分患者可能展為急冠脈并伴隨一定地死亡率與心肌缺血有關(guān)地胸部不適（心絞痛）通常從以下四個(gè)方面描述:（一）部位（二）質(zhì)（三）持續(xù)時(shí)間（四）誘因。癥狀臨床評(píng)估-CCS心絞痛嚴(yán)重度分級(jí)Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)一般體力活動(dòng)不引起心絞痛,例如行走與上樓,但緊張快速或持續(xù)用力可引起心絞痛地發(fā)作日常體力活動(dòng)稍受限制,快步行走或上樓,登高,飯后行走或上樓,寒冷或風(fēng)行走,情緒激動(dòng)可發(fā)作心絞痛或僅在睡醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)作。在正常情況下以一般速度地步行二零零m以上或登一層以上地樓梯受限制日常體力活動(dòng)明顯受限,在正常情況下以一般速度地步行一零零-二零零m或登一層樓梯時(shí)可發(fā)作心絞痛輕微活動(dòng)或休息時(shí)即可以出現(xiàn)心絞痛癥狀Ⅳ級(jí)驗(yàn)前概率（pre-testprobability,PTP）了解病史后,可通過(guò)胸痛質(zhì),別,年齡三個(gè)因素,綜合推斷SCAD地PTP,即罹患SCAD地臨床可能驗(yàn)前概率用于合理規(guī)劃SCAD地診斷路徑LVEF）<五零%+胸痛典型者:建議直接行冠狀動(dòng)脈造影（coronaryangiography,CAG）,必要時(shí)行血運(yùn)重建。LVEF≥五零%者,可根據(jù)PTP決定后續(xù)診斷路徑:（一）PTP<一五%（低概率）:基本可除外心絞痛。（二）一五%≤PTP≤六五%（低概率）:建議行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖作為初步檢查。若診療條件允許行無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查,則優(yōu)先選擇后者。（三）六六%≤PTP≤八五%（高概率）:建議行無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查以確診SCAD。（四）PTP>八五%（高概率）:可確診SCAD,對(duì)癥狀明顯者或冠狀動(dòng)脈病變解剖呈高風(fēng)險(xiǎn)者應(yīng)啟動(dòng)藥物治療或有創(chuàng)檢查與治療。通常無(wú)特異體征。意義:體格檢查對(duì)于鑒別由貧血,高血壓,瓣膜病,梗阻肥厚型心肌病引起地胸痛有重要意義。體征●實(shí)驗(yàn)室檢查一.心電圖所有患者就診時(shí)均建議行靜息心電圖（Ⅰ,C）;對(duì)疑似伴有心律失常地SCAD患者建議行動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)（Ⅰ,C）。二.胸部X線檢查胸痛患者應(yīng)常規(guī)行胸部X線檢查。三.超聲檢查所有患者均建議行靜息經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查（Ⅰ,B）;對(duì)未確診動(dòng)脈粥樣硬化疾病,且疑似SCAD地患者,應(yīng)考慮行頸動(dòng)脈超聲檢查,以明確是否存在IMT增厚與/或斑塊形成（Ⅱa,C）。特殊檢查負(fù)荷試驗(yàn)（一）負(fù)荷心電圖負(fù)荷試驗(yàn)（二）負(fù)荷影像檢查一.負(fù)荷超聲心動(dòng)圖;二.核素心肌負(fù)荷顯像（SPECT/PET）冠狀動(dòng)脈CT血管成像CTA有較高地陰預(yù)測(cè)價(jià)值,敏感度為九五%~九九%。冠狀動(dòng)脈造影CAG適應(yīng)癥:一.對(duì)無(wú)法行負(fù)荷影像學(xué)檢查;二.LVEF<五零%且有典型心絞痛癥狀地患者;三.從事特殊行業(yè)（如飛行員）地患者;四.經(jīng)無(wú)創(chuàng)檢查危險(xiǎn)分層后若需確定是否需行血運(yùn)重建治療,則應(yīng)行CAG檢查;五.對(duì)高PTP伴有典型胸痛,或臨床證據(jù)提示不良風(fēng)險(xiǎn)高地患者。危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層動(dòng)態(tài)評(píng)估治療藥物治療（一）緩解癥狀,改善缺血地藥物一.β受體阻滯劑;二.硝酸酯類;三.CCB;四.曲美它嗪;五.尼可地爾;六.伊伐布雷定藥物治療（二）改善預(yù)后地藥物一.抗血小板藥物;二.調(diào)脂藥物;三.β受體阻滯劑;四.ACEI或ARB;血運(yùn)重建（二）改善預(yù)后地藥物一.抗血小板藥物;二.調(diào)脂藥物;三.β受體阻滯劑;四.ACEI或ARB;穩(wěn)定型心絞痛患者是否行積極血管重建治療成為臨床醫(yī)生所同面對(duì)地問(wèn)題COURAGE研究COURAGE研究入選二二八七例穩(wěn)定型心絞痛患者,隨機(jī)分為優(yōu)化藥物治療聯(lián)合PCI及單純藥物治療兩組隨訪二.五-七.零年后發(fā)現(xiàn),兩組MACE累計(jì)發(fā)生率及生存率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異NEnglJMed.二零零七Apr一二;三五六(一五):一五零三-一六.Epub二零零七M(jìn)ar二六.COURAGE研究結(jié)果顯示:對(duì)于穩(wěn)定型心絞痛患者,在給予優(yōu)化內(nèi)科藥物治療情況下,聯(lián)合早期血管重建（PCI）并不能帶來(lái)減少死亡,心肌梗死與其它嚴(yán)重心血管不良等顯著益處此外,包括COURAGE研究在內(nèi)地多項(xiàng)證據(jù)顯示:即使血管重建較單純藥物治療并未顯著降低患者死亡率,但其生活質(zhì)量依然得到顯著提高不同地結(jié)論-對(duì)于穩(wěn)定型心絞痛患者是否行積極地心血管重建治療,或者說(shuō)哪些穩(wěn)定型心絞痛患者需要給予血管重建治療？需行穩(wěn)定型心絞痛地危險(xiǎn)分層穩(wěn)定型心絞痛危險(xiǎn)分層臨床評(píng)估一無(wú)創(chuàng)負(fù)荷實(shí)驗(yàn),心室功能二冠脈造影三Duke活動(dòng)板評(píng)分Duke評(píng)分=運(yùn)動(dòng)時(shí)間（分)－五×ST段下降（mV）－(四×心絞痛指數(shù)）心絞痛指數(shù):零:運(yùn)動(dòng)無(wú)心絞痛一:運(yùn)動(dòng)有心絞痛,二:因心絞痛需終止運(yùn)動(dòng)Duke評(píng)分: ≧+五分低危,一年病死率零.二五%—一零~+四分危,一年病死率一.二五%≦－一零分高危,一年病死率五.二五%左室功能是長(zhǎng)期生存率地預(yù)測(cè)因子LVEF<三五%地患者死亡率>三%/年穩(wěn)定心絞痛心功能正?；颊呶迥甏婊盥?gt;九三%心功能減退者則是五八%左室功能地危險(xiǎn)分層冠脈造影是重要預(yù)后地預(yù)測(cè)指標(biāo)最簡(jiǎn)單廣泛應(yīng)用地分類方法為單支,雙支,三支病變或左主干病變CASS(文社會(huì)科學(xué)核心期刊要覽)注冊(cè)登記資料顯示:冠狀動(dòng)脈正?；颊叩匾欢甏婊盥示乓?單支病變七四%雙支病變五九%三支病變五零%左主干病變預(yù)后不良冠狀動(dòng)脈造影綜上,所有穩(wěn)定型心絞痛患者均應(yīng)接受藥物治療,并行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估;高危風(fēng)險(xiǎn)者,需早期行冠脈造影檢查,必要時(shí)血運(yùn)重建;低危風(fēng)險(xiǎn)者,則應(yīng)對(duì)臨床癥狀行評(píng)估;如癥狀控制滿意,則繼續(xù)接受藥物治療,如癥狀控制不滿意,心絞痛頻繁發(fā)作,則要考慮在藥物治療基礎(chǔ)上聯(lián)合血運(yùn)重建,有效控制心絞痛癥狀,提高生活質(zhì)量。血運(yùn)重建穩(wěn)定冠心病地血運(yùn)重建治療具有下列特征地患者行血運(yùn)重建可以改變預(yù)后:左主干病變直徑狹窄>五零%（ⅠA）;前降支近段狹窄≥七零%（ⅠA）;伴左心室功能減低地二支或三支病變（ⅠB）;大面積心肌缺血（心肌核素等檢測(cè)方法證實(shí)缺血面積大于左心室面積地一零%,ⅠB）。非前降支近段地單支病變,且缺血面積小于左心室面積一零%者,則對(duì)預(yù)后改善無(wú)助（ⅢA）。具有下列特征地患者行血運(yùn)重建可以改善癥狀:任何血管狹窄≥七零%伴心絞痛,且優(yōu)化藥物治療無(wú)效者（ⅠA）;有呼吸困難或慢心力衰竭（CHF）,且缺血面積大于左心室地一零%,或存活心肌地供血由狹窄≥七零%地犯罪血管提供者（ⅡaB）;優(yōu)化藥物治療下無(wú)明顯限制缺血癥狀者則對(duì)改善癥狀無(wú)助（ⅢC）。二零一二年P(guān)CI指南穩(wěn)定型心絞痛患者血管重建適應(yīng)癥內(nèi)外指南表明,穩(wěn)定型心絞痛患者應(yīng)根據(jù)患者冠狀動(dòng)脈病變與臨床特點(diǎn)綜合評(píng)估血運(yùn)重建對(duì)癥狀改善與預(yù)后地影響,評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)與獲益,合理選擇適應(yīng)癥二零一零年ESC穩(wěn)定型心絞痛患者血管重建適應(yīng)癥建議級(jí)別改善預(yù)后緩解癥狀Ⅰ左主干病變狹窄＞五零%,且存在心肌缺血證據(jù)或FFR＜零.八零,需要血管重建,（證據(jù)水A）LAD近段病變狹窄＞五零%,且存在心肌缺血證據(jù)或FFR＜零.八零,需行血管重建,（證據(jù)水A）二-三支血管病變伴左心室功能減退,且存在心肌缺血證據(jù)或FFR＜零.八零,需行血管重建,（證據(jù)水B）證實(shí)存在大面積心肌缺血（＞一零%左心室面積）,需行血管重建,（證據(jù)水B）單支供血血管,狹窄＞五零%,且存在心肌缺血證據(jù)或FFR＜零.八零,需行血管重建。（證據(jù)水C）伴有心絞痛癥狀地任何＞五零%狹窄病變,且最優(yōu)化藥物治療無(wú)效地患者,建議血管重建,（證據(jù)水A）Ⅱ有呼吸困難/慢心功能不全等癥狀且大面積心肌缺血（＞一零%左心室）由狹窄＞五零%地血管供血,建議行血管重建,（證據(jù)水B）Ⅲ非前降支近段地單支病變,且心肌缺血≤一零%,不建議血管重建,（證據(jù)水A）對(duì)于最優(yōu)化藥物治療后無(wú)明顯限制癥狀地患者,不建議行血運(yùn)重建,（證據(jù)水C）。如何選擇血運(yùn)重建方式PCI or CABGSYNTAX評(píng)分總分在零~八三分之間:低分區(qū)(零~二二分),分區(qū)(二三~三二分)與高分區(qū)（≥三三分）低分區(qū):PCI與CABG地效果相當(dāng)分區(qū):單純左主干病變患者,CABG與PCI效果仍然相當(dāng),但在三支病變與合并糖尿病患者,CABG優(yōu)于PCI高分區(qū):CABG地MACE發(fā)生率明顯低于PCISYNTAX研究二零一零年ESC/EACTS穩(wěn)定型心絞痛患者血管重建選擇地建議冠狀動(dòng)脈病變部位適合CABG適合PCI一或二支血管病變-非近段LAD病變ⅡbCⅠC一或二支血管病變-含近段LAD病變ⅠAⅡaB三支血管簡(jiǎn)單病變,PCI能完全血管重建,SYNTAX記分≤二二ⅠAⅡaB三支血管簡(jiǎn)單病變,PCI不能完全重建,SYNTAX記分﹥二二ⅠAⅢA左主干（孤立或單支病變,開(kāi)口病變）ⅠAⅡaB左主干（孤立或單支病變,遠(yuǎn)端分叉病變）ⅠAⅡbB左主干+二或三支病變,SYNTAX記分≤三二ⅠAⅡbB左主干+二或三支病變,SYNTAX記分＞三二ⅠAⅢB不同冠脈病變血管重建策略選擇二零一二年P(guān)CI指南穩(wěn)定型心絞痛患者血管重建選擇地建議對(duì)穩(wěn)定冠心病PCI與CABG適應(yīng)癥地推薦對(duì)于穩(wěn)定型心絞痛患者,治療目地包括:一.延緩動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展二.減輕心絞痛癥狀發(fā)作三.防止急冠脈發(fā)生并降低總死亡率危險(xiǎn)因素管理一,血脂管理二,血壓管理三,糖尿病患者血糖管理四,體育鍛煉五,體重管